DISCUSSIONE
Un’entità radiologico–patologica precedentemente sconosciuta, BAC localizzato associato a GGO focale, è ora riscontrata con frequenza relativa a causa dell’uso diffuso della TC a spirale per lo screening del cancro polmonare e per studi di imaging polmonare di routine., Nel presente studio retrospettivo, è stata analizzata una serie di 40 casi con GGO localizzati potenzialmente associati al cancro del polmone, alla ricerca di linee guida pratiche che potrebbero aiutare a ridurre il tempo per la diagnosi finale e il trattamento del cancro del polmone e allo stesso tempo evitare inutili ansie nei pazienti con GGO benigni. Gli autori attuali hanno anche cercato di affrontare alcuni dei problemi di gestione rilevanti che possono derivare dalla ricerca di tali lesioni, in particolare per quanto riguarda le indicazioni e i tempi dell’intervento chirurgico e il volume appropriato di resezione chirurgica.,
Per riassumere i risultati attuali, l’assenza di una componente solida, la presenza di una forma poligonale e i margini mal definiti sono stati associati a GGO benigni e non evolutivi (fig. 3⇑), mentre la crescita radiale apparente, una forma nonpolygonal ed i margini chiari sono stati associati con BAC o adenocarcinoma dilagante. La malignità era più probabile con un pattern GGO misto (valore predittivo positivo 0.76), sebbene la correlazione non raggiungesse la significatività statistica., Il diametro delle lesioni, tuttavia, non era associato a malignità nella serie attuale, probabilmente perché alcuni GGO più grandi erano infiammatori. I margini della lesione sono risultati particolarmente importanti e gli autori attuali raccomandano di essere sempre valutati in dettaglio da HRCT.
I risultati attuali sono coerenti con le osservazioni di Li et al. 12, l’oms ha riferito che una forma arrotondata era più probabile nei GGO maligni che nei GGO benigni e che un pattern GGO misto era associato a malignità nell ‘ 85% dei casi. Nambu et al., 14 allo stesso modo ha riferito che il 90% dei GGO maligni nella loro serie aveva margini ben definiti, ma questa caratteristica era presente anche nel 50% dei GGO benigni.
I risultati attuali indicano che, con l’esperienza crescente, può diventare relativamente facile identificare lesioni sospette basate sul riconoscimento di determinati modelli, ma non è possibile discriminare in modo affidabile i GGO maligni da quelli benigni sulla base dei soli risultati della TC, poiché alcune lesioni benigne assomigliano molto alle loro controparti maligne (fig. 2⇑).,
La risposta alla sperimentazione antibiotica è un criterio semplice per escludere rapidamente i pazienti da ulteriori work-up e gli autori attuali lo raccomandano quindi come primo passo di gestione. In GGOs che persistono oltre 2 mesi dopo gli antibiotici, la biopsia del centro sotto guida di CT ha prodotto un frammento significativo del tessuto ed ha aiutato nella selezione dei pazienti per resezione o follow-up in oltre 80% dei casi nella serie corrente ed ora è impiegato comunemente nella valutazione di tali lesioni., La biopsia del centro per GGOs è stata riferita per avere un tasso basso di complicazione, un valore predittivo positivo di 97% e un valore predittivo negativo di 75% 15. Gli antibiotici orali, la ripetizione HRCT e la biopsia percutanea del centro una volta indicati ritarderanno la chirurgia appropriata soltanto da circa 3 mesi. Nell’attuale esperienza degli autori, la sensibilità del PET era bassa (25% in generale), e risultati altrettanto scarsi sono stati riportati da diversi altri studi 6, 10. Pertanto, l’uso di routine di PET nella valutazione di GGO sospetti non è raccomandato.,
Tra i pazienti presenti nello studio, il 65% dei GGO focali per i quali è stata fatta una diagnosi definitiva è risultato essere associato a BAC o adenocarcinoma di tipo misto dopo un attento work-up, un risultato coerente con la serie di Henschke et al. 3 negli Stati Uniti, in cui il tasso di malignità era del 18% per i noduli nonsolidi (cioè GGO puri) e del 63% per i noduli parzialmente solidi (cioè GGO misti). Kim et al. 10 trovato il tasso di malignità per GGO persistenti per essere 75%, mentre altri gruppi giapponesi o coreani osservati tassi di malignità nella gamma di 19-38%, forse a causa di diverse popolazioni di studio 14, 16, 17.,
Sapendo che una percentuale rilevante di GGO focali è associata a BAC o adenocarcinoma invasivo, sarebbe logico procedere regolarmente alla biopsia e / o alla resezione quando si incontra. Tuttavia, al momento è impossibile dire con certezza quali GGO persistenti progrediranno verso una malattia aggressiva e quanto tempo ci vorrebbe per farlo. Secondo lo studio di Takashima et al. 9, circa il 25% delle lesioni rimangono radiologicamente stabili per diverse centinaia di giorni, anche nel caso di BAC o adenocarcinoma istologicamente dimostrato. In un altro studio, da Kodama et al., 18, su 19 pazienti con GGO puro, il 42% delle lesioni è risultato radiologicamente invariato dopo 26-48 mesi. Le lesioni che progrediscono così lentamente possono rimanere clinicamente silenziose per tutta la vita del paziente, rappresentando possibili esempi di sovradiagnosi. Per quanto riguarda l’AAH, che normalmente si presenta come un GGO puro di dimensioni limitate, non sono disponibili dati sul rischio effettivo e sui tempi di progressione verso forme più aggressive se non trattate., Pertanto, specialmente con candidati chirurgici a basso rischio e con piccoli GGO puri, alcune lesioni potrebbero essere seguite attentamente dopo un’approfondita discussione con il paziente, fino a quando i segni di progressione diventano evidenti.
