Treatment / Management
el tratamiento más común de las hernias ventrales incluye la cirugía. Las hernias asintomáticas Se reparan de forma electiva, pero las que presentan estrangulación requieren cirugía inmediata. El encarcelamiento sin estrangulación no es una emergencia quirúrgica; sin embargo, los riesgos y beneficios de la cirugía deben ser discutidos con el paciente, y un paciente con riesgo operativo razonable debe tener su hernia reparada dentro de un marco de tiempo razonable., El manejo no quirúrgico de las hernias de la pared abdominal con el uso de ligantes, cerchas o corsés no se considera efectivo. Sin embargo, esta puede ser la única opción en un paciente que no es un candidato razonable para la cirugía.
a lo largo de los años, se han desarrollado muchos tipos de técnicas quirúrgicas para reparar hernias. Hay muchos inquilinos de reparación de hernia., El más importante es un cierre sin tensión, pero otros incluyen el uso de una malla con 3 a 5 cm de solapamiento, el manejo meticuloso de la malla, la prevención de infecciones del sitio quirúrgico y el uso de una técnica de sublay con el cierre de la fascia si es posible. El enfoque más básico es una reparación abierta primaria sin malla, que normalmente debe reservarse para defectos en la fascia de menos de 2 cm. Una reparación abierta con malla tiene varias opciones, incluyendo qué tipo de malla y dónde colocar la malla.,
la reparación laparoscópica de la hernia ventral, en comparación con las técnicas abiertas, ha mostrado consistentemente una disminución de las tasas de complicaciones generales, una disminución de la duración de la hospitalización y un regreso más rápido al trabajo. Aunque no ha sido consistentemente estadísticamente significativa, una gran parte de la literatura disponible muestra que las tasas de recurrencia son ligeramente más bajas en la reparación laparoscópica. Las desventajas de la laparoscopia incluyen un mayor potencial de lesión visceral y es técnicamente más difícil., Se ha desarrollado un instrumento laparoscópico torcido que brinda libertad de movimiento adicional durante la operación, pero se necesita investigación adicional para detectar un beneficio significativo.
Las reparaciones robóticas de la hernia ventral también se han vuelto populares como consecuencia de una mayor libertad de movimiento durante la cirugía. Cerrar el defecto fascial robóticamente es mucho más fácil desde un punto de vista técnico que intentarlo con instrumentos laparoscópicos clásicos. Los beneficios de la laparoscopia se mantienen secundarios a las incisiones más pequeñas que se pueden mantener., La cirugía robótica es típicamente más costosa y tiene tiempos operativos más largos que la laparoscopia, y en este punto, ningún ensayo histórico ha demostrado la superioridad de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia.
las separaciones de componentes se pueden realizar de varias maneras diferentes y generalmente se reservan para defectos grandes en los que no se puede lograr un cierre sin tensión. Todas las técnicas requieren adhesiólisis con reducción de la hernia y colocación típica de malla., La técnica abierta con una malla onlay consiste en desarrollar grandes colgajos cutáneos, unos 5 cm más allá de la línea media, exponiendo las porciones laterales del recto. El oblicuo externo se Incisa 2 cm lateral a la línea semilunaris y se extiende superior e inferior mientras se separa del oblicuo interno. Esto permite la medialización del músculo recto y el cierre del defecto. La malla se utiliza entonces para reforzar el cierre de una manera onlay. Se estima que permite el cierre sin tensión de defectos de hasta 10 cm de diámetro., Durante la separación del componente endoscópico, la hernia se reduce después de la adhesiólisis y las incisiones se hacen lateralmente al recto. La fascia oblicua externa se incisa y el músculo se divide hasta la fascia posterior. Luego se inserta un globo a lo largo de la fascia posterior y se infla debajo del músculo oblicuo externo hacia el nivel de la columna ilíaca anterior superior creando un gran espacio. Usando los puertos adicionales el oblicuo externo puede entonces ser incisado para permitir la medialización del recto y la reparación de la hernia.,
la liberación muscular transversal del abdomen (TAR), también conocida como separación de componentes posteriores, es otra opción para hernias grandes y consiste en desarrollar el espacio retro-muscular desde el recto medial hasta el espacio entre el transversal del abdomen y el oblicuo interno., Después de que se libera la vaina del recto posterior, se Incisa lateralmente, y el transverso abdominal se libera medial a la línea semilunaris para exponer un plano ancho que se extiende desde el tendón central del diafragma superiormente, hasta el espacio de Retzius inferiormente, y lateralmente al retro-peritoneo en ambos lados. Esto preserva los haces neurovasculares que inervan la pared abdominal medial. La malla se coloca en una forma sublay por encima de la capa fascial posterior, pero por debajo del recto y los músculos oblicuos internos., La fascia del recto posterior se avanza medialmente y se cierra mientras que la línea alba se restaura anterior a la malla. Estos casos pueden ser casos muy largos y técnicamente muy desafiantes.
