traitement / Gestion
le traitement le plus courant des hernies ventrales comprend la chirurgie. Les hernies asymptomatiques sont réparées sur une base élective, mais celles présentant une strangulation nécessitent une intervention chirurgicale immédiate. L’incarcération sans strangulation n’est pas une urgence chirurgicale; cependant, les risques et les avantages de la chirurgie doivent être discutés avec le patient, et un patient présentant un risque opératoire raisonnable devrait voir sa hernie réparée dans un délai raisonnable., La prise en charge Non chirurgicale des hernies de la paroi abdominale à l’aide de liants, de fermes ou de corsets n’est pas considérée comme efficace. Cependant, cela peut être la seule option chez un patient qui n’est pas un candidat raisonnable pour la chirurgie.
Au fil des ans, de nombreux types de techniques chirurgicales ont été développés pour réparer les hernies. Il y a beaucoup de locataires de la réparation des hernies., Le plus important étant une fermeture sans tension, mais d’autres incluent l’utilisation d’une maille avec 3 à 5 cm de chevauchement, une manipulation méticuleuse de la maille, la prévention des infections du site chirurgical et l’utilisation d’une technique de sublay avec la fermeture du fascia si possible. L’approche la plus élémentaire est une réparation ouverte primaire sans maille, qui devrait généralement être réservée aux défauts du fascia de moins de 2 cm. Une réparation ouverte avec maillage a plusieurs options, y compris quel type de maillage et où placer le maillage.,
la réparation de la hernie ventrale par laparoscopie par rapport aux techniques ouvertes a toujours montré une diminution des taux globaux de complication, une diminution de la durée du séjour à l’hôpital et un retour au travail plus rapide. Bien qu’il n’ait pas été statistiquement significatif, une grande partie de la littérature disponible montre que les taux de récurrence sont légèrement inférieurs dans la réparation laparoscopique. Les inconvénients de la laparoscopie comprennent un potentiel plus élevé de blessure viscérale et il est techniquement plus difficile., Il y a eu le développement de l’instrument laparoscopique tordu qui donnent la liberté supplémentaire de mouvement pendant le fonctionnement mais la recherche supplémentaire est nécessaire pour détecter l’avantage significatif.
les réparations robotiques de hernie ventrale sont également devenues populaires en raison d’une liberté de mouvement accrue pendant la chirurgie. La fermeture robotisée du défaut fascial est beaucoup plus facile d’un point de vue technique que de l’essayer avec des instruments laparoscopiques classiques. Les avantages de la laparoscopie sont conservés secondaires aux incisions plus petites qui peuvent être maintenues., La chirurgie robotique est généralement plus chère et a des temps opératoires plus longs que la laparoscopie, et à ce stade, aucun essai historique n’a démontré la supériorité de la chirurgie robotique par rapport à la laparoscopie.
Les séparations de composants peuvent être effectuées de différentes manières et sont généralement réservées aux défauts importants pour lesquels une fermeture sans tension ne peut pas être réalisée. Toutes les techniques nécessitent une adhésiolyse avec réduction de la hernie et placement typique de la maille., La technique ouverte avec une maille onlay consiste à développer de grands rabats cutanés, à environ 5 cm au-delà de la ligne médiane, exposant les parties latérales du droit. L’oblique externe est ensuite incisée de 2 cm latéralement à linea semilunaris et étendue vers le haut et vers le bas tout en la séparant de l’oblique interne. Cela permet la médialisation du muscle droit et la fermeture du défaut. La maille est ensuite utilisée pour renforcer la fermeture de manière onlay. On estime qu’il permet une fermeture sans tension des défauts jusqu’à 10 cm de diamètre., Pendant la séparation des composants endoscopiques, la hernie est réduite après l’adhésiolyse et les incisions sont faites latéralement au droit. Le fascia oblique externe est incisé et le muscle est fendu jusqu’au fascia postérieur. Un ballon est ensuite inséré le long du fascia postérieur et gonflé sous le muscle oblique externe au niveau de la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure créant un grand espace. En utilisant des ports supplémentaires, l’oblique externe peut ensuite être incisé pour permettre la médialisation du droit et la réparation de la hernie.,
la libération musculaire du transversus abdominis (TAR), également connue sous le nom de séparation des composants postérieurs, est une autre option pour les grandes hernies et consiste à développer l’espace rétro-musculaire du droit médial dans l’espace entre le transversus abdominis et l’oblique interne., Après la libération de la gaine rectale postérieure, elle est incisée latéralement, et le transversus abdominis est libéré médialement vers la linea semilunaris pour exposer un plan large qui s’étend du tendon central du diaphragme supérieur, à L’espace de Retzius inférieur et latéralement au rétro-péritoine des deux côtés. Cela préserve les faisceaux neurovasculaires innervant la paroi abdominale médiale. La maille est placée en sublay au-dessus de la couche fasciale postérieure mais en dessous du droit et des muscles obliques internes., Le fascia droit postérieur est alors avancé médialement et fermé tandis que la linea alba est restaurée antérieure à la maille. Ces cas peuvent être très longs et techniquement très difficiles.
