Behandlung / Management
Die häufigste Behandlung von ventralen Hernien umfasst eine Operation. Asymptomatische Hernien werden auf elektiver Basis repariert, aber diejenigen, die mit Strangulation konfrontiert sind, erfordern eine sofortige Operation. Inhaftierung ohne Strangulation ist kein chirurgischer Notfall; Die Risiken und Vorteile einer Operation sollten jedoch mit dem Patienten besprochen werden, und ein Patient mit einem angemessenen operativen Risiko sollte seine Hernie innerhalb eines vernünftigen Zeitrahmens reparieren lassen., Nicht-chirurgische Behandlung von Bauchwandhernien mit der Verwendung von Bindemitteln, Traversen oder Korsetts wird nicht als wirksam angesehen. Dies kann jedoch die einzige Option bei einem Patienten sein, der kein vernünftiger Kandidat für eine Operation ist.
Im Laufe der Jahre wurden viele Arten von chirurgischen Techniken entwickelt, um Hernien zu reparieren. Es gibt viele Mieter der Hernienreparatur., Das wichtigste ist ein spannungsfreier Verschluss, aber andere umfassen die Verwendung eines Netzes mit 3 bis 5 cm Überlappung, sorgfältige Handhabung des Netzes, Verhinderung von Infektionen der Operationsstelle und Verwendung einer Sublay-Technik mit dem Verschluss der Faszie, wenn möglich. Der grundlegendste Ansatz ist eine primäre offene Reparatur ohne Netz, die normalerweise Defekten in der Faszie von weniger als 2 cm vorbehalten sein sollte. Eine offene Reparatur mit Mesh hat mehrere Optionen, einschließlich welcher Art von Mesh und wo das Mesh zu platzieren.,
Die laparoskopische ventrale Hernienreparatur im Vergleich zu offenen Techniken hat durchweg eine verringerte Gesamtkomplikationsrate, eine verringerte Krankenhausaufenthaltsdauer und eine schnellere Rückkehr zur Arbeit gezeigt. Obwohl es nicht durchweg statistisch signifikant war, zeigt ein großer Teil der verfügbaren Literatur, dass die Rezidivraten bei der laparoskopischen Reparatur etwas niedriger sind. Zu den Nachteilen der Laparoskopie gehört ein höheres Potenzial für viszerale Verletzungen und es ist technisch schwieriger., Es hat entwicklung von handgelenk laparoskopischen instrument, dass geben zusätzliche bewegungsfreiheit während des betriebs aber zusätzliche forschung ist erforderlich, um erkennen erhebliche nutzen.
Reparaturen von ventralen Roboterhernien sind aufgrund der erhöhten Bewegungsfreiheit während der Operation ebenfalls populär geworden. Das robotische Schließen des Fasziendefekts ist aus technischer Sicht weitaus einfacher als mit klassischen laparoskopischen Instrumenten. Die Vorteile der Laparoskopie bleiben sekundär zu den kleineren Einschnitten, die beibehalten werden können., Roboterchirurgie ist in der Regel teurer und hat längere operative Zeiten als Laparoskopie, und zu diesem Zeitpunkt haben keine wegweisenden Studien Überlegenheit der Roboterchirurgie im Vergleich zur Laparoskopie gezeigt.
Bauteiltrennungen können auf verschiedene Arten durchgeführt werden und sind typischerweise großen Defekten vorbehalten, bei denen ein spannungsfreier Verschluss nicht erreicht werden kann. Alle Techniken erfordern eine Adhäsiolyse mit Reduktion der Hernie und typischer Netzplatzierung., Die offene Technik mit einem Onlay-Netz besteht darin, große Hautlappen zu entwickeln, die etwa 5 cm über die Mittellinie hinausgehen und die seitlichen Teile des Rektus freilegen. Die äußere Schräge wird dann 2 cm seitlich zur Linea semilunaris eingeschnitten und nach oben und unten verlängert, während sie von der inneren Schrägen getrennt wird. Dies ermöglicht die Medialisierung des Rektusmuskels und den Verschluss des Defekts. Mesh wird dann verwendet, um den Verschluss auf Onlay-Weise zu verstärken. Es wird geschätzt, dass es ein spannungsfreies Schließen von Defekten mit einem Durchmesser von bis zu 10 cm ermöglicht., Während der endoskopischen Komponententrennung wird die Hernie nach Adhäsiolyse reduziert und Einschnitte werden seitlich zum Rektus gemacht. Die äußere schräge Faszie ist eingeschnitten und der Muskel wird bis zur hinteren Faszie gespalten. Ein Ballon wird dann entlang der hinteren Faszie eingeführt und unterhalb des äußeren schrägen Muskels in Höhe der vorderen oberen Iliakalwirbelsäule aufgeblasen, wodurch ein großer Raum entsteht. Mit zusätzlichen Anschlüssen kann dann die äußere Schräge eingeschnitten werden, um die Medialisierung des Rektus und die Reparatur der Hernie zu ermöglichen.,
Transversus abdominis muscle Release (TAR), auch als posteriore Komponententrennung bekannt, ist eine weitere Option für große Hernien und besteht darin, den retromuskulären Raum vom medialen Rektus in den Raum zwischen Transversus abdominis und internem zu entwickeln schräg., Nachdem die hintere Rectusscheide gelöst ist, wird sie seitlich eingeschnitten, und der Transversus abdominis wird medial zur Linea semilunaris freigesetzt, um eine breite Ebene freizulegen, die sich von der zentralen Sehne des Zwerchfells nach oben, in den Raum von Retzius inferior und seitlich zum Retroperitoneum auf beiden Seiten erstreckt. Dies bewahrt die neurovaskulären Bündel, die die mediale Bauchwand innervieren. Das Netz wird sublayiert über der hinteren Faszienschicht, aber unter dem Rektus und den inneren schrägen Muskeln platziert., Die hintere Rektusfaszie wird dann medial vorgeschoben und geschlossen, während die Linea alba vor dem Netz wiederhergestellt wird. Diese Fälle können sehr lange und technisch sehr herausfordernd sein.
