discussie
een voorheen onbekende radiologisch–pathologische entiteit, gelokaliseerde BAC geassocieerd met focale GGO, wordt nu met relatieve frequentie aangetroffen als gevolg van het wijdverbreide gebruik van spiraal CT voor longkankeronderzoek en voor routinematige pulmonale beeldvormingsstudies., In de huidige retrospectieve studie werd een reeks van 40 gevallen met gelokaliseerde GGO ’s die mogelijk geassocieerd zijn met longkanker geanalyseerd, in de zoektocht naar praktische richtlijnen die de tijd tot de definitieve diagnose en behandeling van longkanker kunnen helpen verkorten en tegelijkertijd onnodige angst bij patiënten met goedaardige GGO’ s kunnen voorkomen. De huidige auteurs probeerden ook enkele van de relevante beheersproblemen aan te pakken die kunnen voortvloeien uit het vinden van dergelijke laesies, in het bijzonder met betrekking tot de indicaties en het tijdstip van de operatie en het juiste volume van chirurgische resectie.,
om de huidige bevindingen samen te vatten, werden de afwezigheid van een vaste component, de aanwezigheid van een veelhoekige vorm en slecht gedefinieerde marges geassocieerd met goedaardige, niet-evoluerende GGO ‘ s (fig. 3⇑), terwijl schijnbare radiale groei, een niet-polygonale vorm en duidelijke marges in verband werden gebracht met BAC of invasief adenocarcinoom. Maligniteit was waarschijnlijker met een gemengd GGO-patroon (positieve voorspellende waarde 0,76), hoewel de correlatie geen statistische significantie bereikte., De diameter van de laesies was echter niet geassocieerd met maligniteit in de huidige reeks, mogelijk omdat sommige grotere GGO ‘ s inflammatoir waren. De marges van de laesie werden bijzonder belangrijk gevonden en de huidige auteurs raden aan dat ze altijd in detail worden beoordeeld door HRCT.
Deze bevindingen komen overeen met de waarnemingen van Li et al. 12, die rapporteerden dat een afgeronde vorm waarschijnlijker was bij kwaadaardige dan bij goedaardige GGO ‘ s, en dat een gemengd GGO-patroon geassocieerd was met maligniteit in 85% van de gevallen. Nambu et al., 14 ook gemeld dat 90% van kwaadaardige GGO ’s in hun serie had goed gedefinieerde marges, maar deze functie was aanwezig in 50% van goedaardige GGO’ s ook.
de huidige bevindingen wijzen erop dat, met toenemende ervaring, het relatief gemakkelijk kan worden om verdachte laesies te identificeren op basis van de herkenning van bepaalde patronen, maar het is niet mogelijk om op betrouwbare wijze kwaadaardige en goedaardige GGO ‘ s te onderscheiden op basis van CT-bevindingen alleen, omdat sommige goedaardige laesies sterk lijken op hun kwaadaardige tegenhangers (fig. 2⇑).,
respons op antibioticaonderzoek is een eenvoudig criterium om patiënten snel uit te sluiten van verdere onderzoeken, en de huidige auteurs raden het daarom aan als de eerste behandelingsstap. In GGOs die langer dan 2 maanden na antibiotica aanhouden, leverde de kernbiopsie onder CT-leiding een betekenisvol weefselfragment op en hielp bij de selectie van patiënten voor resectie of follow-up in meer dan 80% van de gevallen in de huidige reeks, en het wordt nu algemeen gebruikt in de evaluatie van dergelijke laesies., Van kernbiopsie voor GGOs is gemeld dat het aantal complicaties laag is, een positieve voorspellende waarde van 97% en een negatieve voorspellende waarde van 75% 15. Orale antibiotica, herhaal HRCT en percutane Core biopsie indien aangewezen zal de juiste operatie alleen vertragen met ongeveer 3 maanden. In de ervaring van de huidige auteurs was de gevoeligheid van PET laag (25% in totaal), en ook slechte resultaten zijn gemeld in verschillende andere studies 6, 10. Daarom wordt het routinematig gebruik van PET bij de evaluatie van verdachte GGO ‘ s niet aanbevolen.,
van de huidige studiepatiënten bleek 65% van de focale GGO ‘ s waarvoor een definitieve diagnose werd gesteld, na zorgvuldig onderzoek geassocieerd te zijn met BAC of gemengd adenocarcinoom, een bevinding die consistent was met de reeks van Henschke et al. 3 in de VS, waar het maligniteitspercentage 18% was voor niet-vaste knobbeltjes (d.w.z. zuivere GGOs) en 63% voor gedeeltelijk vaste knobbeltjes (d.w.z. gemengde GGOs). Kim et al. Het maligniteitspercentage voor persisterende GGO ‘ s bleek 75% te zijn, terwijl andere Japanse of Koreaanse groepen maligniteitspercentages in het bereik van 19-38% waargenomen hebben, misschien als gevolg van verschillende studiepopulaties 14, 16 en 17.,
wetende dat een relevant deel van focale GGO ‘ s geassocieerd is met BAC of invasief adenocarcinoom, zou het logisch zijn om routinematig door te gaan met biopsie en/of resectie wanneer er een wordt aangetroffen. Op dit moment is het echter onmogelijk om met zekerheid te zeggen welke aanhoudende GGO ‘ s zullen evolueren naar agressieve ziekten en hoe lang het zou duren voor ze dat doen. Volgens de studie van Takashima et al. 9, ongeveer 25% van de laesies radiologisch stabiel blijven voor enkele honderden dagen, zelfs in het geval van histologisch bewezen BAC of adenocarcinoom. In een andere studie, door Kodama et al., Bij 19 patiënten met zuivere GGO ‘ s was 42% van de laesies radiologisch onveranderd na 26-48 maanden. Laesies die zo langzaam vorderen, kunnen gedurende het hele leven van de patiënt klinisch stil blijven, wat mogelijke voorbeelden van overdiagnose vertegenwoordigt. Met betrekking tot AAH, die normaal presenteert als een pure GGO van beperkte omvang, zijn geen gegevens beschikbaar over het werkelijke risico en de timing van de progressie naar meer agressieve vormen indien onbehandeld., Daarom kunnen, vooral met chirurgische kandidaten met een laag risico en met kleine zuivere GGOs, sommige laesies zorgvuldig worden gevolgd na grondig overleg met de patiënt, totdat tekenen van progressie duidelijk worden.
