DISCUSSION
Une entité radiologique-pathologique jusqu’alors inconnue, la BAC localisée associée à la GGO focale, est maintenant rencontrée avec une fréquence relative en raison de l’utilisation généralisée de la tomodensitométrie en spirale pour le dépistage du cancer du poumon et pour les études d’imagerie pulmonaire de routine., Dans la présente étude rétrospective, une série de 40 cas de GGOs localisés potentiellement associés au cancer du poumon a été analysée, dans la recherche de lignes directrices pratiques qui pourraient aider à réduire le temps nécessaire au diagnostic final et au traitement du cancer du poumon tout en évitant l’anxiété inutile chez les patients atteints de ggos bénins. Les auteurs actuels ont également essayé de résoudre certains des problèmes de gestion pertinents qui peuvent découler de la découverte de telles lésions, en particulier en ce qui concerne les indications et le moment de la chirurgie et le volume approprié de résection chirurgicale.,
pour résumer les résultats actuels, l’absence de composant solide, la présence d’une forme polygonale et des marges mal définies ont été associées à des GGOs bénins et non évolutifs (fig. 3⇑), tandis qu’une croissance radiale apparente, une forme non polygonale et des marges dégagées étaient associées à un BAC ou à un adénocarcinome invasif. La malignité était plus probable avec un profil GGO mixte (valeur prédictive positive de 0,76), bien que la corrélation n’ait pas atteint de signification statistique., Le diamètre des lésions n’était cependant pas associé à une malignité dans la série actuelle, peut-être parce que certains GGO plus gros étaient inflammatoires. Les marges de la lésion se sont avérées particulièrement importantes, et les auteurs actuels recommandent qu’elles soient toujours évaluées en détail par HRCT.
Les présentes constatations concordent avec les observations de Li et coll. 12, l’OMS a déclaré qu’une forme arrondie était plus probable dans les GGO malignes que dans les GGO bénignes, et qu’un schéma GGO mixte était associé à une malignité dans 85% des cas. Nambu et coll., 14 ont également indiqué que 90% des GGO malignes de leur série avaient des marges bien définies, mais cette caractéristique était également présente dans 50% des GGO bénignes.
les résultats actuels indiquent qu’avec l’expérience croissante, il peut devenir relativement facile d’identifier les lésions suspectes en fonction de la reconnaissance de certains schémas, mais il n’est pas possible de distinguer de manière fiable les lésions malignes des lésions bénignes en se basant uniquement sur les résultats de la tomodensitométrie, car certaines lésions bénignes ressemblent 2⇑).,
la réponse à l’essai antibiotique est un critère simple pour exclure rapidement les patients de la poursuite du travail, et les auteurs actuels le recommandent donc comme première étape de prise en charge. Dans les GGOs persistants au-delà de 2 mois après les antibiotiques, la biopsie de base sous TDM a produit un fragment de tissu significatif et a aidé à la sélection des patients pour la résection ou le suivi dans plus de 80% des cas de la série actuelle, et elle est maintenant couramment utilisée dans l’évaluation de telles lésions., Il a été rapporté que la biopsie de base pour les GGOs présentait un faible taux de complication, une valeur prédictive positive de 97% et une valeur prédictive négative de 75% 15. Les antibiotiques oraux, le HRCT répété et la biopsie percutanée de noyau quand indiqué retarderont la chirurgie appropriée seulement d’environ 3 mois. Dans l’expérience des auteurs actuels, la sensibilité de la TEP était faible (25% dans l’ensemble), et des résultats tout aussi médiocres ont été rapportés par plusieurs autres études 6, 10. Par conséquent, l’utilisation systématique de TEP dans l’évaluation des GGOs suspects n’est pas recommandée.,
parmi les patients de la présente étude, 65% des GGOs focaux pour lesquels un diagnostic définitif a été posé se sont avérés associés à un BAC ou à un adénocarcinome de type mixte après un travail minutieux, un résultat cohérent avec la série de Henschke et al. 3 aux États-Unis, où le taux de malignité était de 18% pour les nodules non solides (c.-À-D. Les GGO purs) et de 63% pour les nodules partiellement solides (c.-à-d. les GGO mixtes). Kim et coll. 10 ont constaté que le taux de malignité pour les GGO persistants était de 75%, alors que d’autres groupes japonais ou coréens ont observé des taux de malignité de l’ordre de 19-38%, peut-être en raison de différentes populations d’étude 14, 16, 17.,
sachant qu’une proportion pertinente de GGOs focaux est associée à un BAC ou à un adénocarcinome invasif, il serait logique de procéder systématiquement à une biopsie et / ou à une résection lorsqu’on en rencontre un. Cependant, à l’heure actuelle, il est impossible de dire avec certitude quels GGO persistants évolueront vers une maladie agressive, et combien de temps il leur faudrait pour le faire. Selon l’étude de Takashima et coll. 9, environ 25% des lésions restent radiologiquement stables pendant plusieurs centaines de jours, même dans le cas d’un BAC histologiquement prouvé ou d’un adénocarcinome. Dans une autre étude, par Kodama et coll., 18, sur 19 patients atteints de GGOs purs, 42% des lésions étaient radiologiquement inchangées après 26-48 mois. Les lésions progressant si lentement peuvent rester cliniquement silencieuses pendant toute la vie du patient, ce qui représente des exemples possibles de surdiagnostic. En ce qui concerne L’AAH, qui se présente normalement comme un GGO pur de taille limitée, aucune donnée n’est disponible sur le risque réel et le moment de la progression vers des formes plus agressives si elles ne sont pas traitées., Par conséquent, en particulier avec des candidats chirurgicaux à faible risque et avec de petits GGO purs, certaines lésions peuvent être soigneusement suivies après une discussion approfondie avec le patient, jusqu’à ce que des signes de progression deviennent évidents.
