Akne keloidalis nuchae: förekomst, konsekvenser och utmaningar för ledningen

Inledning

Akne keloidalis nuchae (AKN) som också kallas follikulit keloidalis nuchae (FKN) är en av de kroniska formerna av ärrbildning follikulit ses oftast hos män av Afrikansk härkomst.1 även om termen ”follikulit keloidalis nuchae” fångar follikulär karaktär av sjukdomen och föredras av vissa, lesionerna utvecklas förbi nuchalområdet som föreslås av terminologin., Termen AKN används ofta även om det är allmänt överens om att tillståndet inte är en keloid, och drabbade individer inte har en tendens att utveckla keloider i andra delar av kroppen. Acne keloidalis (ak) lesioner har inte histologiska egenskaper som tyder på en keloider.2

Hebra i 1860 första används terminologin sycosis framboesiformis även om det hade varit beskrivs som en skild enhet i slutet av 1800-talet.3 1869, Kaposis enligt det som eksem papillaris capillitii, och 1872, Bazin myntade begreppet AKN.4 den exakta orsaken till AKN är fortfarande okänd., Anstiftarna verkar vara multifaktoriella med olika faktorer som androgener, inflammation, infektion, trauma, genetik och ingrowing hår som är inblandade. Det delar några liknande egenskaper med andra former av cicatricial alopeci och kan förekomma tillsammans i samma individ. Det har klassificerats som en blandad form av primära cicatricial alopecia North American Hår Research Society.5 Det kännetecknas av papler, pustler och ibland tumörmassor i hårbotten eller occipitala områden, därav namnet ”stötar” som utvecklats i miljön.,6 trots sin vanliga förekomst kan behandlingen vara utmanande. Denna översyn belyser epidemiologi, kliniska egenskaper, påverkan och behandlingsutmaningar.

epidemiologi

AKN förekommer majorly i de av afrikansk härkomst. Det har rapporterats hos några kaukasier och andra etniska grupper.7 Det är övervägande en sjukdom hos män även om det finns några rapporter hos kvinnor med ett manligt till kvinnligt förhållande på 20:1.8,9 rapporter från Nigeria ger en prevalens som sträcker sig från 0.7% till 9.4%,10-12 medan i Benin i Västafrika är prevalensen 0.7%.13 i Sydafrika, en prevalens på 4.,7% sågs hos pojkar i deras sista skolår och 10,5% hos äldre män.14 i afroamerikaner varierar den rapporterade prevalensen från 0,5% till 13,6%.5,16 den senare var i amerikanska fotbollsspelare som hade huvudbonader för skydd. Deras kaukasiska motsvarigheter som bär samma huvudbonader utvecklade inte AKN.

patogenes

hormonella faktorer

AKN förekommer huvudsakligen hos män och sällan hos kvinnor, vilket tyder på att androgener kan spela en viktig roll direkt eller indirekt. Det är sällsynt före puberteten och utvecklas sällan efter 55 års ålder.,6 trots den obligatoriska övningen av regelbundna rakhårklippningar för barn i offentliga skolor ses AKN inte eftersom det sällan finns före puberteten. Relaterat till detta kan vara en ökning av aktiviteten hos talgkörtlarna, androgenreceptorkänsligheten hos folliklarna och effekten av ökningen av hormonnivåerna i sig.17

genetiska överväganden i etiologi har uppstått från det faktum att AKN förekommer huvudsakligen i de av afrikansk härkomst. Detta har förknippats med det afrikanska hårets kinky natur och hårfollikelns krökning i huden., Den skarpa skurna änden av terminalen lockigt eller kinky afrikanskt hår har varit känt för att producera extrafollikulär och transfollikulär penetration av huden som leder till ingrown hairs och därmed psuedofolliculitis barbae i skäggområdet.18 detta hypotes också som en möjlig etiologi för AKN, där en frisyr skulle stimulera viss irritation av folliklarna genom ingrown hairs som leder till kronisk inflammation av folliklarna i nuchalområdet. Histologi av tidiga lesioner av AK tyder emellertid inte på att ingrowing hår stimulerar inflammationen i AKN.,19 Dermoscopic fynd hos patienter med AKN också visar inte inåtväxande hårstrån till skillnad från patienter med pseudofolliculitis barbae (personlig observation). Det finns också ingen rapporterad koppling mellan förekomsten av pseudofolliculitis barbae och AK hos många individer.20