un autre type de hernie qui peut affecter la paroi abdominale est une hernie parastomale. On estime que jusqu’à 30% des patients atteints de stomies peuvent développer des hernies parastomales. Certains types de stomies sont plus à risque que d’autres. Les colostomies en boucle sont les plus à risque, suivies des colostomies terminales, des iléostomies en boucle et des iléostomies terminales., Actuellement, la seule stratégie pour prévenir la formation d’une hernie est l’utilisation d’un maillage prophylactique lors de la création de la stomie. Les Patients qui planifient une inversion de stomie ont généralement la réparation retardée jusqu’à l’inversion de la stomie, mais parfois la réparation peut être une urgence. Il existe plusieurs types de réparations, et les 2 qui seront discutés ici incluent les techniques modifiées de Sugarbaker et de keyhole. Les deux procédures peuvent être effectuées par laparoscopie ou ouvertes., Après l’adhésiolyse, la technique modifiée de Sugarbaker consiste à latéraliser l’intestin en suivant l’intestin du sac herniaire entre la paroi abdominale et la prothèse dans la cavité péritonéale. Essentiellement mettre un patch sur le défaut et avoir l’intestin entrer dans la cavité abdominale latéralement à la maille. La technique du trou de serrure est réalisée en faisant une fente dans la maille et en ajustant la maille autour de l’intestin avant de fixer la maille, corrigeant ainsi le défaut., Dans certaines études, la technique Sugarbaker avait une incidence plus faible de récidive, mais des études plus importantes sont nécessaires pour obtenir une signification statistique.
la maille peut être divisée en synthétique ou biologique. La décision du maillage à utiliser appartient principalement au chirurgien, mais il existe des cas où l’un doit être utilisé sur l’autre. La plupart des greffons prothétiques synthétiques peuvent être classés comme dérivés du polypropylène, du polyester ou du polytétrafluoroéthylène (PTFE)., À la fin des années 1990, le maillage léger est arrivé sur le marché et a maintenant été largement accepté comme un maillage supérieur, mais il peut toujours être infecté et avoir des récidives. La taille des pores dans la maille a également fait l’objet d’un examen minutieux et ils ont découvert qu’il y a un avantage majeur à la maille macro-poreuse, définie comme des pores de plus de 3 mm. ceux-ci causent moins d’incidence d’infection, et si le do deviennent infectés, il y a beaucoup plus de chances que le traitement La maille composée d’ePTFE a un bon profil pour le risque d’adhérence mais un risque élevé d’infection., En revanche, le treillis en polypropylène présente un risque d’infection plus faible mais peu de flexibilité et un risque d’adhérence élevé. Il existe également une maille à 2 côtés conçue pour un placement intra-péritonéal dans lequel un côté est recouvert d’une barrière anti-adhésive. Ce n’est pas réussi à 100%, mais des études ont montré une diminution des formations d’adhérence et une adhésiolyse plus facile de celles qui se forment. Il existe également un maillage sans suture qui adhère aux tissus conçu pour réduire la douleur postopératoire et empêcher la migration du maillage., Le vicryl résorbable en forme de maille peut être utilisé dans les champs infectés, mais il absorbera avec le temps en ne laissant que des tissus natifs.
le nombre et le type de greffons biologiques ont considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. L’énorme inconvénient des mailles biologiques est qu’elles sont généralement très chères. Ils sont généralement réservés aux champs infectés ou contaminés et la résistance de la réparation est considérée comme inférieure au placement du maillage synthétique. Ils se composent généralement d’une matrice de collagène acellulaire dérivée du derme humain ou de la sous-muqueuse de l’intestin grêle porcin., Ces mailles biologiques génèrent toujours une réaction de corps étranger, de sorte qu’elles peuvent provoquer des adhérences, mais il est peu probable qu’elles s’infectent.