lorsque la résection est choisie, la planification du traitement doit tenir compte du fait qu’une bonne corrélation a été établie entre les résultats du HRCT et le caractère invasif des GGO malins. Le BAC sans invasion stromale prédomine dans les GGOs purs, tandis que l’adénocarcinome invasif devient plus fréquent dans les ggos mixtes à mesure que la composante solide augmente 9. Nakata et coll., 19 ont observé que 87% des GGOs sans ou avec un composant solide minimal représentaient un BAC pur, alors que 56 à 91% des GGOs avec un composant solide plus abondant représentaient un adénocarcinome invasif. De même, dans un certain nombre de rapports d’auteurs japonais, la probabilité de métastases nodales était nulle pour les tumeurs sans composante solide ou minimale sur HRCT, et augmentait à 27-31% pour celles avec une composante solide plus évidente 19-24., Les GGOs plus gros avec un composant solide sont plus susceptibles d’être TEP-positifs, et une valeur standardisée élevée d’absorption a été rapportée pour corréler avec l’invasion stromale et la propagation lymphatique 25. Un composant solide visible dans L’analyse HRCT préopératoire devrait donc justifier une résection plus étendue, alors qu’un GGO pur pourrait être abordé de manière plus conservatrice.
la planification du traitement doit également tenir compte du fait que la multifocalité est un phénomène relativement courant, jusqu’à 25% des patients présentant plusieurs GGO 9, 14., Dans la série actuelle, six patients sur 19 atteints de GGO malin pathologiquement prouvé présentaient deux lésions ou plus au moment de la détection, et deux autres patients avec un seul GGO ont développé des foyers récurrents de carcinome dans le poumon ipsilatéral et ont été opérés à nouveau. Des résections multiples peuvent donc être nécessaires immédiatement ou sur plusieurs années, ce qui nécessite des procédures d’épargne pulmonaire., En fait, le pronostic après résection chirurgicale pour le BAC associé au GGOs focal pur est excellent même après une simple résection de coin de chirurgie thoracique assistée par vidéo, ce qui serait inadéquat pour les carcinomes pulmonaires solides 26-29. La raison peut être que les BAC purs sont de véritables lésions précoces 13.
dans une étude récente, le taux de guérison des petites tumeurs à un stade précoce avec segmentectomie anatomique s’est révélé équivalent à celui obtenu avec une lobectomie standard, mais avec un impact significativement moins important sur la fonction respiratoire postopératoire., Bien que l’étude n’ait pas été randomisée, elle a porté sur plus de 500 patients de manière contrôlée 30. La segmentectomie pourrait donc être une opération oncologiquement acceptable pour le petit cancer du poumon à un stade précoce, permettant des marges de résection adéquates, l’élimination des lymphatiques locaux et la préservation du tissu pulmonaire fonctionnel en même temps. Les auteurs actuels le préconisent donc pour les GGOs, en particulier pour ceux montrant une composante solide mineure., Si la segmentectomie est difficile à réaliser avec des marges adéquates ou si la composante solide est supérieure à 50%, une lobectomie standard serait le traitement préféré. Des résections simultanées de cale sont acceptables pour les GGOs synchrones multiples.
le marquage percutané préopératoire est toujours effectué dans le centre des auteurs actuel (Istituto Clinico Humanitas Hospital) lorsqu’une résection limitée est prévue, car les GGOs focaux peuvent ne pas être palpables du tout 16.
la présente étude est une étude rétrospective à un seul établissement portant sur une série relativement petite de patients., Malgré ces limites, la présente étude reproduit les résultats rapportés précédemment et soutient une approche simple en plusieurs étapes pour ces patients, qui peut être appliquée indépendamment de l’expérience personnelle avec cette entité.
En conclusion, alors que les opacités du verre broyé avec des caractéristiques sélectionnées doivent être considérées comme clairement suspectes, aucun trait radiologique unique n’est précis et prédictif à 100%, et certaines lésions bénignes imitent étroitement leurs homologues malignes., Un protocole de gestion par étapes, basé sur des antibiotiques oraux, un suivi à court terme avec une tomodensitométrie à haute résolution et une biopsie percutanée, augmente la précision du diagnostic par rapport à la tomodensitométrie à faible dose seule et réduit le temps nécessaire au diagnostic définitif sans retarder de manière significative le traitement approprié. La segmentectomie pourrait être le volume de résection idéal pour de telles tumeurs lorsque cela est possible. La prise en charge individuelle des patients doit être personnalisée.