behandling / förvaltning
den vanligaste behandlingen av ventrala bråck inkluderar kirurgi. Asymptomatiska bråck repareras på en elektiv basis, men de som presenterar med kvävning kräver omedelbar operation. Inspärrning utan strypning är inte en kirurgisk nödsituation; riskerna och fördelarna med kirurgi bör dock diskuteras med patienten, och en patient med rimlig operativ risk bör få sin bråck reparerad inom en förnuftig tidsram., Icke-kirurgisk hantering av bukväggsbråck med användning av bindemedel, fackverk eller korsetter anses inte vara effektiv. Detta kan dock vara det enda alternativet hos en patient som inte är en rimlig kandidat för operation.
genom åren har många typer av kirurgiska tekniker utvecklats för att reparera bråck. Det finns många hyresgäster av bråckreparation., Det viktigaste är en spänningsfri stängning, men andra innefattar användning av ett nät med 3 till 5 cm överlappning, noggrann hantering av nätet, förebyggande av kirurgiska platsinfektioner och användning av en sublayteknik med stängning av fascia om möjligt. Det mest grundläggande tillvägagångssättet är en primär öppen reparation utan nät, som vanligtvis bör reserveras för defekter i fascia på mindre än 2 cm. En öppen reparation med nät har flera alternativ, inklusive vilken typ av nät och var att placera nätet.,
laparoskopisk ventral bråckreparation jämfört med öppna tekniker har konsekvent visat minskade totala komplikationsfrekvenser, minskad sjukhusvistelse och en snabbare återgång till arbetet. Även om det inte har varit konsekvent statistiskt signifikant, en stor del av tillgänglig litteratur visar återfall är något lägre i laparoskopisk reparation. Nackdelarna med laparoskopi innefattar en högre potential för visceral skada och det är tekniskt svårare., Det har varit utveckling av armbandsur laparoskopisk instrument som ger ytterligare rörelsefrihet under drift men ytterligare forskning behövs för att upptäcka betydande fördelar.
Robotic ventrala bråck reparationer har också blivit populär sekundär till ökad rörelsefrihet under operationen. Att stänga den fasciella defekten robotiskt är mycket lättare ur teknisk synvinkel än att försöka med klassiska laparoskopiska instrument. Fördelarna med laparoskopi behålls sekundära till de mindre snitt som kan bibehållas., Robotkirurgi är vanligtvis dyrare och har längre operativa tider än laparoskopi, och vid denna tidpunkt har inga landmärkeförsök visat överlägsenhet av robotkirurgi jämfört med laparoskopi.
Komponentavskiljningar kan utföras på flera olika sätt och är vanligtvis reserverade för stora defekter där en spänningsfri stängning inte kan uppnås. Alla tekniker kräver adhesiolysis med minskning av brok och typisk nätplacering., Den öppna tekniken med ett onlay-nät består av att utveckla stora hudflikar, ca 5 cm bortom mittlinjen och utsätta rektusens laterala delar. Den yttre sneda är sedan incised 2 cm lateral till linea semilunaris och förlängs superiorly och inferiort samtidigt som den separeras från den inre sneda. Detta möjliggör medialisering av rektusmuskeln och stängning av defekten. Mesh används sedan för att förstärka Stängningen på ett Alay sätt. Det beräknas möjliggöra spänningsfri stängning av defekter upp till 10 cm i diameter., Under den endoskopiska komponentseparationen reduceras bråcken efter adhesiolysis och snitt görs i sidled till rektusen. Den yttre sneda fascia skärs och muskeln delas hela vägen till den bakre fascia. En ballong sätts sedan in längs den bakre fascien och uppblåses under den yttre sneda muskeln ner i nivån på den främre överlägsen iliac ryggrad som skapar ett stort utrymme. Med hjälp av ytterligare portar kan den yttre sneda sedan skäras för att tillåta medialisering av rektusen och reparation av bråcken.,
Transversus abdominis muscle release (tjära), även känd som en bakre komponentseparation, är ett annat alternativ för stora bråck och består av att utveckla det Retro-muskulära utrymmet från den mediala rectus in i utrymmet mellan transversus abdominis och inre sneda., Efter att den bakre rectus manteln frigörs, är den snedställd i sidled, och transversus abdominis frigörs medialt till linea semilunaris för att exponera ett brett plan som sträcker sig från den centrala senan av membranet superiorly, till utrymmet av Retzius inferiort, och i sidled till Retro-peritoneum på båda sidor. Detta bevarar de neurovaskulära buntarna som innerverar den mediala bukväggen. Nätet är placerat på ett sublay-sätt ovanför det bakre fasciala skiktet men under rektus och inre sneda muskler., Den bakre rectus fascia är sedan avancerad medialt och stängt medan linea alba återställs främre till nätet. Dessa fall kan vara mycket långa fall och tekniskt mycket utmanande.
