discussão
uma entidade radiológica-patológica anteriormente desconhecida, BAC localizada associada à GGO focal, encontra–se agora com frequência relativa devido ao uso generalizado de CT espiral para rastreio do cancro do pulmão e para estudos de imagiologia pulmonar de rotina., No presente estudo retrospectivo, foi analisada uma série de 40 casos com GGOs localizados potencialmente associados ao cancro do pulmão, na procura de orientações práticas que possam ajudar a reduzir o tempo até ao diagnóstico final e tratamento do cancro do pulmão e, ao mesmo tempo, evitar ansiedade desnecessária em doentes com GGOs benignos. Os autores atuais também tentaram abordar alguns dos problemas de gestão relevantes que podem vir de encontrar tais lesões, em particular no que diz respeito às indicações e cronometragem da cirurgia e o volume apropriado de ressecção cirúrgica.,
para resumir os resultados actuais, a ausência de um componente sólido, a presença de uma forma poligonal e margens mal definidas foram associadas a GGOs benignos e não-ventivos (Fig. 3⇑), enquanto crescimento radial aparente, uma forma não poligonal e margens de corte livre foram associadas com BAC ou adenocarcinoma invasivo. A malignidade foi mais provável com um padrão de GGO misto (valor preditivo positivo 0, 76), embora a correlação não tenha atingido significância estatística., O diâmetro das lesões não foi, no entanto, associado à malignidade na série atual, possivelmente porque alguns GGOs maiores foram inflamatórios. As margens da lesão foram consideradas especialmente importantes, e os autores atuais recomendam que sejam sempre avaliadas em detalhe pelo HRCT.os resultados actuais são consistentes com as observações de Li et al. 12, que relatou que uma forma arredondada era mais provável em malignos do que em ggos benignos, e que um padrão de GGO misto foi associado com malignidade em 85% dos casos. Nambu et al., 14 similarmente relatou que 90% dos GGOs malignos em suas séries tinham margens bem definidas, mas esta característica estava presente em 50% dos ggos benignos também.
Os resultados atuais indicam que, com o crescimento da experiência, pode tornar-se relativamente fácil identificar lesões suspeitas com base no reconhecimento de certos padrões, mas não é possível discriminar de forma confiável malignos de benignos GGOs com base em achados da TC sozinho, como algumas lesões benignas assemelham-malignas (fig. 2⇑).,
resposta ao teste antibiótico é um critério simples para excluir rapidamente os pacientes de mais trabalho, e os autores atuais, portanto, recomendá-lo como o primeiro passo de gestão. Em GGOs persistindo além de 2 meses após os antibióticos, a biópsia do núcleo sob orientação da TC rendeu um fragmento de tecido significativo e ajudou na seleção de pacientes para ressecção ou acompanhamento em mais de 80% dos casos na série atual, e agora é comumente empregado na avaliação de tais lesões., Foi relatado que a biópsia do núcleo para GGOs tem uma baixa taxa de complicação, um valor preditivo positivo de 97% e um valor preditivo negativo de 75% 15. Antibióticos orais, repetir HRCT e biópsia do núcleo percutâneo quando indicado irá atrasar a cirurgia apropriada apenas em cerca de 3 meses. Na experiência dos autores atuais, a sensibilidade do PET foi baixa (25% no total), e resultados igualmente pobres foram relatados por vários outros estudos 6, 10. Portanto, o uso rotineiro de PET na avaliação de ggos suspeitos não é recomendado.,
entre os pacientes presentes no estudo, 65% dos GGOs focais para os quais foi feito um diagnóstico definitivo revelaram-se associados ao BAC ou adenocarcinoma de tipo misto após um trabalho cuidadoso, um achado consistente com a série de Henschke et al. 3 nos EUA, em que a taxa de neoplasia foi de 18% para nódulos não-olidos (isto é, GGOs puros) e 63% para nódulos parcialmente sólidos (isto é, ggos mistos). Kim et al. 10 descobriu que a taxa de malignidade para ggos persistentes é de 75%, enquanto outros grupos japoneses ou coreanos observaram taxas de malignidade na faixa de 19-38%, talvez devido a diferentes populações de estudo 14, 16, 17.,sabendo que uma proporção relevante de GGOs focais estão associados com BAC ou adenocarcinoma invasivo, seria lógico proceder rotineiramente à biópsia e/ou ressecção quando se encontra. No entanto, neste momento é impossível dizer quais ggos persistentes irão progredir para a doença agressiva com certeza, e quanto tempo levaria para que eles o fizessem. De acordo com o estudo de Takashima et al. 9, cerca de 25% das lesões permanecem radiologicamente estáveis por várias centenas de dias, mesmo no caso de BAC ou adenocarcinoma histologicamente comprovado. Em outro estudo, por Kodama et al., 18, em 19 doentes com GGOs puros, 42% das lesões permaneceram radiologicamente inalteradas após 26-48 meses. As lesões que progridem tão lentamente podem permanecer clinicamente silenciosas durante toda a vida do doente, representando