discusión
una entidad radiológico–patológica previamente desconocida, BAC localizada asociada a GGO focal, se encuentra ahora con relativa frecuencia debido al uso generalizado de la TC espiral para el cribado del cáncer de pulmón y para estudios de imagen pulmonar rutinarios., En el presente estudio retrospectivo, se analizó una serie de 40 casos con GGOs localizados potencialmente asociados con cáncer de pulmón, en la búsqueda de guías prácticas que pudieran ayudar a reducir el tiempo hasta el diagnóstico final y el tratamiento del cáncer de pulmón y, al mismo tiempo, evitar la ansiedad innecesaria en pacientes con GGOs benignos. Los autores actuales también trataron de abordar algunos de los problemas de manejo relevantes que pueden derivarse de la búsqueda de tales lesiones, en particular con respecto a las indicaciones y el momento de la cirugía y el volumen adecuado de resección quirúrgica.,
para resumir los hallazgos actuales, la ausencia de un componente sólido, la presencia de una forma poligonal y márgenes mal definidos se asociaron con GGOs benignos y no evolutivos (fig. 3⇑), mientras que el crecimiento radial aparente, una forma no poligonal y márgenes claros se asociaron con BAC o adenocarcinoma invasivo. La malignidad fue más probable con un patrón GGO mixto (valor predictivo positivo 0,76), aunque la correlación no alcanzó significación estadística., Sin embargo, el diámetro de las lesiones no se asoció con malignidad en la serie actual, posiblemente porque algunos GGOs más grandes eran inflamatorios. Se encontró que los márgenes de la lesión eran especialmente importantes, y los autores actuales recomiendan que siempre se evalúen en detalle mediante TCAR.
los presentes hallazgos son consistentes con las observaciones de Li et al. 12, que informaron que la forma redondeada era más probable en los GGO malignos que en los benignos, y que un patrón de GGO mixto se asoció con malignidad en el 85% de los casos. Nambu et al., 14 de manera similar, informaron que el 90% de los GGOs malignos en su serie tenían márgenes bien definidos, pero esta característica también estaba presente en el 50% de los ggos benignos.
los hallazgos actuales indican que, con la creciente experiencia, puede llegar a ser relativamente fácil identificar lesiones sospechosas con base en el reconocimiento de ciertos patrones, pero no es posible discriminar de manera confiable las GGO malignas de las benignas solo con base en los hallazgos de la TC, ya que algunas lesiones benignas se asemejan mucho a sus contrapartes malignas (fig. 2⇑).,
La respuesta al ensayo antibiótico es un criterio simple para excluir rápidamente a los pacientes de los estudios posteriores, por lo que los autores actuales lo recomiendan como primer paso de manejo. En los GGO que persistieron más de 2 meses después de los antibióticos, la biopsia Central Bajo la guía de TC produjo un fragmento de tejido significativo y ayudó en la selección de pacientes para resección o seguimiento en más del 80% de los casos en la serie actual, y ahora se emplea comúnmente en la evaluación de dichas lesiones., Se ha informado que la biopsia central para GGOs tiene una baja tasa de complicaciones, un valor predictivo positivo de 97% y un valor predictivo negativo de 75% 15. Los antibióticos orales, la repetición de la TCAR y la biopsia percutánea cuando esté indicada retrasarán la cirugía apropiada solo unos 3 meses. En la experiencia actual de los autores, la sensibilidad de la TEP fue baja (25% en general), y los resultados similares pobres han sido reportados por varios otros estudios 6, 10. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de PET en la evaluación de GGOs sospechosos.,
entre los pacientes del presente estudio, el 65% de los GGO focales para los que se realizó un diagnóstico definitivo resultaron estar asociados con BAC o adenocarcinoma de tipo mixto después de un cuidadoso estudio, Hallazgo consistente con la serie de Henschke et al. 3 en los EE.UU., donde la tasa de malignidad fue del 18% para los nódulos no sólidos (es decir, GGOs puros) y del 63% para los nódulos parcialmente sólidos (es decir, ggos mixtos). Kim et al. 10 encontró que la tasa de neoplasias malignas para GGO persistentes era del 75%, mientras que otros grupos japoneses o coreanos observaron tasas de neoplasias malignas en el rango de 19-38%, tal vez debido a diferentes poblaciones del estudio 14, 16, 17.,
sabiendo que una proporción relevante de GGOs focales se relaciona con BAC o adenocarcinoma invasivo, sería lógico proceder rutinariamente a biopsia y / o resección cuando se encuentre uno. Sin embargo, en la actualidad es imposible decir con certeza qué OGG persistentes progresarán a una enfermedad agresiva, y cuánto tiempo les tomaría hacerlo. Según el estudio de Takashima et al. 9, cerca del 25% de las lesiones permanecen radiológicamente estables durante varios cientos de días, incluso en el caso de BAC histológicamente probado o adenocarcinoma. En otro estudio, por Kodama et al., 18, en 19 pacientes con GGOs puros, el 42% de las lesiones no se modificaron radiológicamente después de 26-48 meses. Las lesiones que progresan tan lentamente pueden permanecer clínicamente silenciosas durante toda la vida del paciente, lo que representa posibles ejemplos de sobrediagnóstico. Con respecto a la AHA, que normalmente se presenta como un GGO puro de tamaño limitado, no hay datos disponibles sobre el riesgo real y el momento de la progresión a formas más agresivas si no se trata., Por lo tanto, especialmente con candidatos quirúrgicos de bajo riesgo y con GGO puras pequeñas, algunas lesiones pueden ser cuidadosamente seguidas después de una discusión exhaustiva con el paciente, hasta que se evidencien signos de progresión.