det är viktigt att notera dock att symtomen utvecklas inom timmar till dagar efter en hårklippning, som liknar vad som erhålls med psuedofolliculitis barbae. Den exakta mekanismen som spelas av hårklippning i dess patogenes är fortfarande oklart. Hur ställer den upp en lokaliserad mekanisk irritation med efterföljande inflammation?, Kronisk irritation från skjortkragar, kepsar, hjälmar och träkammar har alla varit inblandade i patogenesen av AKN, men inte bevisat. Begränsningen av konsekvensen av den mekaniska irritationen till nuchal och occipitalområdet är fortfarande oklart. Det är dock klart att de ovan nämnda faktorerna kan upprätthålla kronisk irritation av den redan pågående follikuliten. Det har också föreslagits att rakningsinducerat trauma också kan leda till onormalt keratinuttryck hos individer som upplever FKN som ses i pseudo folliculitis barbae.,21

Inflammation är central för patogenesen av AKN; oavsett om det är en primär eller sekundär egenskap är det emellertid inte klart. Tidigare rapporter hade föreslagit att AKN var en form av mekaniskt inducerad follikulit. AK har dock klassificerats som en primär form av inflammatorisk ärrbildning alopeci i frånvaro av övertygande anstiftan medel., Sperling et al19 och Herberg et al22 har föreslagit att en eventuell patogen mekanism baserad på histologi inblandade och noninvolved huden skulle vara inflammation i enkel-eller follikulära enheter som härrör från inflammatoriska celler attraherad av antigener inom den follikulära enhet eller på epitel, vilket resulterar i förstörelse eller reparation av pilosebaceous enhet.19,22 potentiella intrafollikulära antigener inkluderar talg, deskvamerade keratinocyter, demodex, normal hudflora och deras metaboliska biprodukter. Med tanke på afrikanernas hårvårdspraxis bör kosmetika också övervägas., Inflammationen orsakar ödem vilket resulterar i de små papler som ses i den tidiga fasen av sjukdomen. Som med andra cicatricial alopeci minskar talgkörtlarna i antal. Huruvida talgkörteln är ett mål för den inflammatoriska processen eller blir förstörd i processen är inte klart.23

bakteriens roll, särskilt Staphylococcus aureus och svampelement, såsom malassezia i AKN-patogenesen, verkar sekundär. Kronisk låggradig infektion, autoimmunitet, och användning av vissa medling såsom cyklosporin, difenylhydantoin, och karbamazepin har varit inblandade i vissa patienter.,24,25

orsaker till lokalisering av AKN till nuchala och occipitala områden är fortfarande oklara. Detta kan bero på en ökning av mastceller och dermal papillär dilatation i området.17 andra skäl som föreslås av dem med AKN inkluderar friktion från hårbotten hudveck i occipital regionen och eventuellt fetma. En tidigare rapport hade föreslagit att AKN kan vara en kutan manifestation av det metaboliska syndromet; detta är dock ännu inte bekräftat i större skala.,HISTOPATOLOGIN hos AKN är variabel och beror på lesionens varaktighet och aktivitet. Sekundära funktioner som bakterieinfektioner, närvaron av bihålor eller de associerade formerna av ärrbildning form av alopeci kan bidra till histologiska fynd. Fynd är inte patognomoniska och kan ses i andra former av ärrbildning alopeci. Perilesional och normal utseende hud kan visa tecken på låggradig kronisk inflammation., Den vanligaste fynd som rapporterats av Sperling et al19 innefattar perifollikulär kronisk inflammation med lymfocytiska och plasmacytiska celler som är mest intensiv vid nivån för näset och lägre infundibulum, lamellär fibroplasi mest markerad vid nivån för näset, och fullständigt försvinnande eller förstörelse av talgkörtlarna i samband med inflammerade eller förstörda folliklar. Gallring av follikulärt epitel kan ses på isthmus nivå, och flera hårstrån kan ses som delar samma infundibulum., För tidig deskvamation av det inre rotarket och förstörelse av follikulärt epitel med några kvarhållna hår och granulomatös inflammation kan vara närvarande. Hårsäckar kan ersättas med bindväv. Några av de ealier fynd kan ses i andra former av ärrbildning alopeci, således kliniska funktioner kan vara mycket användbart för diagnos.

