Ci sono 28 anticonvulsivanti attualmente utilizzati in tutto il mondo per il trattamento dell’epilessia, molti dei quali introdotti negli ultimi 15 anni. Anticonvulsivanti più anziani, come fenitoina, carbamazepina, fenobarbital e valproato, sono spesso usati in prima linea, sulla base di esperienze aneddotiche., Tuttavia, secondo l’American Epilepsy Society e l’American Academy of Neurology, solo quattro dei nuovi farmaci hanno prove sufficienti per giustificare il loro uso in monoterapia (lamotrigina, oxcarbazepina, gabapentin e topiramato) ., Nonostante ciò, la maggior parte dei neurologi infantili utilizzerà prima un anticonvulsivante se la situazione clinica ne giustifica l’uso, ad esempio, un bambino con epilessia ed emicrania può essere trattato prima con topiramato, un altro con sindrome di Lennox–Gastaut può iniziare con rufinamide e qualcuno con epilessia rolandica benigna potrebbe essere trattato originariamente con levetiracetam.
La dieta chetogenica (KD) è un trattamento non farmacologico ad alto contenuto di grassi, a basso contenuto di carboidrati per l’epilessia che è stato in uso continuo dal 1921 ., Negli ultimi 89 anni, il KD è stato usato quasi universalmente per l’epilessia intrattabile dopo che più anticonvulsivanti sono stati provati senza successo, ma a che punto si verifica? Secondo l’International Ketogenic Diet Group Consensus Statement del 2009, il KD dovrebbe essere fortemente considerato dopo che non sono stati provati più di due anticonvulsivanti, non i cinque o dieci che, purtroppo, vengono spesso provati prima che il bambino venga indirizzato a un centro KD . Tuttavia, tutti i trattamenti per l’epilessia sono più efficaci negli studi clinici pubblicati se usati in precedenza nel corso dell’epilessia., Cosa ci vorrebbe per giustificare prima l’uso del KD?
La risposta logica sarebbe la presenza di indicazioni assolute o relative per il suo utilizzo: situazioni in cui il KD è scientificamente dimostrato di essere altamente efficace o, ancor più idealmente, di maggiore efficacia rispetto agli anticonvulsivanti. Queste indicazioni per la KD esistono e sono state la prima e forse la più importante tabella nella Dichiarazione di consenso del 2009 ., Due di queste condizioni per le quali la KD può essere l’unico trattamento appropriato, la carenza del trasportatore di glucosio 1 e la carenza di piruvato deidrogenasi, sono prevalentemente condizioni metaboliche notevoli per convulsioni generalmente poco frequenti. Il deficit del trasportatore di glucosio 1 è stato recentemente ampliato nel suo fenotipo clinico, inclusa l’epilessia da assenza, ma rimane ancora una malattia un po ‘ rara .,
Alcune condizioni di epilessia, tra cui il complesso della sclerosi tuberosa, la sindrome di Rett, l’epilessia mioclonica grave dell’infanzia (sindrome di Dravet) e i disturbi mitocondriali, rispondono molto bene alla KD, ma nessuno studio ha dimostrato superiorità rispetto ai farmaci anticonvulsivanti . L’uso del KD in precedenza in queste condizioni piuttosto che dopo che molti anticonvulsivanti sono stati utilizzati è probabilmente giustificato, ma ovviamente non come trattamento di prima linea., L’epilessia mioclonica-astatica (sindrome di Doose) è una sindrome epilettica in cui i bambini in età scolare, più comunemente i ragazzi, si presentano con l’insorgenza improvvisa di crisi miocloniche e atoniche nonostante l’intelligenza normale e un EEG di fondo generalmente normale . Diversi studi retrospettivi sull’epilessia mioclonica-astatica provenienti da centri in Giappone, Argentina e Stati Uniti hanno descritto tassi di risposta senza crisi del 40-50%, che sono superiori agli anticonvulsivanti ., In effetti, uno studio del 2007 del gruppo presso l’Ospedale pediatrico di Philadelphia (PA, USA) ha rilevato che il KD era il tredicesimo trattamento tipicamente prescritto per l’epilessia mioclonica–astatica, ma di gran lunga il più efficace, portando gli autori a proporre che il KD “dovrebbe essere considerato prima nel trattamento” .