Un tipo diferente de una hernia que puede afectar a la pared abdominal es una hernia paraestomal. Se estima que hasta el 30% de los pacientes con ostomías pueden desarrollar hernias paraestomal. Algunos tipos de ostomías tienen un riesgo más alto que otros. Las colostomías de asa tienen el riesgo más alto, seguidas de colostomías finales, ileostomías de asa e ileostomías finales., Actualmente, la única estrategia para prevenir la formación de hernia es el uso de una malla profiláctica cuando se crea la ostomía. Los pacientes que están planeando una reversión de la ostomía generalmente tienen la reparación retrasada hasta la reversión de la ostomía, pero a veces la reparación puede ser una emergencia. Hay múltiples tipos de reparaciones, y las 2 que se discutirán aquí incluyen las técnicas modificadas de Sugarbaker y keyhole. Ambos procedimientos se pueden realizar de forma laparoscópica o abierta., Después de la adhesiólisis, la técnica modificada de Sugarbaker consiste en lateralizar el intestino mediante el seguimiento del intestino desde el saco hernia entre la pared abdominal y la prótesis en la cavidad peritoneal. Esencialmente poner un parche sobre el defecto y tener el intestino entrar en la cavidad abdominal lateralmente a la malla. La técnica de ojo de cerradura se realiza haciendo una hendidura en la malla y ajustando la malla alrededor del intestino antes de fijar la malla, parcheando así el defecto., En algunos estudios, la técnica de Sugarbaker tuvo una menor incidencia de recurrencia, pero se necesitan estudios más grandes para lograr significación estadística.
La malla se puede dividir en sintética o biológica. La decisión de qué malla usar depende principalmente del cirujano, pero hay casos en los que una debe usarse sobre la otra. La mayoría de los injertos protésicos sintéticos se pueden clasificar como derivados de polipropileno, poliéster o politetrafluoroetileno (PTFE)., A finales de la década de 1990, la malla ligera llegó al mercado y ahora ha sido ampliamente aceptada como una malla superior, pero todavía puede infectarse y tener recurrencias. El tamaño de los poros en la malla también ha sido objeto de escrutinio y han descubierto que hay un beneficio importante para la malla macro porosa, definida como poros de más de 3 mm. estos causan menos incidencias de infección, y si se infectan, hay una probabilidad mucho mayor de que el tratamiento con antibióticos pueda prevenir la explantación. La malla compuesta de ePTFE tiene un buen perfil de riesgo de adhesión pero un alto riesgo de infección., Por el contrario, la malla de polipropileno tiene un menor riesgo de infección, pero poca flexibilidad y un alto riesgo de adhesión. También hay una malla de 2 lados diseñada para la colocación intraperitoneal en la que un lado está recubierto con una barrera antiadhesiva. Esto no es 100% exitoso, pero los estudios han demostrado una disminución de las formaciones de adhesión y una adhesiólisis más fácil de las que se forman. También hay malla sin suturas que se adhiere a los tejidos diseñados para reducir el dolor postoperatorio y prevenir la migración de la malla., Vicryl tipo malla absorbible se puede usar en campos infectados, pero se absorberá con el tiempo dejando solo tejido nativo.
el número y el tipo de injertos biológicos se han expandido mucho en la última década. La gran desventaja de las mallas biológicas es que suelen ser muy caras. Por lo general, se reservan para campos infectados o contaminados y la resistencia de la reparación se considera inferior a la colocación de malla sintética. Típicamente consisten en una matriz de colágeno acelular derivada de la dermis humana o submucosa del intestino delgado porcino., Estas mallas biológicas todavía generan una reacción de cuerpo extraño, así que pueden causar adherencias, pero es poco probable que se infecten.