Trattamento / Gestione
Il trattamento più comune delle ernie ventrali include la chirurgia. Le ernie asintomatiche vengono riparate su base elettiva, ma quelle che si presentano con strangolamento richiedono un intervento chirurgico immediato. Incarcerazione senza strangolamento non è un’emergenza chirurgica; tuttavia, i rischi ei benefici della chirurgia dovrebbero essere discussi con il paziente, e un paziente con rischio operativo ragionevole dovrebbe avere la loro ernia riparato entro un lasso di tempo ragionevole., La gestione non chirurgica delle ernie della parete addominale con l’uso di leganti, capriate o corsetti non è considerata efficace. Tuttavia, questa può essere l’unica opzione in un paziente che non è un candidato ragionevole per la chirurgia.
Nel corso degli anni, sono stati sviluppati molti tipi di tecniche chirurgiche per riparare le ernie. Ci sono molti inquilini di riparazione dell’ernia., Il più importante è una chiusura senza tensione, ma altri includono l’uso di una maglia con 3 a 5 cm di sovrapposizione, manipolazione meticolosa della maglia, prevenire le infezioni del sito chirurgico, e utilizzando una tecnica sublay con la chiusura della fascia, se possibile. L’approccio più basilare è una riparazione aperta primaria senza mesh, che in genere dovrebbe essere riservata a difetti nella fascia inferiore a 2 cm. Una riparazione aperta con mesh ha diverse opzioni tra cui il tipo di mesh e dove posizionare la mesh.,
La riparazione laparoscopica dell’ernia ventrale rispetto alle tecniche aperte ha costantemente mostrato una diminuzione dei tassi di complicanze complessive, una diminuzione della durata della degenza ospedaliera e un ritorno al lavoro più rapido. Sebbene non sia stato costantemente statisticamente significativo, una gran parte della letteratura disponibile mostra che i tassi di recidiva sono leggermente inferiori nella riparazione laparoscopica. Gli svantaggi della laparoscopia includono un maggiore potenziale di lesioni viscerali ed è tecnicamente più difficile., C’è stato sviluppo dello strumento laparoscopico wristed che dà la libertà supplementare di moto durante il funzionamento ma la ricerca supplementare è necessaria per individuare il beneficio significativo.
Le riparazioni robotiche dell’ernia ventrale sono diventate anche popolari secondarie ad una maggiore libertà di movimento durante l’intervento chirurgico. Chiudere il difetto fasciale roboticamente è molto più facile da un punto di vista tecnico che tentare con strumenti laparoscopici classici. I benefici della laparoscopia sono mantenuti secondari alle incisioni più piccole che possono essere mantenute., La chirurgia robotica è in genere più costosa e ha tempi operativi più lunghi rispetto alla laparoscopia e, a questo punto, nessuna prova storica ha dimostrato la superiorità della chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia.
Le separazioni dei componenti possono essere eseguite in diversi modi e sono tipicamente riservate a difetti di grandi dimensioni in cui non è possibile ottenere una chiusura senza tensione. Tutte le tecniche richiedono adesiolisi con riduzione dell’ernia e posizionamento tipico della maglia., La tecnica aperta con una rete onlay consiste nello sviluppo di grandi lembi cutanei, circa 5 cm oltre la linea mediana, esponendo le porzioni laterali del retto. L’obliquo esterno viene quindi inciso 2 cm lateralmente alla linea semilunaris ed esteso superiormente e inferiormente separandolo dall’obliquo interno. Ciò consente la medializzazione del muscolo retto e la chiusura del difetto. Mesh viene quindi utilizzato per rinforzare la chiusura in modo onlay. Si stima che consenta la chiusura senza tensioni di difetti fino a 10 cm di diametro., Durante la separazione endoscopica dei componenti l’ernia viene ridotta dopo l’adesiolisi e le incisioni vengono effettuate lateralmente al retto. La fascia obliqua esterna è incisa e il muscolo è diviso fino alla fascia posteriore. Un palloncino viene quindi inserito lungo la fascia posteriore e gonfiato sotto del muscolo obliquo esterno lungo il livello della colonna iliaca anteriore superiore creando un ampio spazio. Utilizzando porte aggiuntive l’obliquo esterno può quindi essere inciso per consentire la medializzazione del retto e la riparazione dell’ernia.,
Il rilascio muscolare del Transversus abdominis (TAR), noto anche come separazione dei componenti posteriori, è un’altra opzione per le grandi ernie e consiste nello sviluppo dello spazio retro-muscolare dal retto mediale nello spazio tra il transversus abdominis e l’obliquo interno., Dopo che la guaina del retto posteriore viene rilasciata, viene incisa lateralmente e il trasversus abdominis viene rilasciato mediale alla linea semilunaris per esporre un ampio piano che si estende dal tendine centrale del diaframma superiormente, allo spazio di Retzius inferiormente, e lateralmente al retro-peritoneo su entrambi i lati. Ciò preserva i fasci neurovascolari che innervano la parete addominale mediale. La maglia è posizionata in modo sublay sopra lo strato fasciale posteriore ma sotto il retto e i muscoli obliqui interni., La fascia posteriore del retto viene quindi avanzata medialmente e chiusa mentre la linea alba viene ripristinata anteriormente alla maglia. Questi casi possono essere casi molto lunghi e tecnicamente molto impegnativi.
