Treatment / Management
o tratamento mais comum das hérnias ventrais inclui cirurgia. Hérnias assintomáticas são reparadas em uma base eletiva, mas aqueles que apresentam estrangulamento requerem cirurgia imediata. Encarceramento sem estrangulamento não é uma emergência cirúrgica; no entanto, os riscos e benefícios da cirurgia devem ser discutidos com o paciente, e um paciente com risco operacional razoável deve ter sua hérnia reparado dentro de um prazo razoável., A gestão não cirúrgica de hérnias da parede abdominal com o uso de ligantes, trelas ou espartilhos não é considerada eficaz. No entanto, esta pode ser a única opção em um paciente que não é um candidato razoável para a cirurgia. ao longo dos anos, muitos tipos de técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para reparar hérnias. Há muitos inquilinos da reparação de hérnia., O mais importante uma tensão de fechamento, mas outros incluem o uso de uma malha com 3 a 5 cm de sobreposição, meticuloso tratamento de malha, prevenção de infecções de sítio cirúrgico, e usando um sublay técnica com o fechamento da fáscia, se possível. A abordagem mais básica é uma reparação aberta primária sem malha, que normalmente deve ser reservada para defeitos na fáscia de menos de 2 cm. Uma reparação aberta com malha tem várias opções, incluindo o tipo de malha e onde colocar a malha.,a reparação da hérnia ventral laparoscópica, quando comparada com as técnicas abertas, tem consistentemente demonstrado uma diminuição das taxas globais de complicações, diminuição da duração da estadia no hospital e um regresso mais rápido ao trabalho. Embora não tenha sido consistentemente estatisticamente significante, uma grande parte da literatura disponível mostra que as taxas de recorrência são ligeiramente mais baixas no reparo laparoscópico. As desvantagens da laparoscopia incluem um maior potencial de lesão visceral e é tecnicamente mais difícil., Tem havido desenvolvimento de um instrumento laparoscópico listado que dá liberdade adicional de movimento durante a operação, mas é necessária pesquisa adicional para detectar benefícios significativos.reparos robóticos da hérnia ventral também se tornaram populares secundários ao aumento da liberdade de movimento durante a cirurgia. Fechar o defeito fascial roboticamente é muito mais fácil do ponto de vista técnico do que tentar com instrumentos laparoscópicos clássicos. Os benefícios da laparoscopia são mantidos secundários às incisões menores que podem ser mantidas., A cirurgia robótica é tipicamente mais cara e tem períodos operativos mais longos do que a laparoscopia, e neste ponto, nenhum teste de referência tem demonstrado superioridade da cirurgia robótica em comparação com a laparoscopia.separações de componentes
podem ser realizadas de várias maneiras diferentes e são normalmente reservadas para grandes defeitos em que um fechamento sem tensão não pode ser alcançado. Todas as técnicas requerem adhesiólise com redução da hérnia e colocação de malha típica., A técnica aberta com uma malha em torno de onlay consiste em desenvolver grandes flaps de pele, cerca de 5 cm além da linha média, expondo as porções laterais do rectus. O oblíquo externo é então incisado 2 cm lateral à linea semilunaris e estendido superiorly e inferiorly, separando – o do oblíquo interno. Isto permite a medialização do músculo recto e o fechamento do defeito. Mesh é então usado para reforçar o fechamento de uma forma simples. Estima-se que permita o fecho sem tensão de defeitos até 10 cm de diâmetro., Durante a separação dos componentes endoscópicos, a hérnia é reduzida após a adesiólise e as incisões são feitas lateralmente ao rectus. A fáscia oblíqua externa é incisiva e o músculo é dividido até a fáscia posterior. Um balão é então inserido ao longo da fáscia posterior e inflado por baixo do músculo oblíquo externo para baixo do nível da coluna ilíaca superior anterior, criando um grande espaço. Usando portas adicionais o oblíquo externo pode então ser incisivo para permitir a medialização do rectus e reparação da hérnia.,