possíveis exemplos de sobrediagnose. No que diz respeito à AAH, que normalmente apresenta como um GGO puro de tamanho limitado, não existem dados disponíveis sobre o risco real e o momento de progressão para formas mais agressivas se não for tratada., Portanto, especialmente com candidatos cirúrgicos de baixo risco e com pequenos GGOs puros, algumas lesões podem ser cuidadosamente seguidas após uma discussão minuciosa com o paciente, até que os sinais de progressão se tornem evidentes.quando a ressecção é escolhida, o planeamento do tratamento deve ter em conta que foi estabelecida uma boa correlação entre os resultados da CRCT e a invasividade nas GGOs malignas. O BAC sem invasão estromal predomina em GGOs puros, enquanto o adenocarcinoma invasivo se torna mais frequente em ggos mistos à medida que o componente sólido aumenta 9. Nakata et al., 19 observou que 87% de GGOs com nenhum ou um componente sólido mínimo representava BAC puro, enquanto 56-91% de GGOs com um componente sólido mais abundante representava adenocarcinoma invasivo. Da mesma forma, em uma série de relatórios de autores japoneses, a probabilidade de metástases nodais foi zero para tumores com nenhum ou mínimo componente sólido em HRCT, e aumentou para 27-31% para aqueles com um componente sólido mais evidente 19-24., GGOs maiores com um componente sólido são mais propensos a ser PET-positivo, e um alto valor padronizado de absorção tem sido relatado para correlacionar com invasão estromal e propagação linfática 25. Um componente sólido visível na varredura HRCT pré-operatória deve, portanto, justificar uma ressecção mais extensa, enquanto um GGO puro poderia ser abordado de forma mais conservadora.o planeamento do tratamento com
deve também ter em conta que a multifocalidade é uma ocorrência relativamente comum, com até 25% dos doentes com ggos múltiplos 9, 14., Na série atual, com seis dos 19 pacientes com patologicamente comprovada maligno GGOs tinham duas ou mais lesões no momento da detecção, e mais dois pacientes com um único GGO desenvolvido recorrente focos de carcinoma do pulmão ipsilateral e foram novamente operada. Por conseguinte, podem ser necessárias ressecções múltiplas imediatamente ou ao longo de vários anos, exigindo assim procedimentos de poupamento de pulmões., De fato, o prognóstico após a ressecção cirúrgica para o BAC associado com GGOs focais puros é excelente mesmo depois de uma ressecção simples de Cirurgia Torácica assistida por vídeo, que seria inadequada para carcinomas sólidos pulmonares 26-29. A razão pode ser que BACs puros são verdadeiras lesões precoces 13.num estudo recente, a taxa de cura de pequenos tumores em fase inicial com segmentectomia anatómica demonstrou ser equivalente à obtida com lobectomia padrão, mas com um impacto significativamente menor na função respiratória pós-operatória., Embora o estudo não tenha sido aleatorizado, foi notificado de forma controlada em mais de 500 doentes 30. A segmentectomia poderia, portanto, ser uma operação oncologicamente aceitável para o pequeno câncer de pulmão em fase inicial, permitindo margens de ressecção adequadas, remoção dos linfáticos locais e preservação do tecido pulmonar funcional ao mesmo tempo. Os autores atuais, portanto, defendem-no para GGOs, especialmente para aqueles que mostram um componente sólido menor., Se a segmentectomia for difícil de realizar com margens adequadas ou se o componente sólido for superior a 50%, uma lobectomia padrão seria o tratamento preferido. Ressecções simultâneas de cunha são aceitáveis para múltiplos GGOs síncronos.a marcação pré-operatória percutânea percutânea do gancho é sempre efectuada no actual centro de autores (Istituto Clinico Humanitas Hospital), quando está planeada uma ressecção limitada, uma vez que os GGOs focais podem não ser palpáveis em todos os 16.
O estudo actual é um estudo retrospectivo de uma única instituição numa série relativamente pequena de doentes., Apesar destas limitações, o presente estudo reproduz os achados relatados anteriormente e suporta uma simples abordagem multi-passo para estes pacientes, que pode ser aplicada independentemente da experiência pessoal com esta entidade.em conclusão, embora as opacidades de vidro moído com características seleccionadas devam ser consideradas claramente suspeitas, nenhuma característica radiológica única é 100% precisa e preditiva, e algumas lesões benignas imitam de perto as suas homólogas malignas., Um protocolo de gestão stepwise, baseado em antibióticos orais, acompanhamento de curto prazo com tomografia computadorizada de alta resolução e biópsia do núcleo percutânea, aumenta a precisão do diagnóstico sobre a tomografia computadorizada de baixa dose por si só e reduz o tempo para o diagnóstico definitivo sem atrasar significativamente o tratamento adequado. Segmentectomia pode ser o volume ideal de ressecção para tais tumores, quando possível. O tratamento individual dos doentes deve ser personalizado.