diskussion
en tidigare okänd radiologisk–patologisk enhet, lokaliserad BAC associerad med fokal GGO, uppträder nu med relativ frekvens på grund av den utbredda användningen av spiral CT för lungcancerscreening och för rutinmässiga lungbildningsstudier., I den nuvarande retrospektiva studien analyserades en serie av 40 fall med lokaliserade GGOs som potentiellt är associerade med lungcancer, i sökandet efter praktiska riktlinjer som kan bidra till att minska tiden till slutlig diagnos och behandling av lungcancer och samtidigt undvika onödig ångest hos patienter med godartade GGOs. De nuvarande författarna försökte också ta itu med några av de relevanta hanteringsproblemen som kan komma ner från att hitta sådana skador, särskilt när det gäller indikationer och tidpunkt för operation och lämplig volym kirurgisk resektion.,
för att sammanfatta de nuvarande resultaten var frånvaron av en fast komponent, närvaron av en polygonal form och dåligt definierade marginaler associerade med godartade, icke-flytande GGOs (fig. 3), medan uppenbar radiell tillväxt, en nonpolygonal form och tydliga marginaler var associerade med BAC eller invasiv adenokarcinom. Malignitet var mer sannolikt med ett blandat GGO-mönster (positivt prediktivt värde 0, 76), även om korrelationen inte nådde statistisk signifikans., Diametern på lesionerna var emellertid inte associerad med malignitet i den aktuella serien, möjligen eftersom några större GGOs var inflammatoriska. Marginalerna av lesionen befanns vara särskilt viktiga, och de nuvarande författarna rekommenderar att de alltid ska bedömas i detalj av HRCT.
de nuvarande resultaten överensstämmer med Li et al: s iakttagelser. 12, who rapporterade att en rundad form var mer sannolikt hos maligna än hos godartade GGOs, och att ett blandat GGO-mönster var associerat med malignitet i 85% av fallen. Nambu et al., 14 rapporterade också att 90% av maligna GGOs i deras serie hade väldefinierade marginaler, men denna funktion var också närvarande i 50% av godartade GGOs.
de nuvarande resultaten tyder på att det med växande erfarenhet kan bli relativt lätt att identifiera misstänkta lesioner baserat på erkännande av vissa mönster, men det är inte möjligt att på ett tillförlitligt sätt diskriminera maligna från godartade GGOs baserat på CT-fynd ensam, eftersom vissa godartade lesioner liknar nära sina maligna motsvarigheter (fig. 2⇑).,
svar på antibiotikabehandling är ett enkelt kriterium för att snabbt utesluta patienter från ytterligare upparbetning, och de nuvarande författarna rekommenderar det därför som det första ledningssteget. I GGOs som kvarstår längre än 2 månader efter antibiotika gav kärnbiopsi enligt CT-vägledning ett meningsfullt vävnadsfragment och hjälpte till att välja patienter för resektion eller uppföljning i över 80% av fallen i den nuvarande serien, och det är nu vanligt förekommande vid utvärderingen av sådana skador., Kärnbiopsi för GGOs har rapporterats ha en låg komplikationsfrekvens, ett positivt prediktivt värde på 97% och ett negativt prediktivt värde på 75% 15. Orala antibiotika, upprepa HRCT och perkutan kärnbiopsi när det anges kommer att fördröja lämplig operation endast med cirka 3 månader. I den nuvarande författarnas erfarenhet, känsligheten hos PET var låg(25% totalt), och liknande dåliga resultat har rapporterats av flera andra studier 6, 10. Därför rekommenderas inte rutinmässig användning av PET vid utvärdering av misstänkta GGOs.,
bland de nuvarande studiepatienterna visade sig 65% av fokala GGOs för vilka en definitiv diagnos gjordes vara associerad med BAC eller adenokarcinom av blandad typ efter noggrann upparbetning, ett resultat som överensstämde med serien Henschke et al. 3 i USA, där malignitetsgraden var 18% för icke-solida noduler (dvs. rena GGOs) och 63% för delfasta noduler (dvs. blandade GGOs). Kim et al. 10 fann malignitetsgraden för persistenta GGOs att vara 75%, medan andra japanska eller koreanska grupper observerade malignitetshastigheter i intervallet 19-38%, kanske på grund av olika studiepopulationer 14, 16, 17.,
att veta att en relevant andel av fokala GGOs är associerade med BAC eller invasivt adenokarcinom, skulle det vara logiskt att rutinmässigt fortsätta till biopsi och/eller resektion när man stöter på. Men för närvarande är det omöjligt att säga vilka ihållande GGOs kommer att utvecklas till aggressiv sjukdom med säkerhet, och hur lång tid det skulle ta för dem att göra det. Enligt studien av Takashima et al. 9, cirka 25% av lesionerna förblir radiologiskt stabila i flera hundra dagar, även vid histologiskt bevisat BAC eller adenokarcinom. I en annan studie, av Kodama et al., 18, på 19 patienter med ren GGOs, var 42% av lesionerna radiologiskt oförändrade efter 26-48 månader. Lesioner som fortskrider så långsamt kan förbli kliniskt tysta för hela patientens liv, vilket representerar möjliga exempel på överdiagnos. När det gäller AAH, som normalt utgör en ren GGO av begränsad storlek, finns inga data tillgängliga om den faktiska risken och tidpunkten för progression till mer aggressiva former om de lämnas obehandlade., Därför, särskilt med lågriskkirurgiska kandidater och med små rena GGOs, kan vissa skador följas noggrant efter noggrann diskussion med patienten tills tecken på progression blir uppenbara.