kliniska egenskaper

AKN är en kronisk sjukdom av hårsäckar i nuchal och/eller occipital område i hårbotten som börjar efter puberteten., Sjukdomsuppkomsten kännetecknas av utvecklingen av olika storlekar av papiller och / eller pustler på nuchal-eller/och occipitalområdet som sprider sig i sidled eller ibland hela vägen mot vertexen (Figur 1). Uppkomsten föregås vanligtvis av klåda några timmar till dagar efter en hårklippning eller någon form av mild irritation från användning av huvudbonader som en sporthjälm. Vissa unga män undviker att klippa håret i occipitalområdet, vilket antas förhindra att det uppträder eller återkommer. Klåda, smärta och kontaktblödning är vanliga vid aktiva lesioner., Blödning kan fläcka skjortkragar, som bärs med avsikt att minska synligheten av lesionerna. Blödning av vissa papler kan ses under en hårklippning, särskilt hos frisörerna, eftersom papulerna gör rakning av området svårt. Detta är oroande eftersom ett betydande antal människor fortfarande delar clippers på frisörerna och riskerar att förvärva blodburna infektioner som viral hepatit och bland annat humant immunbristvirus (HIV).27,28 Pruritus sätter upp en cykel av klåda, repa, irritation och inflammation., Sekundär bakteriell infektion är vanligt predisponerar för pustler, bihålor och bölder, och större skador som påverkar patienternas självkänsla (Figur 2). Hos få individer kan det finnas en initial generaliserad follikulit i hårbottenläkningen med kvarvarande lesioner av AKN på occipitalregionen, som sedan tenderar att återkomma. Återkommande follikulit leder sedan till ojämn ärrbildning alopeci. Vissa individer kan ha associerade follikulit decalvans (Figur 3)., Orsaken till de tumörlesioner hos vissa individer är inte klart som storleken och omfattningen av lesionerna i AKN verkar inte bestämmas av varaktigheten av sjukdomen som vissa lesioner är kända för att utvecklas snabbt till tumörer. Behandling av AKN med kaustiska ämnen som syror kan leda till utveckling av stora skador som är fula och påverkar individens självkänsla. En tidigare rapport hade associerat AKN med utvecklingen av keloider någon annanstans i kroppen men detta ses sällan.,10 upprepad follikulit predisponerar för förstörelse av hårsäckar och därmed ojämn alopeci. Keloidala massor saknar vanligtvis hår (Figur 4). Central centrifugal cicatricial alopeci och androgenetisk alopeci kan också förekomma i samband med AKN. Dermoskopiska egenskaper hos tidiga lesioner av AKN kan visa håraxlar fångade i enskilda papper. Hår knippen kan ses speciellt när papler sammansmälter tillsammans bildar större lesioner (figurerna 5 och 6). Det finns också förlust av follikulär ostia som ses i andra former av ärrbildning alopeci och inåtväxande hårstrån är frånvarande.,

Figure 1 Papules of varying sizes on nuchal and occipital area.

Figure 2 Acne keloidalis: plaque form with secondary infection.,

Figure 3 Occurrence of acne keloidalis and folliculitis decalvans.

Figure 4 Huge keloidal lesion in nuchal and occipital region, which recurred after cryotherapy with quacks.,

Figure 5 Loss of follicular ostia, tufted follicles, and papules (×20).

