leczenie / Zarządzanie
najczęstszym leczeniem przepuklin brzusznych jest operacja. Przepukliny bezobjawowe są naprawiane w trybie planowym, ale osoby z uduszeniem wymagają natychmiastowej operacji. Uwięzienie bez uduszenia nie jest chirurgicznym nagłym wypadkiem; jednak ryzyko i korzyści z operacji powinny być omówione z pacjentem, a pacjent z rozsądnym ryzykiem operacyjnym powinien mieć ich przepukliny naprawione w rozsądnych ramach czasowych., Niechirurgiczne zarządzanie przepuklin ściany brzucha z wykorzystaniem spoiwa, kratownice, lub gorsety nie uważa się za skuteczne. Jednak może to być jedyna opcja u pacjenta, który nie jest rozsądnym kandydatem do zabiegu.
na przestrzeni lat opracowano wiele rodzajów technik chirurgicznych w celu naprawy przepuklin. Istnieje wiele lokatorów przepukliny naprawy., Najważniejsze jest wolne od naprężeń zamknięcie, ale inne obejmują zastosowanie siatki z 3 do 5 cm nakładania się, skrupulatne obchodzenie się z siatką, zapobieganie zakażeniom miejsca chirurgicznego, i przy użyciu techniki podlay z zamknięciem powięzi, jeśli to możliwe. Najbardziej podstawowym podejściem jest podstawowa Otwarta naprawa bez siatki, która zazwyczaj powinna być zarezerwowana dla defektów powięzi poniżej 2 cm. Otwarta naprawa z siatką ma kilka opcji, w tym jaki rodzaj siatki i gdzie umieścić siatkę.,
laparoskopowa naprawa przepukliny brzusznej w porównaniu z technikami otwartymi konsekwentnie wykazała zmniejszenie ogólnego wskaźnika powikłań, zmniejszenie długości pobytu w szpitalu i szybszy powrót do pracy. Chociaż nie jest on konsekwentnie istotny statystycznie, duża część dostępnej literatury wskazuje, że częstość nawrotów jest nieco niższa w naprawie laparoskopowej. Wady laparoskopii obejmują większy potencjał obrażeń trzewnych i jest to technicznie trudniejsze., Nastąpił rozwój nadgarstkowego instrumentu laparoskopowego, który daje dodatkową swobodę ruchu podczas pracy, ale potrzebne są dodatkowe badania, aby wykryć znaczące korzyści.
zrobotyzowane naprawy przepuklin brzusznych stały się również popularne w związku ze zwiększoną swobodą ruchu podczas operacji. Zrobotyzowane zamknięcie wady powięziowej jest o wiele łatwiejsze z technicznego punktu widzenia niż próba jej wykonania przy użyciu klasycznych instrumentów laparoskopowych. Korzyści z laparoskopii są zachowane wtórne do mniejszych nacięcia, które mogą być utrzymane., Operacja zrobotyzowana jest zazwyczaj droższa i ma dłuższy czas operacyjny niż laparoskopia, a w tym momencie żadne przełomowe badania nie wykazały wyższości operacji zrobotyzowanej w porównaniu z laparoskopią.
separacje elementów mogą być wykonywane na kilka różnych sposobów i są zazwyczaj zarezerwowane dla dużych defektów, w których nie można uzyskać bezstresowego zamknięcia. Wszystkie techniki wymagają adhesiolizy z redukcją przepukliny i typowego umieszczenia siatki., Technika Otwarta z siatką onlay polega na rozwijaniu dużych płatów skóry, około 5 cm poza linią środkową, odsłaniając boczne części odbytu. Zewnętrzny skośny jest następnie nacinany o 2 cm bocznie do linea semilunaris i rozszerzony nadoczodołowo i podrzędnie, oddzielając go od wewnętrznego skośnego. Umożliwia to medializację mięśnia prostego i zamknięcie wady. Siatka jest następnie używana do wzmocnienia zamknięcia w sposób onlay. Szacuje się, że pozwala na bezstresowe zamykanie wad o średnicy do 10 cm., Podczas endoskopowego rozdzielania części przepuklina jest zmniejszona po adhesiolizie i nacięcia są wykonane bocznie do odbytnicy. Powięź skośna zewnętrzna jest nacięta, a mięsień jest rozszczepiony aż do powięzi tylnej. Balon jest następnie wkładany wzdłuż powięzi tylnej i pompowany pod zewnętrznym mięśniem skośnym w dół poziomu przedniego górnego kręgosłupa biodrowego, tworząc dużą przestrzeń. Za pomocą dodatkowych portów można naciąć zewnętrzny skośny, aby umożliwić medializację odbytnicy i naprawę przepukliny.,
Transversus abdominis muscle release (TAR), znany również jako posterior component separation, jest inną opcją dla dużych przepuklin i polega na rozwijaniu przestrzeni retro-mięśniowej od przyśrodkowego rectus do przestrzeni między transversus abdominis i wewnętrznego skośnego., Po uwolnieniu Tylnej Osłony odbytnicy jest ona nacinana bocznie, a transversus abdominis jest uwalniany przyśrodkowo do linea semilunaris, aby odsłonić szeroką płaszczyznę, która rozciąga się od centralnego ścięgna przepony wyżej, do przestrzeni Retziusa niżej i bocznie do otrzewnej po obu stronach. To zachowuje wiązki nerwowo-naczyniowe unerwiające przyśrodkową ścianę brzucha. Siatka umieszczona jest w sposób podpajęczynowy powyżej tylnej warstwy powięziowej, ale poniżej mięśnia prostego i wewnętrznego skośnego., Tylna powięź odbytowa jest następnie wysunięta przyśrodkowo i zamknięta, podczas gdy linea alba jest przywrócona przed siateczką. Przypadki te mogą być bardzo długie i technicznie bardzo trudne.