Eine andere Art einer Hernie, die die Bauchdecke beeinflussen kann, ist eine parastomale Hernie. Es wird geschätzt, dass bis zu 30% der Patienten mit Ostomien parastomale Hernien entwickeln können. Einige Arten von Stomata sind einem höheren Risiko ausgesetzt als andere. Loop-Kolostomien sind mit dem höchsten Risiko gefolgt von Endkolostomien, Loop-Ileostomien und End-Ileostomien., Derzeit ist die einzige Strategie zur Verhinderung der Hernienbildung die Verwendung eines prophylaktischen Netzes, wenn die Ostomie erstellt wird. Patienten, die eine Ostomie-Umkehrung planen, haben in der Regel die Reparatur bis zur Umkehrung der Ostomie verzögert, aber manchmal kann die Reparatur ein Notfall sein. Es gibt mehrere Arten von Reparaturen, und die 2, die hier diskutiert werden, umfassen die modifizierten Sugarbaker und Schlüssellochtechniken. Beide Verfahren können laparoskopisch oder offen durchgeführt werden., Nach der Adhäsiolyse besteht die modifizierte Sugarbaker-Technik darin, den Darm zu lateralisieren, indem der Darm vom Bruchsack zwischen Bauchwand und Prothese in die Peritonealhöhle verfolgt wird. Im Wesentlichen ein Pflaster über den Defekt legen und den Darm seitlich in die Bauchhöhle eindringen lassen. Die Schlüssellochtechnik wird durchgeführt, indem ein Schlitz im Netz hergestellt und das Netz um den Darm herum angebracht wird, bevor das Netz fixiert wird, wodurch der Defekt geflickt wird., In einigen Studien hatte die Sugarbaker-Technik eine geringere Häufigkeit von Rezidiven, aber größere Studien sind erforderlich, um statistische Signifikanz zu erreichen.
Mesh kann in synthetische oder biologische unterteilt werden. Die Entscheidung, welches Netz verwendet werden soll, liegt hauptsächlich beim Chirurgen, aber es gibt Fälle, in denen eines über das andere verwendet werden sollte. Die meisten synthetischen prothetischen Transplantate können als aus Polypropylen, Polyester oder Polytetrafluorethylen (PTFE) abgeleitet eingestuft werden., In den späten 1990er Jahren kam leichtes Mesh auf den Markt und wurde jetzt weithin als überlegenes Mesh akzeptiert, aber es kann immer noch infiziert werden und Rezidive haben. Die Größe der Poren in der Masche ist ebenfalls auf den Prüfstand gekommen und sie haben festgestellt, dass makroporöse Maschen, die als Poren größer als 3 mm definiert sind, einen großen Vorteil haben. Diese verursachen weniger Infektionsfälle, und wenn die Maschen infiziert werden, besteht eine viel höhere Wahrscheinlichkeit, dass eine Behandlung mit Antibiotika eine Explantation verhindern kann. Mesh aus ePTFE hat ein gutes Profil für Adhäsionsrisiko, aber ein hohes Infektionsrisiko., Im Gegensatz dazu hat Polypropylengewebe ein geringeres Infektionsrisiko, aber wenig Flexibilität und ein hohes Haftungsrisiko. Es gibt auch ein 2-seitiges Netz für die intraperitoneale Platzierung, bei dem eine Seite mit einer anti-adhäsiven Barriere beschichtet ist. Dies ist nicht 100% erfolgreich, aber Studien haben eine verminderte Adhäsionsbildung und eine leichtere Adhäsiolyse derjenigen gezeigt, die sich bilden. Es gibt auch nahtloses Netz, das an den Geweben haftet, um postoperative Schmerzen zu reduzieren und Netzmigration zu verhindern., Resorbierbares Mesh-ähnliches Vicryl kann in infizierten Feldern verwendet werden, absorbiert jedoch mit der Zeit nur natives Gewebe.
Die Anzahl und Art der biologischen Transplantate hat sich in den letzten zehn Jahren stark erweitert. Der große Nachteil von biologischen Maschen ist, dass sie normalerweise sehr teuer sind. Sie sind normalerweise infizierten oder kontaminierten Feldern vorbehalten und die Festigkeit der Reparatur wird als schlechter als die Platzierung von synthetischen Netzen angesehen. Sie bestehen typischerweise aus einer azellulären Kollagenmatrix, die von der menschlichen Dermis oder der Submukosa des Schweinedarms abgeleitet ist., Diese biologischen Netze erzeugen immer noch eine Fremdkörperreaktion, so dass sie Adhäsionen verursachen können, aber wahrscheinlich nicht infiziert werden.