Figure 6 Tufted hairs with an area of loss of follicular ostia (×20).,

hantering

förvaltningen av AKN är fortfarande utmanande, särskilt i utvecklingsländerna. Tyvärr de flesta män med AKN självmedicinera eller söka hjälp från kvacksalvare, och bara söka hjälp från läkare när skador blir fula. Dess upplevda association med infektion som förvärvats från barberarens instrument har lett till användningen av många antibiotika som finns tillgängliga över disken, vilket eventuellt bidrar till antibiotikaresistens i miljön., Olika korrosiva ämnen som syror och bilmotoroljor används också vid hanteringen av AKN.6 flytande kväve är också tillgängligt för användning av quacks vilket resulterar i fula ärr (Figur 7).

Figur 7 enorma fibrotiska plack med några fångade hårstrån utvecklas efter applicering av kaustikmedel av kvacksalvare.,

målet med behandlingen är att förhindra utvecklingen av keloidliknande lesioner och efterföljande alopeci. Patienter med AKN är mer oroliga över keloidala lesioner än alopeci. Allmänna åtgärder inkluderar undvikande av irritation från frekventa nära rakningar, hjälmar och snäva skjortkragar. Personer med AKN bör uppmuntras att undvika hårklippningar när lesioner är aktiva och blöder lätt., Tvånget att raka de drabbade områdena för att säkerställa adekvat absorption av aktuell medicinering bör avskräckas eftersom detta ytterligare sätter upp mer irritation. Användningen av antiseptiska eller tjära innehållande schampon kan vara användbar för att förebygga sekundära bakterieinfektioner i detta skede.

rapporter om behandlingsmetoder för AKN baseras på fallserier; det finns behov av fallkontrollstudier för att bestämma optimala behandlingsalternativ vid hanteringen av detta tillstånd.,

topisk behandling

tidig eller mild sjukdom med icke-keloidala lesioner kan behandlas med potenta topiska steroider som kan kombineras med topiska retinoider. Alternerande topisk steroidanvändning, 2 veckor på och 2 veckor av och avgå aktuell steroidstyrka har varit känd för att minska lesionsantalet och biverkningar av långvarig användning av steroider.29 topisk clindamycin kan användas tillsammans med topiska steroider när pustulära lesioner är närvarande.,

Intralesionala steroider

Intralesionala injektioner av långverkande steroider triamcinolon har visat sig vara användbara vid hantering av milda till måttliga former av AKN. De kan användas i en dos av 5-40 mg/mL. De högre steroidkoncentrationerna ger ett snabbare svar, särskilt med tidiga fibrotiska lesioner men tenderar att ha fler biverkningar som hypopigmentering och atrofi. Utspädning av steroiden minskar risken för atrofi, och den medföljande övergående hypopigmenteringen försvinner efter ett tag.,30 Intralesional steroider kan vara smärtsamt speciellt om lesioner är keloidala och omfattande; men injicera en ring av Xylocain runt lesionerna eller späda steroiderna med xylocain gör patienten mer samarbetsvillig och säkerställer att läkemedlet ger tillräckligt. Intralesionella injektioner ges i intervall om 4 veckor.

kryoterapi har visat sig vara användbar vid både tidiga och keloida skador. Det har varit känt att orsaka mjukning av keloidala lesioner vilket gör intralesionala injektioner lättare.,31,32

systemisk terapi

detta innebär långvarig användning av antibiotika, särskilt tetracyklinderivat och retinoider. Närvaron av pustler, bihålor och fistel föreslår sekundär bakteriell infektion eller tillhörande follikulit decalvans som kräver antibiotika som startas samtidigt med steroiderna eller några dagar innan steroidbehandling påbörjas. Vanliga orala antibiotika inkluderar tetracyklinderivat som deoxicyklin, minocyklin och tetracyklin som har antibakteriella och antiinflammatoriska effekter., Dessa läkemedel är användbara för att minska inflammation och effekterna av infektion.30 skadorna på vertexen tenderar att reagera snabbare, och det finns en minskning av smärta och blödning även om de fibrotiska lesionerna fortfarande kan förbli. Orala retinoider har visat sig vara användbara hos patienter med tillhörande follikulitdekalvans och låga doser kan fortsättas i upp till ett år.33,34

