ketogen diet: en lämplig första linjens terapi?

det finns 28 antikonvulsiva medel som för närvarande används över hela världen för behandling av epilepsi, många av dem introducerades under de senaste 15 åren. Äldre antikonvulsiva medel, såsom fenytoin, karbamazepin, fenobarbital och valproat, används ofta första raden, baserat på anekdotisk erfarenhet., Enligt American Epilepsy Society och American Academy of Neurology har dock endast fyra av de nyare medicinerna tillräckliga bevis för att motivera deras användning som monoterapi (lamotrigin, oxkarbazepin, gabapentin och topiramat) ., Trots det har de flesta barn neurologer kommer att använda ett kramplösande först om den kliniska situationen motiverar dess användning, till exempel ett barn med epilepsi och migrän kan behandlas med topiramat första, en annan med Lennox–Gastaut syndrom kan börja med rufinamide, och någon med godartad rolandic epilepsi kan tänkas behandlas ursprungligen med levetiracetam.

ketogen diet (KD) är en fettrik, kolhydratfattig, icke-farmakologisk behandling för epilepsi som har varit i kontinuerlig användning sedan 1921 ., Under de senaste 89 åren har KD använts nästan universellt för svår epilepsi efter att flera antikonvulsiva medel har prövats utan framgång, men vid vilken tidpunkt uppstår detta? Enligt 2009 International Ketogenic Diet Group Consensus Statement bör KD starkt övervägas efter att inte mer än två antikonvulsiva medel har testats, inte de fem till tio som Tyvärr ofta försökas innan barnet hänvisas till ett KD-centrum . Alla behandlingar för epilepsi är dock effektivare i publicerade kliniska prövningar när de används tidigare under epilepsi., Vad skulle det krävas för att motivera användningen av KD först?

det logiska svaret skulle vara närvaron av absoluta eller relativa indikationer för dess användning: situationer där KD är vetenskapligt bevisat att vara mycket effektiv eller, ännu mer idealiskt, av större effekt än antikonvulsiva medel. Dessa indikationer för KD finns och var den första och kanske viktigaste tabellen i 2009 konsensus uttalande ., Två av dessa villkor för vilka KD kan vara den enda lämpliga behandlingen, glukostransportör 1-brist och pyruvatdehydrogenasbrist, är övervägande metaboliska tillstånd som är anmärkningsvärda för allmänt sällsynta anfall. Glukostransportör 1-brist har nyligen utvidgats i sin kliniska fenotyp, inklusive frånvaro epilepsi, men är fortfarande en något sällsynt sjukdom .,

vissa epilepsitillstånd, inklusive tuberös skleros komplex, Rett syndrom, svår myoklonisk epilepsi av spädbarn (Dravet syndrom) och mitokondriella störningar, svarar också mycket bra på KD, men inga studier har visat överlägsenhet över antikonvulsiva läkemedel . Användningen av KD tidigare under dessa förhållanden snarare än efter att många antikonvulsiva medel har använts är förmodligen motiverad, men uppenbarligen inte som en förstahandsbehandling., Myoklonisk-astatisk epilepsi (Doos syndrom) är ett epilepsisyndrom där unga barn i skolåldern, oftast pojkar, förekommer med den plötsliga uppkomsten av myokloniska och atoniska anfall trots normal intelligens och en allmänt normal bakgrund EEG . Flera retrospektiva studier av myoklonisk-astatisk epilepsi från centra i Japan, Argentina och USA har beskrivit 40-50% anfallsfria svarsfrekvenser, som är överlägsen antikonvulsiva medel ., Faktum är att en 2007-studie av gruppen vid Barnsjukhuset i Philadelphia (PA, USA) fann att KD var den trettonde behandlingen som vanligtvis föreskrivs för myoklonisk–astatisk epilepsi, men överlägset den mest effektiva, vilket ledde författarna att föreslå att KD ”bör övervägas tidigare i behandling” .

kanske finns det mest övertygande beviset för infantila spasmer, ett allvarligt epilepsisyndrom som påverkar spädbarn, vanligtvis i åldern 4-8 månader, med dagliga toniska anfall och ofta utvecklingsregression., Behandlingar är begränsade och fylld med finansiella konsekvenser och allvarliga biverkningar; men de är effektiva, särskilt kortikosteroider (adrenokortikotropin hormon och oral högdos prednisolon), visar cirka 60-70% spasmfria priser, och vigabatrin, med 40-60% spasmfria priser . KD har rapporterats som effektiv för att minska spasmer i stora enstaka retrospektiva studier från USA och Korea, med bevis som tyder på att tidigare behandling är mest fördelaktig ., Vi rapporterade vår erfarenhet av att använda KD som en förstahandsbehandling för infantila spasmer i 2008, som vanligtvis erbjuds spädbarn som presenteras för medicinsk vård inom 2 veckor och utan metaboliska eller näringsmässiga problem . Vid användning rådgör vi föräldrar att KD kommer att avbrytas och kortikosteroider initieras, om inte helt effektiva för att eliminera spasmer inom 2 veckor. Hittills har KD varit framgångsrik hos 11 av 19 spädbarn (58%), ofta inom 5 dagar., Intressant är att de vanligaste orsakerna till att familjer väljer att inte prova KD först när de erbjuds på vår institution är en önskan att fortsätta amma och en motvilja mot att få barnet godkänt för flera dagars KD-initiering.