en annan typ av bråck som kan påverka bukväggen är en parastomal bråck. Det uppskattas att upp till 30% av patienterna med ostomier kan utveckla parastomala bråck. Vissa typer av ostomier har högre risk än andra. Loop colostomies har störst risk följt av end colostomies, loop ileostomies och end ileostomies., För närvarande är den enda strategin för att förhindra bråckbildning användningen av ett profylaktiskt nät när stomi skapas. Patienter som planerar en omkastning av stomi har vanligtvis reparationen försenad tills omkastningen av stomi, men ibland kan reparationen vara en nödsituation. Det finns flera typer av reparationer, och 2 som kommer att diskuteras här inkluderar den modifierade Sugarbaker och nyckelhåls tekniker. Båda procedurerna kan utföras laparoskopiskt eller öppet., Efter adhesiolysis består den modifierade Sugarbakertekniken av lateralisering av tarmen genom att spåra tarmen från bråcksäcken mellan bukväggen och protesen i bukhålan. I huvudsak sätta en lapp över defekten och har tarmen in i bukhålan i sidled till nätet. Nyckelhålstekniken utförs genom att göra en slits i nätet och montera nätet runt tarmen innan du fixar nätet och därigenom lappar defekten., I vissa studier hade Sugarbakertekniken en lägre förekomst av återfall men större studier behövs för att uppnå statistisk signifikans.
Mesh kan delas in i syntetiska eller biologiska. Beslutet av vilket nät som ska användas är huvudsakligen upp till kirurgen, men det finns fall där man ska användas över den andra. De flesta syntetiska protetiska transplantat kan kategoriseras som härrör från polypropen, polyester eller polytetrafluoretylen (PTFE)., I slutet av 1990-talet kom lättviktsnät på marknaden och har nu blivit allmänt accepterat som ett överlägset nät, men det kan fortfarande bli infekterat och har återkommande. Storleken på porerna i nätet har också kommit under granskning och de har upptäckt att det finns en stor fördel för makroporöst nät, definierat som porer större än 3 mm. dessa orsakar färre incidenser av infektion, och om de blir smittade, det finns en mycket högre chans att behandling med antibiotika kan förhindra explantation. Mesh består av ePTFE har en bra profil för vidhäftningsrisk men en hög risk för infektion., Däremot har polypropennät en lägre infektionsrisk men liten flexibilitet och en hög vidhäftningsrisk. Det finns också 2-sidigt nät utformat för intra-peritoneal placering där ena sidan är belagd med en anti-limbarriär. Detta är inte 100% framgångsrikt, men studier har visat minskade vidhäftningsformationer och lättare vidhäftning av de som bildar. Det finns också suturlöst nät som fastnar på vävnaderna som är utformade för att minska postoperativ smärta och förhindra mesh migration., Absorberbara mesh-liknande vicryl kan användas i infekterade fält, men det kommer att absorbera över tiden lämnar endast infödda vävnad.
antalet och typen av biologiska transplantat har ökat kraftigt under det senaste decenniet. Den stora nackdelen med biologiska maskor är att de är vanligtvis mycket dyra. De är vanligtvis reserverade för infekterade eller förorenade fält och reparationens styrka anses vara sämre än syntetisk maskplacering. De består vanligtvis av en acellulär kollagenmatris härrörande från human dermis eller porcin tunntarmen submucosa., Dessa biologiska maskor genererar fortfarande en främmande kroppsreaktion också så att de kan orsaka vidhäftningar men är osannolikt att bli smittade.