Forse la prova più convincente esiste per gli spasmi infantili, una sindrome da epilessia grave che colpisce i neonati, in genere di età compresa tra 4-8 mesi, con convulsioni toniche quotidiane e spesso regressione dello sviluppo., I trattamenti sono limitati e irto di implicazioni finanziarie e gravi effetti avversi; tuttavia, sono efficaci, in particolare corticosteroidi (ormone adrenocorticotropina e prednisolone orale ad alte dosi), dimostrando circa il 60-70% senza spasmo tassi, e vigabatrin, con 40-60% senza spasmo tassi . Il KD è stato segnalato come efficace nel ridurre gli spasmi in grandi studi retrospettivi a centro singolo dagli Stati Uniti e dalla Corea, con prove che suggeriscono che il trattamento precedente è più vantaggioso ., Abbiamo riportato la nostra esperienza nell’utilizzo del KD come trattamento di prima linea per gli spasmi infantili nel 2008, in genere offerto ai bambini che si sono presentati alle cure mediche entro 2 settimane e senza preoccupazioni metaboliche o nutrizionali . Quando viene utilizzato, consigliamo ai genitori che il KD sarà interrotto e i corticosteroidi avviati, se non completamente efficaci nell’eliminare gli spasmi entro 2 settimane. Ad oggi, il KD ha avuto successo in 11 bambini su 19 (58%), spesso entro 5 giorni., È interessante notare che i motivi più comuni per cui le famiglie scelgono di non provare il KD prima quando offerto al nostro istituto sono il desiderio di continuare l’allattamento al seno e la riluttanza ad avere il bambino ammesso per l’iniziazione del KD di diversi giorni.
Oltre alle sindromi epilettiche, ci sono diversi scenari clinici per un bambino con epilessia che suggeriscono che un neurologo dovrebbe considerare il KD presto. Recenti prove provenienti dalla Francia suggeriscono che un peggioramento della frequenza delle crisi nell’ultimo mese correla meglio con il successo rispetto alla stabilità relativa ., Molti neurologi hanno interpretato questi risultati come predittivi del ruolo benefico del KD nello stato epilettico. Un’altra condizione riportata è quella di un bambino con epilessia grave che è solo nutrito con formula. La maggior parte di questi bambini sono neonati, ma ci sono anche molti con tubi gastrostomici per la nutrizione. Esistono tre formule KD, tra cui Ketocal ® di Nutricia (MD, USA), KetoVolve® di Solace Nutrition (MD, USA) e Ketonia™ in Corea del Sud., Non solo due studi hanno suggerito che le formule possono avere un’efficacia superiore rispetto al cibo solido KDs, ma probabilmente hanno una minore incidenza di dislipidemia, a causa del minor contenuto di colesterolo .