Quando si sceglie la resezione, la pianificazione del trattamento deve tenere conto del fatto che è stata stabilita una buona correlazione tra i risultati della HRCT e l’invasività nelle GGO maligne. BAC senza invasione stromale predomina in GGO puro, mentre adenocarcinoma invasivo diventa più frequente in GGO misti come il componente solido aumenta 9. Nakata et al., 19 ha osservato che l ‘ 87% dei GGO con nessun componente solido o minimo rappresentava BAC puro, mentre il 56-91% dei GGO con un componente solido più abbondante rappresentava l’adenocarcinoma invasivo. Allo stesso modo, in un certo numero di rapporti di autori giapponesi, la probabilità di metastasi nodali era zero per i tumori con nessuna o minima componente solida su HRCT, e aumentata al 27-31% per quelli con una componente solida più evidente 19-24., I GGO più grandi con una componente solida hanno maggiori probabilità di essere PET-positivi e un alto valore di assorbimento standardizzato è stato segnalato per correlare con l’invasione stromale e la diffusione linfatica 25. Un componente solido visibile nella scansione HRCT preoperatoria dovrebbe, quindi, giustificare una resezione più estesa, mentre un GGO puro potrebbe essere affrontato in modo più conservativo.
La pianificazione del trattamento deve anche tenere conto del fatto che la multifocalità è un evento relativamente comune, con fino al 25% dei pazienti che ospitano più GGO 9, 14., Nella serie attuale, sei su 19 pazienti con GGO maligno patologicamente provato hanno avuto due o più lesioni al momento del rilevamento, e altri due pazienti con un singolo GGO hanno sviluppato focolai ricorrenti di carcinoma nel polmone ipsilaterale e sono stati operati di nuovo. Le resezioni multiple possono, quindi, essere richieste immediatamente o durante parecchi anni, così richiedendo le procedure polmone-risparmiatrici., In effetti, la prognosi dopo la resezione chirurgica per BAC associata a GGO focale puro è eccellente anche dopo la semplice resezione del cuneo di chirurgia toracica video-assistita, che sarebbe inadeguata per i carcinomi polmonari solidi 26-29. La ragione potrebbe essere che i BAC puri sono vere lesioni precoci 13.
In un recente studio, il tasso di guarigione di piccoli tumori allo stadio iniziale con segmentectomia anatomica è stato dimostrato equivalente a quello ottenuto con lobectomia standard, ma con un impatto significativamente inferiore sulla funzione respiratoria post-operatoria., Sebbene lo studio non sia stato randomizzato, ha riportato su oltre 500 pazienti in modo controllato 30. La segmentectomia potrebbe, quindi, essere un’operazione oncologicamente accettabile per il piccolo cancro polmonare in fase iniziale, consentendo adeguati margini di resezione, rimozione dei linfatici locali e conservazione del tessuto polmonare funzionale allo stesso tempo. Gli autori attuali lo sostengono quindi per i GGO, specialmente per quelli che mostrano una componente solida minore., Se la segmentectomia è difficile da eseguire con margini adeguati o se la componente solida è superiore al 50%, una lobectomia standard sarebbe il trattamento preferito. Le resezioni simultanee del cuneo sono accettabili per i GGO sincroni multipli.
La marcatura percutanea preoperatoria del gancio-filo viene sempre eseguita nell’attuale centro autori (Istituto Clinico Humanitas Hospital) quando è prevista una resezione limitata, poiché i GGO focali potrebbero non essere affatto palpabili 16.
Lo studio attuale è uno studio retrospettivo a singola istituzione su una serie relativamente piccola di pazienti., Nonostante queste limitazioni, il presente studio riproduce i risultati riportati in precedenza e supporta un semplice approccio multistep a questi pazienti, che può essere applicato indipendentemente dall’esperienza personale con questa entità.
In conclusione, mentre le opacità del vetro smerigliato con caratteristiche selezionate dovrebbero essere considerate chiaramente sospette, nessun singolo tratto radiologico è accurato e predittivo al 100% e alcune lesioni benigne imitano strettamente le loro controparti maligne., Un protocollo di gestione graduale, basato su antibiotici orali, follow-up a breve termine con tomografia computerizzata ad alta risoluzione e biopsia percutanea del nucleo, aumenta l’accuratezza diagnostica rispetto alla sola tomografia computerizzata a basse dosi e riduce il tempo alla diagnosi definitiva senza ritardare significativamente il trattamento appropriato. Segmentectomia potrebbe essere il volume di resezione ideale per tali tumori quando fattibile. La gestione dei singoli pazienti deve essere personalizzata.