dyskusja
nieznany wcześniej podmiot radiologiczno-patologiczny, zlokalizowany BAC związany z ogniskowym GGO, jest obecnie spotykany ze względną częstością ze względu na powszechne stosowanie spiralnej CT do badań przesiewowych raka płuc i rutynowych badań obrazowania płuc., W niniejszym badaniu retrospektywnym przeanalizowano serię 40 przypadków z miejscowymi GGO potencjalnie związanymi z rakiem płuc, w poszukiwaniu praktycznych wskazówek, które mogłyby pomóc skrócić czas do ostatecznej diagnozy i leczenia raka płuc, a jednocześnie uniknąć niepotrzebnego niepokoju u pacjentów z łagodnymi GGO. Obecni autorzy starali się również rozwiązać niektóre z istotnych problemów związanych z zarządzaniem, które mogą wynikać z wykrycia takich zmian, w szczególności w odniesieniu do wskazań i terminów operacji oraz odpowiedniej objętości resekcji chirurgicznej.,
podsumowując obecne ustalenia, brak stałego składnika, obecność wielokątnego kształtu i źle zdefiniowane marginesy były związane z łagodnymi, nierównomiernymi GGOs (rys. 3♣), podczas gdy widoczny wzrost promieniowy, niepolygonalny kształt i wyraźne marginesy były związane z BAC lub inwazyjnym gruczolakorakiem. Nowotwór złośliwy był bardziej prawdopodobny przy mieszanym wzorze GGO (dodatnia wartość prognostyczna 0,76), chociaż korelacja nie osiągnęła istotności statystycznej., Średnica zmian nie była jednak związana z nowotworem złośliwym w obecnej serii, prawdopodobnie dlatego, że niektóre większe GGO były zapalne. Marginesy zmian uznano za szczególnie ważne, a obecni autorzy zalecają, aby zawsze były one szczegółowo oceniane przez HRCT.
obecne ustalenia są zgodne z obserwacjami Li et al. 12, który poinformował, że zaokrąglony kształt był bardziej prawdopodobny w złośliwych niż łagodnych GGO, i że mieszany wzór GGO był związany z nowotworem złośliwym w 85% przypadków. Nambu i in., Podobnie stwierdzono, że 90% złośliwych GGO w ich serii miało dobrze określone marginesy, ale ta cecha była obecna również w 50% łagodnych GGO.
obecne ustalenia wskazują, że wraz z rosnącym doświadczeniem, może stać się stosunkowo łatwo zidentyfikować podejrzane zmiany na podstawie rozpoznawania pewnych wzorców, ale nie jest możliwe wiarygodne rozróżnienie złośliwych od łagodnych GGOs na podstawie samych wyników CT, ponieważ niektóre łagodne zmiany bardzo przypominają swoje złośliwe odpowiedniki (rys. 2⇑).,
odpowiedź na badanie antybiotyków jest prostym kryterium szybkiego wykluczenia pacjentów z dalszych badań, dlatego obecni autorzy zalecają ją jako pierwszy krok leczenia. W GGOs utrzymujących się dłużej niż 2 miesiące po antybiotyki, rdzeń biopsja pod kierunkiem CT dał znaczący fragment tkanki i pomógł w wyborze pacjentów do resekcji lub obserwacji w ponad 80% przypadków w bieżącej serii, i jest obecnie powszechnie stosowane w ocenie takich zmian., Stwierdzono, że biopsja rdzenia GGOs charakteryzuje się niskim wskaźnikiem powikłań, dodatnią wartością prognostyczną wynoszącą 97%, a ujemną wartością prognostyczną wynoszącą 75% 15. Doustne antybiotyki, powtarzanie HRCT i przezskórna biopsja rdzenia, jeśli wskazane, opóźnią odpowiednią operację tylko o około 3 miesiące. W obecnym doświadczeniu autorów czułość PET była niska (25% ogólnie), a podobnie słabe wyniki odnotowano w kilku innych badaniach 6, 10. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania PET w ocenie podejrzanych GGO.,
wśród badanych pacjentów 65% ogniskowych GGOs, dla których postawiono ostateczną diagnozę, okazało się być związane z BAC lub gruczolakorakiem typu mieszanego po dokładnej analizie, co jest zgodne z serią Henschke i in. 3 w USA, w których współczynnik złośliwości wynosił 18% dla guzków niesolidnych (tj. czystych GGOs) i 63% dla guzków częściowo stałych (tj. mieszanych GGOs). Kim i in. 10 stwierdziło, że wskaźnik złośliwości dla trwałych GGOs wynosi 75%, podczas gdy inne grupy japońskie i koreańskie obserwowały wskaźnik złośliwości w zakresie 19-38%, być może z powodu różnych badanych populacji 14, 16, 17.,
wiedząc, że odpowiednia część ogniskowych GGOs jest związana z BAC lub inwazyjnym gruczolakorakiem, logiczne byłoby rutynowe przejście do biopsji i / lub resekcji, gdy jeden jest napotkany. Jednak obecnie nie można z całą pewnością stwierdzić, które trwałe GGO przejdą do agresywnej choroby i ile czasu zajmie im to. Według badań Takashima et al. 9, około 25% zmian pozostaje stabilna radiologicznie przez kilkaset dni, nawet w przypadku histologicznie udowodnionego BAC lub gruczolakoraka. W innym badaniu, przez Kodama et al., U 19 pacjentów z czystym GGOs 42% zmian radiologicznie nie uległo zmianie po 26-48 miesiącach. Zmiany postępujące tak powoli mogą pozostać milczące klinicznie przez całe życie pacjenta, co stanowi możliwe przykłady nadmiernej diagnozy. W odniesieniu do AAH, który zwykle przedstawia się jako czysty GGO o ograniczonej wielkości, nie są dostępne dane dotyczące rzeczywistego ryzyka i czasu progresji do bardziej agresywnych form, nieleczonych., W związku z tym, szczególnie w przypadku kandydatów chirurgicznych o niskim ryzyku i małych czystych GGO, niektóre zmiany mogą być dokładnie monitorowane po dokładnej dyskusji z pacjentem, aż objawy progresji staną się widoczne.