Sembra logico che il KD debba essere usato prima in tutte queste sindromi e situazioni epilettiche. Tuttavia, ci sono diversi aspetti pratici sfortunati inerenti al KD che lo rende forse un’opzione di prima linea meno attraente., Per iniziare il KD prima, il centro KD deve essere disposto a iniziare il KD con urgenza (quel giorno) e mobilitare rapidamente il loro neurologo KD, dietista, cucina e team educativo per insegnare alle famiglie. L’assicurazione deve approvare l’uso del KD, che può già essere problematico, anche per i bambini con epilessia intrattabile, e richiede giorni di coordinamento. Quando vengono utilizzate, le formule chetogeniche devono essere ordinate e spedite rapidamente per essere immediatamente disponibili nella casa del bambino.,
Oltre a questi problemi logistici, ci sono più fattori soggettivi che possono giocare un ruolo nel decidere se utilizzare prima il KD. I genitori devono permettere al tempo KD di lavorare, a volte giorni come nel caso degli spasmi infantili, ma occasionalmente più a lungo. Il KD è assolutamente un cambiamento di stile di vita per le famiglie, anche per quei bambini sulle formule. La prova di questo è venuto quest’anno in uno studio che esamina i genitori di bambini che avevano interrotto il KD anni prima, molti dei quali avevano epilessia intrattabile e divenne senza crisi con il KD ., Alla domanda, sorprendentemente solo il 48% avrebbe provato il KD prima dei farmaci anni fa se avessero avuto la scelta allora dal loro neurologo curante . Questi risultati confermano il nostro sospetto che per la maggior parte delle famiglie i farmaci sono più semplici e più facili dei trattamenti dietetici e, anche se hanno successo, il KD può essere un disagio. Gli adolescenti o gli adulti avrebbero accettato di interrompere la loro vita quotidiana in modo pubblico con un cambiamento dietetico, o avrebbero deciso di provare un tablet più privato e più facile due volte al giorno?, L’incapacità di reclutare pazienti per uno studio dietetico sull’emicrania cronica negli adolescenti, arruolando solo otto pazienti per un periodo di 4 anni, suggerisce che le diete sono decisioni difficili per gli adolescenti . Infine, i pediatri e i medici del pronto soccorso indirizzano i bambini ai centri KD per il trattamento dietetico o inizieranno un farmaco quel giorno? I neurologi infantili devono essere forti sostenitori e avere fiducia nell’efficacia del KD per usarlo in prima linea., Nella mia esperienza personale usando il KD per spasmi infantili di nuova insorgenza, un fattore importante nel fatto che una famiglia decida di implementare il KD è quale particolare neurologo infantile consulta e poi consiglia i genitori.
Nonostante tutti questi problemi nell’uso del KD in primo luogo, ci possono essere diverse buone soluzioni. La dieta Atkins modificata e i trattamenti a basso indice glicemico sono recenti, KDS “alternativi” che sono stati dimostrati negli studi clinici per essere sicuri ed efficaci per bambini e adulti con epilessia intrattabile ., I vantaggi includono un’iniziazione ambulatoriale, che richiede un’ora di istruzione in genere, una mancanza di proteine, calorie o restrizioni di liquidi, che fa appello ai bambini più grandi e agli adolescenti, la presenza di abbondanti ricette e informazioni su Internet e nei libri, e forse una ridotta necessità di supporto dietetico e coinvolgimento diretto . Queste diete meno restrittive potrebbero potenzialmente essere più attraenti sia per un neurologo che per la famiglia considerando le diete rispetto ai farmaci., Un’altra potenziale soluzione potrebbe essere quella di aumentare l’istruzione sulla KD a dietisti e neurologi infantili e, ancora più importante, ai pediatri e ai medici del pronto soccorso che sono in “prima linea” quando inizia l’epilessia. Infine, la creazione di un KD ‘più facile’, soprattutto per coloro che ricevono diete solo formula, sarebbe utile. Per gli spasmi infantili in particolare, se un programma di formula basato su Internet, standardizzato e basato sull’età/peso fosse ampiamente disponibile, più dietisti potrebbero creare e spedire rapidamente il KD alle famiglie.,
A mio parere, ci sono attualmente prove sufficienti per giustificare l’uso del KD come terapia di prima linea in situazioni molto selezionate. In primo luogo, selezionare epilessie (ad esempio, spasmi infantili e epilessia mioclonico–astatica) e condizioni (ad esempio, neonati e quelli con tubi gastrostomici). In secondo luogo, selezionare le famiglie, compresi quelli che sono motivati, conformi e disposti a dare il tempo KD al lavoro. Infine, selezionare neurologi infantili e dietologi esperti nel KD che sono fiduciosi nella sua efficacia e in grado di implementarlo entro 1-2 giorni., Penso che questo concetto di KD iniziale ‘monoterapia’ continuerà a crescere di interesse, soprattutto come risultato del crescente uso della dieta Atkins modificata, formule chetogeniche semplificate e la consapevolezza in tutto il mondo del valore dei trattamenti dietetici.