bij de keuze voor resectie dient bij de planning van de behandeling rekening te worden gehouden met het feit dat een goede correlatie is vastgesteld tussen HRCT-Bevindingen en invasiviteit bij maligne GGO ‘ s. BAC zonder stromale invasie overheerst in zuivere GGOs, terwijl invasief adenocarcinoom frequenter in gemengde GGOs wordt aangezien de vaste component 9 toeneemt. Nakata et al., 19 waargenomen dat 87% van GGOs met geen of een minimale vaste component vertegenwoordigd pure BAC, terwijl 56-91% van GGOs met een meer overvloedige vaste component vertegenwoordigd invasief adenocarcinoom. Evenzo was in een aantal rapporten van Japanse auteurs de kans op nodale metastase nul voor tumoren met geen of minimale vaste component op HRCT, en nam toe tot 27-31% voor tumoren met een duidelijkere vaste component 19-24., Grotere GGO ‘ s met een vaste component zijn waarschijnlijker PET-positief, en er is gerapporteerd dat een hoge gestandaardiseerde opnamewaarde correleert met stromale invasie en lymfatische verspreiding 25. Een zichtbare vaste component in de preoperatieve HRCT-scan moet daarom een uitgebreidere resectie rechtvaardigen, terwijl een zuivere GGO voorzichtiger kan worden benaderd.bij de planning van de behandeling moet er ook rekening mee worden gehouden dat multifocaliteit relatief vaak voorkomt, waarbij tot 25% van de patiënten meerdere GGOs 9, 14 heeft., In de huidige reeks hadden zes van de 19 patiënten met pathologisch aangetoonde maligne GGO ‘ s twee of meer laesies op het moment van detectie, en nog twee patiënten met een enkele GGO ontwikkelden recidiverende foci van carcinoom in de ipsilaterale long en werden opnieuw geopereerd. Meerdere resecties kunnen daarom onmiddellijk of over meerdere jaren nodig zijn, waardoor longsparende procedures nodig zijn., In feite, de prognose na chirurgische resectie voor BAC geassocieerd met pure focale GGOs is uitstekend, zelfs na eenvoudige video-geassisteerde thoracale chirurgie wig resectie, die onvoldoende voor vaste longcarcinomen 26-29 zou zijn. De reden kan zijn dat pure BACs zijn echte vroege laesies 13.
in een recente studie bleek het genezingspercentage van kleine tumoren in een vroeg stadium met anatomische segmentectomie gelijk te zijn aan dat verkregen met standaard lobectomie, maar met significant minder impact op de postoperatieve ademhalingsfunctie., Hoewel het onderzoek niet gerandomiseerd was, werd er op gecontroleerde wijze melding gemaakt van meer dan 500 patiënten 30. Segmentectomie zou daarom een oncologisch aanvaardbare operatie kunnen zijn voor kleine longkanker in een vroeg stadium, waardoor voldoende resectiemarges, verwijdering van de lokale lymfatische middelen en behoud van functioneel longweefsel tegelijkertijd mogelijk zijn. De huidige auteurs pleiten daarom voor GGOs, vooral voor degenen die een kleine solide component tonen., Als segmentectomie moeilijk uit te voeren is met voldoende marges of als de vaste component groter is dan 50%, is een standaard lobectomie de voorkeursbehandeling. Gelijktijdige wigresecties zijn aanvaardbaar voor meerdere synchrone GGOs.
Pre-operatieve percutane haakdraad markering wordt altijd uitgevoerd in het huidige auteurscentrum (Istituto Clinico Humanitas Hospital) wanneer een beperkte resectie is gepland, omdat focale GGO’ s misschien helemaal niet voelbaar zijn 16.
het huidige onderzoek is een retrospectieve, single-institution studie bij een relatief kleine reeks patiënten., Ondanks deze beperkingen, reproduceert deze studie de eerder gerapporteerde Bevindingen en ondersteunt een eenvoudige multistap benadering van deze patiënten, die kan worden toegepast ongeacht de persoonlijke ervaring met deze entiteit.
concluderend kan worden gesteld dat, hoewel opaciteiten van gemalen glas met geselecteerde kenmerken duidelijk verdacht moeten worden geacht, geen enkele radiologische eigenschap 100% nauwkeurig en voorspellend is en sommige goedaardige laesies hun kwaadaardige tegenhangers nauw nabootsen., Een stapsgewijs beheerprotocol, gebaseerd op orale antibiotica, korte termijn follow-up met hoge resolutie computertomografie en percutane kernbiopsie, verhoogt de diagnostische nauwkeurigheid ten opzichte van een lage dosis computertomografie alleen en vermindert de tijd tot definitieve diagnose zonder de juiste behandeling significant te vertragen. Segmentectomie kan het ideale resectievolume zijn voor dergelijke tumoren indien mogelijk. De behandeling van individuele patiënten moet worden gepersonaliseerd.