cuando se elige la resección, la planificación del tratamiento debe tener en cuenta que se ha establecido una buena correlación entre los hallazgos de la TCAR y la invasividad en GGOs malignos. La ACB sin invasión estromal predomina en las GGO puras, mientras que el adenocarcinoma invasivo se vuelve más frecuente en las GGO mixtas a medida que aumenta el componente sólido 9. Nakata et al., 19 observaron que el 87% de los GGO sin o con un componente sólido mínimo representaban ACB puro, mientras que el 56-91% de los GGO con un componente sólido más abundante representaban adenocarcinoma invasivo. Del mismo modo, en varios informes de autores japoneses, la probabilidad de metástasis ganglionar fue cero para tumores sin componente sólido o con un componente sólido mínimo en la TCAR, y aumentó a 27-31% para aquellos con un componente sólido más evidente 19-24., Las GGO más grandes con un componente sólido tienen más probabilidades de ser PET positivas, y se ha informado que un alto valor de captación estandarizado se correlaciona con la invasión estromal y la diseminación linfática 25. Por lo tanto, un componente sólido visible en la exploración preoperatoria de la TCAR debería justificar una resección más extensa, mientras que un GGO puro podría abordarse de manera más conservadora.
la planificación del tratamiento también debe tener en cuenta que la multifocalidad es una ocurrencia relativamente común, con hasta el 25% de los pacientes que albergan GGOs múltiples 9, 14., En la serie actual, seis de cada 19 pacientes con GGOs malignos patológicamente probados tenían dos o más lesiones en el momento de la detección, y dos pacientes más con un solo GGO desarrollaron focos recurrentes de carcinoma en el pulmón ipsilateral y fueron operados nuevamente. Por lo tanto, se pueden requerir resecciones múltiples de inmediato o durante varios años, lo que requiere procedimientos para preservar el pulmón., De hecho, el pronóstico después de la resección quirúrgica de BAC asociada a GGOs focales puros es excelente incluso después de la simple resección en cuña de Cirugía Torácica videoasistida, lo que sería inadecuado para carcinomas pulmonares sólidos 26-29. La razón puede ser que las BACs puras son verdaderas lesiones tempranas 13.
en un estudio reciente, la tasa de curación de tumores pequeños en estadio temprano con segmentectomía anatómica demostró ser equivalente a la obtenida con la lobectomía estándar, pero con un impacto significativamente menor en la función respiratoria postoperatoria., Aunque el estudio no fue aleatorizado, se notificaron más de 500 pacientes de forma controlada 30. La segmentectomía podría, por lo tanto, ser una operación oncológicamente aceptable para el cáncer de pulmón pequeño en estadio temprano, permitiendo márgenes de resección adecuados, la extirpación de los ganglios linfáticos locales y la preservación del tejido pulmonar funcional al mismo tiempo. Por lo tanto, los autores actuales lo abogan para GGOs, especialmente para aquellos que muestran un componente sólido menor., Si la segmentectomía es difícil de realizar con márgenes adecuados o si el componente sólido es mayor de 50%, una lobectomía estándar sería el tratamiento preferido. Las resecciones simultáneas en cuña son aceptables para múltiples GGOs síncronos.
el marcaje percutáneo preoperatorio con gancho siempre se realiza en el Centro de autores actual (Istituto Clinico Humanitas Hospital) cuando se planea una resección limitada, ya que las GGO focales pueden no ser palpables en absoluto 16.
el presente estudio es un estudio retrospectivo de una sola institución en una serie relativamente pequeña de pacientes., A pesar de estas limitaciones, el presente estudio reproduce los hallazgos reportados anteriormente y apoya un enfoque simple de múltiples pasos para estos pacientes, que puede ser aplicado independientemente de la experiencia personal con esta entidad.
en conclusión, si bien las opacidades de vidrio esmerilado con características seleccionadas deben considerarse claramente sospechosas, ningún rasgo radiológico es 100% preciso y predictivo, y algunas lesiones benignas imitan estrechamente a sus contrapartes malignas., Un protocolo de manejo gradual, basado en antibióticos orales, seguimiento a corto plazo con tomografía computarizada de alta resolución y biopsia percutánea, aumenta la precisión diagnóstica sobre la tomografía computarizada de dosis baja sola y reduce el tiempo hasta el diagnóstico definitivo sin retrasar significativamente el tratamiento apropiado. La segmentectomía podría ser el volumen de resección ideal para tales tumores cuando sea factible. El tratamiento de cada paciente debe ser personalizado.