przy wyborze resekcji, planowanie leczenia powinno uwzględniać, że ustalono dobrą korelację między wynikami HRCT a inwazyjnością złośliwych GGOs. BAC bez inwazji zrębu dominuje w czystych GGO, podczas gdy inwazyjny gruczolakorak staje się częstszy w mieszanych GGO, gdy składnik stały wzrasta 9. Nakata i in., 19 zaobserwowano, że 87% GGOs bez lub z minimalnym składnikiem stałym reprezentuje czysty BAC, podczas gdy 56-91% GGOs z bardziej obfitym składnikiem stałym reprezentuje inwazyjny gruczolakorak. Podobnie w wielu doniesieniach autorów Japońskich prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych było zerowe w przypadku guzów bez lub z minimalnym składnikiem stałym w HRCT i wzrosło do 27-31% w przypadku guzów z bardziej widocznym składnikiem stałym 19-24., Większe GGO ze składnikiem stałym są bardziej narażone na PET-dodatnie, a wysoka znormalizowana wartość wychwytu koreluje z inwazją zrębu i rozprzestrzenianiem się limfy 25. Widoczny stały składnik w przedoperacyjnym skanowaniu HRCT powinien zatem uzasadniać bardziej rozległą resekcję, podczas gdy czysty GGO można podejść bardziej zachowawczo.
planując leczenie należy również wziąć pod uwagę, że multifocality jest stosunkowo częstym zjawiskiem, do 25% pacjentów ma wiele GGOs 9, 14., W obecnej serii, sześciu z 19 pacjentów z patologicznie udowodnionym złośliwym GGO miało dwa lub więcej zmian w momencie wykrycia, a dwóch kolejnych pacjentów z pojedynczym GGO rozwinęło nawracające ogniska raka w ipsilateralnym płucu i było ponownie operowanych. Wielokrotne resekcje mogą być zatem wymagane natychmiast lub w ciągu kilku lat, co wymaga procedur oszczędzających płuca., W rzeczywistości rokowanie po chirurgicznej resekcji BAC związanej z czystym ogniskowym GGOs jest doskonałe nawet po prostej wideo-wspomaganej chirurgii klatki piersiowej resekcji klina, która byłaby niewystarczająca w przypadku raków płuca litego 26-29. Powodem może być to, że czyste BACs są prawdziwe wczesne zmiany 13.
w niedawnym badaniu wykazano, że współczynnik wyleczenia małych guzów we wczesnym stadium po anatomicznej segmentektomii jest równoważny z poziomem uzyskanym po standardowej lobektomii, ale ma znacznie mniejszy wpływ na funkcje oddechowe pooperacyjne., Chociaż badanie nie było randomizowane, zgłaszano je u ponad 500 pacjentów w sposób kontrolowany 30. Segmentektomia może zatem być onkologicznie akceptowalną operacją w przypadku małego, wczesnego stadium raka płuc, pozwalającą na odpowiednie marginesy resekcji, usunięcie miejscowych limfocytów i zachowanie funkcjonalnej tkanki płucnej w tym samym czasie. Obecni autorzy opowiadają się więc za GGOs, szczególnie dla tych, którzy wykazują niewielki Składnik stały., Jeśli segmentektomia jest trudna do wykonania z odpowiednimi marginesami lub jeśli składnik stały jest większy niż 50%, preferowanym leczeniem byłaby standardowa lobektomia. Jednoczesne resekcje klina są dopuszczalne dla wielu synchronicznych GGOs.
przedoperacyjne przezskórne znakowanie drutu haczykowego jest zawsze wykonywane w obecnym centrum autorów (Istituto Clinico Humanitas Hospital), gdy planowana jest ograniczona resekcja, ponieważ ogniskowe GGOs mogą nie być wyczuwalne w ogóle 16.
obecne badanie jest retrospektywnym, jednoizbowym badaniem na stosunkowo niewielkiej grupie pacjentów., Pomimo tych ograniczeń, niniejsze badanie odtwarza wyniki zgłoszone wcześniej i wspiera proste wieloetapowe podejście do tych pacjentów, które może być stosowane niezależnie od osobistych doświadczeń z tym podmiotem.
podsumowując, chociaż zmętnienia ze szkła szlifowanego o wybranych cechach należy uznać za wyraźnie podejrzane, żadna pojedyncza cecha radiologiczna nie jest w 100% dokładna i prognostyczna, a niektóre zmiany łagodne ściśle naśladują ich złośliwe odpowiedniki., Krokwise management protocol, oparty na doustnych antybiotykach, krótkotrwałe follow-up z wysokiej rozdzielczości tomografii komputerowej i przezskórnej biopsji rdzenia, zwiększa dokładność diagnostyczną w stosunku do małych dawek tomografii komputerowej sam i skraca czas do ostatecznej diagnozy bez opóźniania odpowiedniego leczenia znacznie. Segmentektomia może być idealną objętością resekcji dla takich nowotworów, jeśli jest to możliwe. Postępowanie z poszczególnymi pacjentami powinno być zindywidualizowane.