innym rodzajem przepukliny, która może mieć wpływ na ścianę brzucha jest przepuklina parastomalna. Szacuje się, że do 30% pacjentów z ostomią może rozwinąć się przepuklina parastomalna. Niektóre rodzaje ostomii są bardziej narażone na ryzyko niż inne. Kolostomia pętlowa jest największym ryzykiem, a następnie kolostomia końcowa, ileostomia pętlowa i ileostomia końcowa., Obecnie jedyną strategią zapobiegania powstawaniu przepuklin jest zastosowanie siatki profilaktycznej, gdy powstaje stomia. Pacjenci, którzy planują odwrócenie stomii, zazwyczaj mają naprawę opóźnioną do odwrócenia stomii, ale czasami naprawa może być awaryjna. Istnieje wiele rodzajów napraw, a 2, które zostaną omówione tutaj obejmują zmodyfikowane techniki Sugarbaker i keyhole. Obie procedury mogą być wykonywane laparoskopowo lub otwarte., Po adhesiolizie zmodyfikowana Technika Sugarbakera polega na lateralizacji jelita poprzez śledzenie jelita z worka przepuklinowego między ścianą brzucha a protezą do jamy otrzewnowej. Zasadniczo umieszczenie plastra nad wadą i o jelito wejść do jamy brzusznej bocznie do siatki. Technika dziurki od klucza jest wykonywana przez wykonanie szczeliny w siatce i dopasowanie siatki wokół jelita przed zamocowaniem siatki, a tym samym załatanie wady., W niektórych badaniach Technika Sugarbaker miała mniejszą częstość występowania nawrotów, ale konieczne są większe badania w celu osiągnięcia istotności statystycznej.
siatkę można podzielić na syntetyczną lub biologiczną. Decyzja o tym, która siatka będzie używana, zależy głównie od chirurga, ale istnieją przypadki, w których jedna powinna być używana nad drugą. Większość syntetycznych przeszczepów protetycznych można sklasyfikować jako pochodzące z polipropylenu, poliestru lub politetrafluoroetylenu (PTFE)., Pod koniec lat 90. na rynku pojawiła się lekka siatka, która obecnie jest powszechnie akceptowana jako siatka o najwyższej jakości, ale nadal może się zarazić i mieć nawroty. Rozmiar porów w siatce również pod kontrolą i odkryli, że istnieje duża korzyść dla makro-porowatej siatki, zdefiniowanej jako pory większe niż 3 mm. powodują one mniej przypadków infekcji, a jeśli się zakażą, istnieje znacznie większa szansa, że leczenie antybiotykami może zapobiec wybuchowi. Siatka złożona z ePTFE ma dobry profil ryzyka adhezji, ale wysokie ryzyko infekcji., W przeciwieństwie do tego, siatka polipropylenowa ma mniejsze ryzyko infekcji, ale niewielką elastyczność i wysokie ryzyko adhezji. Istnieje również dwustronna siatka przeznaczona do umieszczenia wewnątrzotrzewnowego, w której jedna strona jest pokryta barierą antyadhezyjną. Nie jest to w 100% skuteczne, ale badania wykazały zmniejszenie formacji adhesiolizy i łatwiejsze adhesiolizy tych, które tworzą. Istnieje również bezszwowa siatka, która przykleja się do tkanek, aby zmniejszyć ból pooperacyjny i zapobiec migracji siatki., Wchłanialne wikliny podobne do siatki mogą być używane w zakażonych polach, ale z czasem wchłaniają się pozostawiając tylko natywną tkankę.
liczba i rodzaj przeszczepów biologicznych znacznie wzrosła w ciągu ostatniej dekady. Ogromnym minusem siatek biologicznych jest to, że są one zazwyczaj bardzo drogie. Są one zwykle zarezerwowane dla zainfekowanych lub zanieczyszczonych pól, a wytrzymałość naprawy jest uważana za gorszą od umieszczenia siatki syntetycznej. Zazwyczaj składają się z acelularnej matrycy kolagenowej pochodzącej z ludzkiej skóry właściwej lub podplemienia jelita cienkiego świń., Te biologiczne siatki nadal generują reakcję ciała obcego, jak również, więc mogą powodować zrosty, ale są mało prawdopodobne, aby się zarazić.