kirurgisk behandling

detta är reserverat för personer som inte svarar på medicinsk behandling eller de med stora fibrotiska lesioner., Punch biopsi nålar är användbara för att ta bort fibrotiska papler men bör vara tillräckligt djup för att säkerställa att hela follikeln avlägsnas för att förhindra en upprepning. Excision av en horisontell ellips som involverar den bakre hårlinjen som sträcker sig till den subkutana vävnaden stängd primärt eller vänster för att läka av sekundär avsikt har visat sig vara användbar.35,36 Elektro-och kryo-operationer har också visat sig vara användbara för excision av fibrotiska lesioner. Läkning av såret genom sekundär avsikt har visat sig vara effektiv hos patienter med AKN, vilket eventuellt leder till färre återfall.,Postkirurgisk strålbehandling har använts hos en patient för att förhindra återfall. Emellertid, övergripande återfall efter kirurgisk excision är låg jämfört med vad som händer med faktiska keloider.

LASER och ljusterapi

behandling med 1064 nm Nd: YAG och 810 nm diodlasrar har visat sig vara användbara för att minska lesionsantalet och storleken hos patienter med AKN.35 den 1064 nm Nd: YAG förstör hårsäckarna inom de skador som har viss inverkan på inflammationen.38 Det kan användas tillsammans med topiska steroider eller retinoider och har visat sig vara användbara i eldfasta fall., Excision av koldioxidlaser har också rapporterats förbättra lesioner av AKN.39-41

riktad ultraviolett B-strålning visade sig också vara användbar för att förbättra utseendet på fibrotiska papler.Behandlingen tolererades väl och det skedde en viss förbättring efter 16 veckors behandling. Det var dock inte lika effektivt som laserbehandling.

prognos

tidiga lesioner svarar på medicinsk behandling med minimal ärrbildning. Kirurgisk excision med läkning med sekundär intension tenderar att vara effektiv i förvaltningen., 1064 nm Nd: YAG och 810 nm diodlasrar har visat sig effektiva och lovande i hanteringen av AKN men är olönsamma av många i denna miljö.

förebyggande

unga manliga vuxna bör undvika täta rakningar, särskilt i hårbotten. Andra faktorer som kan leda till irritation som användning av täta hjälmar, snäva skjortkragar och träkammar bör undvikas. Individer benägna att AKN bör söka hjälp tidigt för att förhindra stora keloidala massor och fula ärrbildning. Blödning av inflammerade skador uppstår., Det finns ett akut behov av att se till att unga män i utvecklingsländer utövar säkrare rakningsvanor för att begränsa spridningen av blodburna infektioner.

Sammanfattningsvis är AKN en form av kronisk follikulit i hårbotten vilket resulterar i alopeci, fula ärr och keloidala lesioner. Det antas för närvarande vara primär störning av ärrbildning alopeci med eventuellt flera utlösande faktorer.

medicinsk behandling har visat sig vara användbar i milda fall medan kirurgisk excision och laser-och ljusterapi har visat sig vara användbar vid hantering av allvarliga skador., Tyvärr är det senare inte överkomligt i låga resursinställningar där AKN är utbredd. Det finns ett behov av att utbilda unga män om möjliga bidragande eller förvärrande faktorer för att minska dess förekomst och svårighetsgrad. Personer med AK bör rådas att söka hjälp tidigt för att förhindra utvecklingen av fula skador som påverkar självkänslan hos drabbade individer.