förutom epilepsisyndrom finns det flera kliniska scenarier för ett barn med epilepsi som tyder på att en neurolog bör överväga KD tidigt. Nya bevis från Frankrike tyder på att en förvärrad anfallsfrekvens under den senaste månaden korrelerar bättre med framgång än relativ stabilitet ., Många neurologer har tolkat dessa resultat som prediktiv för KD: s fördelaktiga roll i status epilepticus. Ett annat rapporterat tillstånd är det hos ett barn med svår epilepsi som endast matas med formel . De flesta av dessa barn är spädbarn men det finns också många med gastrostomirör för näring. Det finns tre KD formler i tillvaron, inklusive Nutricia s (MD, USA) KetoCal®, Tröst Nutrition (MD, USA) KetoVolve® och Ketonia™ i Sydkorea., Inte bara har två studier föreslagit att formler kan ha överlägsen effekt jämfört med fast mat KDs , men de har förmodligen en lägre förekomst av dyslipidemi på grund av lägre kolesterolhalt .

det verkar logiskt att KD ska användas tidigare i alla dessa epilepsisyndrom och situationer. Det finns dock flera olyckliga praktiska aspekter som är inneboende för KD som gör det kanske ett mindre attraktivt förstahandsalternativ., För att starta KD först måste KD-centret vara villigt att börja KD snabbt (den dagen) och snabbt mobilisera sin KD-neurolog, dietist, kök och pedagogiskt team för att lära familjer. Försäkring måste godkänna användningen av KD, som redan kan vara problematisk, även för barn med svår epilepsi, och kräver dagar av samordning. Vid användning måste ketogena formler beställas och skickas snabbt för att vara omedelbart tillgängliga i barnets hem.,

liksom dessa logistiska problem finns det mer subjektiva faktorer som kan spela en roll för att bestämma om man ska använda KD först. Föräldrar måste låta KD tid att arbeta, ibland dagar som i fallet med infantila spasmer, men ibland längre. KD är absolut en livsstilsförändring för familjer, även för de barnen på formler. Bevis för detta kom i år i en studie som undersökte föräldrar till barn som hade avbrutit KD-åren tidigare, varav många hade svår epilepsi och blev anfallsfria med KD ., På frågan, överraskande bara 48% skulle ha provat KD innan mediciner år sedan hade de fått valet då av deras behandlande neurolog . Dessa resultat bekräftar vår misstanke om att för de flesta familjer läkemedel är enklare och enklare än kost behandlingar och, även om det lyckas, KD kan vara en umbäranden. Skulle ungdomar eller vuxna komma överens om att störa sitt dagliga liv på ett offentligt sätt med en kostförändring, eller skulle de bestämma sig för att prova en mer privat, lättare tablett två gånger dagligen?, Misslyckandet att rekrytera patienter för en koststudie av kronisk migrän hos ungdomar, som endast registrerar åtta patienter under en 4-årsperiod, tyder på att dieter är svåra beslut för tonåringar . Slutligen skulle barnläkare och akutläkare hänvisa barn till KD-centra för kostbehandling eller skulle de starta en medicin den dagen? Barn neurologer måste vara starka förespråkare och har förtroende för effekten av KD att använda den första raden., I min personliga erfarenhet av att använda KD för nystartade infantila spasmer är en viktig faktor i huruvida en familj bestämmer sig för att genomföra KD vilken särskild barnneurolog konsulterar och sedan rådgör föräldrarna.

trots alla dessa problem med att använda KD först kan det finnas flera bra lösningar. Den modifierade Atkins diet och lågt glykemiskt index behandlingar är nyligen, ”alternativa” KDs som har visats i kliniska prövningar för att vara säker och effektiv för barn och vuxna med svår epilepsi ., Fördelar inkluderar en out-patient initiering, som kräver en timmes instruktion typiskt, en brist på protein, kalori eller vätska begränsning, som tilltalar äldre barn och ungdomar, förekomsten av kopiösa recept och information på internet och i böcker, och kanske ett minskat behov av dietist stöd och direkt engagemang . Dessa mindre restriktiva dieter kan potentiellt vara mer tilltalande för både en neurolog och Familj med tanke på dieter kontra mediciner., En annan potentiell lösning kan vara att öka utbildningen om KD till dietister och barnneurologer och, ännu viktigare, till barnläkare och akutläkare som är på ”frontlinjen” när epilepsi börjar. Slutligen skulle det vara till hjälp att skapa en ”enklare” KD, särskilt för dem som får endast formeldieter. För infantila spasmer specifikt, om ett Internet-beläget, standardiserat och ålder-/viktbaserat, formelprogram var allmänt tillgängligt, kunde fler dietister snabbt skapa och skicka KD till familjer.,

enligt min mening finns det för närvarande tillräckliga bevis för att motivera användningen av KD som en första linjens terapi i mycket utvalda situationer. Välj först epilepsier (t.ex. infantila spasmer och myoklonisk–astatisk epilepsi) och tillstånd (t. ex. spädbarn och de med gastrostomirör). För det andra, välj familjer, inklusive de som är motiverade, kompatibla och villiga att ge KD tid att arbeta. Slutligen väljer du barnneurologer och dietister som är kunniga i KD som är övertygade om sin effektivitet och kan genomföra den inom 1-2 dagar., Jag tror att detta koncept av KD initial ”monoterapi” kommer att fortsätta att växa i intresse, särskilt som ett resultat av den ökande användningen av den modifierade Atkins-kosten, förenklade ketogena formler och världsomspännande medvetenhet om värdet av kostbehandlingar.