Un diverso tipo di ernia che può influenzare la parete addominale è un’ernia parastomiale. Si stima che fino al 30% dei pazienti con stomie possa sviluppare ernie parastomiali. Alcuni tipi di stomie sono a rischio più elevato rispetto ad altri. Le colostomie del ciclo sono al più alto rischio seguite dalle colostomie dell’estremità, dalle ileostomie del ciclo e dalle ileostomie dell’estremità., Attualmente, l’unica strategia per prevenire la formazione di ernia è l’uso di una maglia profilattica quando viene creata la stomia. I pazienti che stanno pianificando un’inversione di stomia in genere hanno la riparazione ritardata fino all’inversione della stomia, ma a volte la riparazione può essere un’emergenza. Ci sono diversi tipi di riparazioni, e il 2 che saranno discussi qui includono le tecniche Sugarbaker e buco della serratura modificati. Entrambe le procedure possono essere eseguite laparoscopicamente o aperte., Dopo l’adesiolisi, la tecnica Sugarbaker modificata consiste nel lateralizzare l’intestino tracciando l’intestino dal sacco di ernia tra la parete addominale e la protesi nella cavità peritoneale. Essenzialmente mettendo una patch sul difetto e facendo entrare l’intestino nella cavità addominale lateralmente alla rete. La tecnica del buco della serratura viene eseguita facendo una fessura nella rete e adattando la rete intorno all’intestino prima di fissare la rete, in tal modo patchando il difetto., In alcuni studi la tecnica di Sugarbaker ha avuto una minore incidenza di recidiva, ma sono necessari studi più ampi per raggiungere la significatività statistica.
La maglia può essere divisa in sintetica o biologica. La decisione di quale mesh utilizzare dipende principalmente dal chirurgo, ma ci sono casi in cui uno dovrebbe essere usato sull’altro. La maggior parte degli innesti protesici sintetici possono essere classificati come derivati da polipropilene, poliestere o politetrafluoroetilene (PTFE)., Alla fine degli anni 1990, la maglia leggera è arrivata sul mercato ed è stata ampiamente accettata come maglia superiore, ma può ancora essere infettata e avere recidive. Anche la dimensione dei pori nella rete è stata esaminata e hanno scoperto che c’è un grande vantaggio per la rete macro-porosa, definita come pori più grandi di 3 mm. Questi causano meno incidenze di infezione, e se si infettano, c’è una probabilità molto più alta che il trattamento con antibiotici possa prevenire l’espianto. La maglia composta da ePTFE ha un buon profilo per il rischio di adesione ma un alto rischio di infezione., Al contrario, la rete in polipropilene ha un rischio di infezione inferiore ma poca flessibilità e un alto rischio di adesione. C’è anche una rete a 2 lati progettata per il posizionamento intra-peritoneale in cui un lato è rivestito con una barriera antiadesiva. Questo non ha successo al 100%, ma gli studi hanno dimostrato una diminuzione delle formazioni di adesione e una più facile adesiolisi di quelle che si formano. C’è anche una rete senza sutura che si attacca ai tessuti progettati per ridurre il dolore post-operatorio e prevenire la migrazione della rete., Il vicryl a maglie assorbibili può essere utilizzato in campi infetti, ma assorbirà nel tempo lasciando solo tessuto nativo.
Il numero e il tipo di innesti biologici si è notevolmente ampliato nell’ultimo decennio. L’enorme svantaggio di maglie biologiche è che sono in genere molto costosi. Di solito sono riservati per campi infetti o contaminati e la forza della riparazione è considerata inferiore al posizionamento della rete sintetica. Consistono tipicamente di una matrice acellulare del collagene derivata dal derma umano o dalla sottomucosa dell’intestino tenue suina., Queste maglie biologiche ancora generano una reazione del corpo estraneo pure in modo che possano causare aderenze, ma è improbabile che si infettano.