avslöjande

författaren rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.,

		Dinehart SM, Herzberg AJ, Kerns BJ, Pollack SV. Acne keloidalis: a review. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15(6):642–647.
		Gloster HM Jr. The surgical management of extensive cases of acne keloidalis nuchae. Arch Dermatol. 2000;136(11):1376–1379.
		Adamson H. Dermatitis papillaris capillitii (Kaposi): acne keloid. Br Dermatol. 1914;26:69–83.
		Fox H., Folliculits keloidalis en bättre term än dermatit papillaris capillitii. Arch Dermatol Syphilol. 1947;55:112–113.
		Olsen EA, Bergfeld WF, Cotsarelis G, et al. Sammanfattning av North American Hår Research Society (NAHRS)-sponsrade workshop om Cicatricial alopecia, Hertig Medicinska Centrum, februari 10 och 11, 2001. J Am Acad. 2003;48(1):103–110.
		Ogunbiyi AO, Adedokun B. upplevda etiologiska faktorer av follikulit keloidalis nuchae och behandlingsalternativ bland nigerianska män. Br J Dermatol., 2015;173(Suppl 2):22-25.
		Azurdia RM, Graham RM, Wesmann K, Guerin DM. Acne keloidalis hos kaukasiska patienter på cyklosporin efter organtransplantation. Br J Dermatol. 2000;143(2):465–467.
		Ogunbiyi AO, George AO. Acne keloidalis hos kvinnor; fallrapport och granskning av litteratur. JNMA. 2005;97:736–738.
			Dinehart SM, Tanner l, Mallory SB, Herzberg AJ. Acne keloidalis hos kvinnor. Cutis. 1989;44:250–252.,
		Salami T, Omeife H, Samuel S. Prevalence of acne keloidalis nuchae in Nigerians. Int J Dermatol. 2007;46:482–484.
		Ogunbiyi AO, Daramola OO, Alese OO. Prevalence of skin diseases in Ibadan, Nigeria. Int J Dermatol. 2004;43(1):32–36.
		Ogunbiyi AO, Owoaje E, Ndahi A. Prevalence of skin diseases in school children. Pediatr Dermatol. 2005;22:6–10.
		Adegbidi H, Atadokpede F, do Ango-Padonou F, Yedomon H., Keloid akne i nacken: epidemiologiska studier över 10 år. Int J Dermatol. 2005;44(Suppl 1):49-50.
		Khumalo NP, Jessop s, Gumedze F, Ehrlich R. hår dressing är associerad med hårbotten sjukdom i afrikanska skolbarn. Br J Dermatol. 2007;157:106–110.
			barn FJ, Fuller LC, Higgind EM, Du Vivier Aw. En studie av spektrumet av hudsjukdom som förekommer i den svarta befolkningen i sydöstra London. Br J Dermatol. 1991;141:512–517.,
		Knable AL Jr, Hanke CW, Gonin R. Prevalence of acne keloidalis nuchae in football players. J Am Acad. 1997;37(4):570–574.
		George AO, Akanji AO, Nduka EU, Olasode O. Clinical biochemistry and morphological features of acne keloidalis in a black population of acne keloidalis in a black population. Int J Dermatol. 1993;32(10):714–716.
		Kelly AP. Psuedofolliculitis barbae and acne keloidalis nuchae. Dermatol Clin. 2003;21(4):645–653.,
			Sperling LC, Homoky C, Prat L, Sau P. Acne keloidalis är en form av primär ärrbildning alopeci. Arch Dermatol. 2000;136:479–484.
		Smith JD, Odom RB. Skäggets pseudofollikulit. Arch Dermatol. 1977;113:28–329.
			vinter H, Schissel D, Parry D, et al. Ovanligt Ala12Thr polymorfism i 1A-spiralformade segment av följeslagare lager-specifika keratin K6hf: bevis för en riskfaktor i etiologin för de gemensamma hår sjukdom pseudofolliculitis barbae., J Invest Dermatol. 2004;122:652–657.
		Herberg A, Dinehart S, Kerns B, Pollack S. Acne keloidalis: transverse microscopy, immunohistochemistry and electron microscopy. Am J Dermatopathol. 1990;12:109–121.