När resektion väljs bör behandlingsplaneringen ta hänsyn till att en god korrelation har fastställts mellan HRCT-fynd och invasivitet hos maligna GGOs. BAC utan stromal invasion dominerar i ren GGOs, medan invasiva adenocarcinom blir mer frekventa i blandade GGOs som den fasta komponenten ökar 9. Nakata et al., 19 observerade att 87% av GGOs med ingen eller en minimal fast komponent representerade ren BAC, medan 56-91% av GGOs med en rikligare fast komponent representerade invasiva adenocarcinom. På samma sätt, i ett antal rapporter från japanska författare, sannolikheten för nodala metastaser var noll för tumörer med ingen eller minimal fast komponent på HRCT, och ökade till 27-31% för dem med en mer uppenbar fast komponent 19-24., Större GGOs med en fast komponent är mer benägna att vara PET-positiva, och ett högt standardiserat upptagningsvärde har rapporterats korrelera med stromal invasion och lymfatisk spridning 25. En synlig solid komponent i den preoperativa HRCT-skanningen bör därför motivera en mer omfattande resektion, medan en ren GGO kan kontaktas mer konservativt.
behandlingsplanering bör också ta hänsyn till att multifokalitet är en relativt vanlig förekomst, med upp till 25% av patienterna som hyser flera GGOs 9, 14., I den aktuella serien av sex av 19 patienter med patologiskt bevisade maligna GGOs vid tidpunkten för detektering hade två eller flera lesioner, och ytterligare två patienter med en enda GGO utvecklade återkommande härdar av karcinom i ipsilateral lunga och opererades igen. Flera resektioner kan därför krävas omedelbart eller över flera år, vilket kräver lungsparande förfaranden., Faktum är att prognosen efter kirurgisk resektion för BAC i samband med ren fokal GGOs är utmärkt även efter enkel videoassisterad thoraxkirurgi kilresektion, vilket skulle vara otillräckligt för fasta lungkarcinom 26-29. Anledningen kan vara att rena BACs är sanna tidiga skador 13.
i en nyligen genomförd studie visade sig behandlingsfrekvensen för små tumörer i tidigt stadium med anatomisk segmentektomi vara likvärdig med den som erhölls med standardlobektomi, men med signifikant mindre inverkan på postoperativ andningsfunktion., Även om studien inte randomiserades, rapporterade den på över 500 patienter på ett kontrollerat sätt 30. Segmentektomi kan därför vara en onkologiskt acceptabel operation för små tidigt stadium lungcancer, vilket möjliggör adekvata resektionsmarginaler, avlägsnande av de lokala lymfatiska och bevarande av funktionell lungvävnad samtidigt. De nuvarande författarna förespråkar därför det för GGOs, särskilt för dem som visar en mindre solid komponent., Om segmentektomi är svår att utföra med tillräckliga marginaler eller om den fasta komponenten är större än 50%, skulle en standard lobektomi vara den föredragna behandlingen. Samtidiga kilresektioner är acceptabla för flera synkrona GGOs.
preoperativ perkutan hook-wire-märkning utförs alltid i nuvarande Författarcentrum (Istituto Clinico Humanitas Hospital) när en begränsad resektion planeras, eftersom fokal GGOs kanske inte är palpabel alls 16.
den nuvarande studien är en retrospektiv, singelinstitutionsstudie på en relativt liten serie patienter., Trots dessa begränsningar återger den nuvarande studien de resultat som rapporterats tidigare och stöder ett enkelt multistep-tillvägagångssätt för dessa patienter, vilket kan tillämpas oberoende av personlig erfarenhet med denna enhet.
Sammanfattningsvis, medan opacitet av markglas med utvalda funktioner bör betraktas som tydligt misstänkt, är inget enda radiologiskt drag 100% exakt och prediktivt och vissa godartade lesioner efterliknar nära sina maligna motsvarigheter., Ett stegvis hanteringsprotokoll, baserat på orala antibiotika, kortvarig uppföljning med högupplöst datortomografi och perkutan kärnbiopsi, ökar diagnostisk noggrannhet över lågdos datortomografi ensam och minskar tiden till definitiv diagnos utan att fördröja lämplig behandling signifikant. Segmentektomi kan vara den ideala resektionsvolymen för sådana tumörer när det är möjligt. Behandlingen av enskilda patienter bör anpassas individuellt.