Transversus abdominis libertação muscular (TAR), também conhecida como separação posterior de componentes, é outra opção para grandes hérnias e consiste em desenvolver o espaço retro-muscular do recto medial para o espaço entre o transversus abdominis e oblíquo interno., Depois posterior do músculo reto abdominal é lançado, uma incisão é feita lateralmente, e o transversus abdominal é lançado medial para o linea semilunaris para expor um amplo plano que se estende desde a central do tendão do diafragma superiormente, para o espaço de Retzius inferiormente, e lateralmente para a retro-peritônio em ambos os lados. Isto preserva os feixes neurovasculares inervando a parede abdominal medial. A malha é colocada em uma forma de encaixe acima da camada fascial posterior, mas abaixo do recto e músculos oblíquos internos., A fáscia rectal posterior é então avançada medialmente e fechada enquanto a linha alba é restaurada anterior à malha. Estes casos podem ser casos muito longos e tecnicamente muito desafiadores.um tipo diferente de hérnia que pode afetar a parede abdominal é uma hérnia parastomal. Estima-se que até 30% dos pacientes com ostomias podem desenvolver hérnias parastomais. Alguns tipos de ostomias estão em maior risco do que outros. As colostomias em Loop estão em maior risco seguido de colostomias finais, ileostomias em loop e ileostomias finais., Atualmente, a única estratégia para evitar a formação de hérnia é o uso de uma malha profilática quando a ostomia é criada. Pacientes que estão planejando uma reversão de ostomia geralmente têm a reparação atrasada até a reversão da Ostomia, mas às vezes a reparação pode ser uma emergência. Existem vários tipos de reparos, e o 2 que será discutido aqui incluem o Sugarbaker modificado e técnicas de fechadura. Ambos os procedimentos podem ser realizados laparoscopicamente ou abertos., Após a adhesiólise, a técnica do Açucareiro modificado consiste em lateralizar o intestino, rastreando o intestino do saco da hérnia entre a parede abdominal e a prótese na cavidade peritoneal. Essencialmente colocar um adesivo sobre o defeito e fazer o intestino entrar na cavidade abdominal lateralmente na malha. A técnica do buraco de fechadura é realizada fazendo uma fenda na malha e encaixando a malha em torno do intestino antes de fixar a malha, assim, patchando o defeito., Em alguns estudos a técnica do Sugarbaker teve uma menor incidência de recorrência, mas estudos maiores são necessários para alcançar significância estatística.
malha pode ser dividida em sintética ou biológica. A decisão de qual malha para usar é principalmente para o cirurgião, mas há casos em que um deve ser usado sobre o outro. A maioria dos enxertos protéticos sintéticos podem ser categorizados como derivados de polipropileno, poliéster ou politetrafluoroetileno (PTFE)., No final da década de 1990, a malha leve entrou no mercado e agora tem sido amplamente aceita como uma malha superior, mas ainda pode se infectar e ter recorrências. O tamanho dos poros na malha tem também estão sob controlo e eles descobriram que há um grande benefício para macro-malha poroso, definido como poros maiores do que 3 mm. Estas causar menor incidência de infecção, e se não se tornarem infectados, há uma maior chance de que o tratamento com antibióticos pode impedir explantation. Mesh composed of ePTFE has a good profile for adhesion risk but a high risk of infection., Em contraste, a malha de polipropileno tem um risco de infecção menor, mas pouca flexibilidade e um risco de adesão elevado. Há também Malha de 2 lados projetada para colocação intra-peritoneal em que um lado é revestido com uma barreira anti-adesiva. Isto não é 100% bem sucedido, mas estudos têm mostrado formação de adesão diminuída e adesão mais fácil daqueles que se formam. Há também malha sem sutura que adere aos tecidos projetados para reduzir a dor pós-operatória e prevenir a migração de malha., Vicryl de malha absorvível pode ser usado em campos infectados, mas irá absorver ao longo do tempo deixando apenas tecido nativo.
O número e o tipo de enxertos biológicos expandiu-se muito ao longo da última década. A grande desvantagem das malhas biológicas é que elas são tipicamente muito caras. Eles são geralmente reservados para campos infectados ou contaminados e a força da reparação é considerada inferior à colocação de malha sintética. Elas consistem tipicamente de uma matriz de colagénio acelular derivada da derme humana ou da submucosa do intestino delgado do suíno., Estas malhas biológicas ainda geram uma reação do corpo estranho, bem como para que possam causar aderências, mas é improvável que se tornem infectados.