		Al-Zaid T, Vanderwell S, Genbowic A, Lyle S. Sebaceous gland loss and inflammation in scarring alopecia: a potential role in pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2011;65:597–603.
		Grunwals MH, Ben-Dor D, Livini E, Halevy S., Acne keloidalis-liknande lesioner i hårbotten i samband med antiepileptiska läkemedel. Int J Dermatol. 1990;29(8):559–561.
			Wu WY, Otberg N, McElwee KJ, Shapiro J. diagnos och hantering av primär cicatricial alopeci: del II. Skinmed. 2008;7(2):78–83.
		Verma SB, Wollina U. Acne Keloidalis nuchae; en annan kutan symptom på metabola syndromet, trunkal fetma och förestående öppen diabetes mellitus. Am J Clin Dermatol. 2010;11(6):433–436.,
		Adekanle O, Ndububa DA, Ayodeji O, Paul-Odo B, Foloruso ta. Sexuell överföring av hepatit-donatorerna på ett tertiärt sjukhus i Nigeria. Singapore Med J. 2010;51:944-947.
		Khumalo NP, Gumedze F, Lehloenya L. Folliculitis Keloidalis är förknippad med risken för blödning hår nedskärningar. Int J Dermatol. 2011;50:1212–1216.
			Callender VD, Young CM, Haverstock CL, et al. En öppen studie av clobetasolpropionat 0, 05% och betametasonvalerat 0.,12% skum vid behandling av mild till måttlig akne keloidalis. Cutis. 2005;75(6):317–321.
		Alexis a, Heath C, Halder RM. Follikulit keloidalis nuchae och psuedofolliculitis barbae. Är förebyggande och effektiv behandling inom räckhåll? Derm Clin. 2014;32:183–191.
		Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ. En jämförelse av intralesional triamcinolon och kryokirurgi vid behandling av akne keloider. Br J Dermatol. 1994;130(4):498–501.
		Pasquali P., Kryokirurgi i Dermatologisk kirurgi; steg för steg. 1: A ed. ENGLAND: John Wiley and Sons; 2013.
		Goh MSY, Magee J, Chong AH. Keratos follicularis spinulosa decalvans och akne keloidalis nuchae. Aust J Dermatol. 2005;46(4):257–260.
		Janjua SA, Iftikhar N, Pastar Z, Hosler GA. Keratos follicularis spinulosa decalvans som är associerade med akne keloidalis nuchae och tuftade hår och inflammerade hårsäckar. Am J Clin Dermatol. 2008;9(2):137–134.
		Beckett N, Lawson C, Cohen G., Electrosurgical excision acne keloidalis with secondary intention healing. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4(1):36–39.
		Glenn MJ, Bennett RG, Kelly AP. Acne keloidalis nuchae treatment with excision and secondary intention healing. J Am Acad Dermatol. 1995;33(1):243–246.
		Bajaj V, Langtry JA. Surgical excision of acne keloidalis nuchae with secondary intention healing. Clin Exp Dermatol. 2008;33:53–55.
		Maranda EL, Simmons BJ, Nguyen AH, Lim VM, Keri JE., Behandling av akne keloidalis nuchae: en systematisk genomgång av litteratur. Dermatol Ther (Heidelb). 2016;6:363–378.
		Millian-Cayetano JF, Repiso-Jimenez JB, Del Boz J, de Troya-Martin M. Refractory acne keloidalis nuchae behandlas med strålbehandling. Aust J Dermatol. 2015.
			Esmat SM, Abdel Hay RM, Abu Zeid OM, et al. Effekten av laser-assisterad hårborttagning vid behandling av akne keloidalis nuchae: en pilotstudie. Eur J Dermatol. 2012;22(5):645–650.,
		Kantor GR, Ratz JL, Wheeland RG. Treatment of acne keloidalis nuchae with carbon dioxide laser. J Am Acad Dermatol.1986;14:263–267.
		Okoye GA, Rainer BM, Leung SG, et al. Improving acne keloidalis nuchae with targeted ultraviolet B treatment: a prospective, randomized split-scalp study. Br J Dermatol. 2014;171(5):1156–1163.