accidentes cerebrovasculares oculares: CRAO, ORVR y otras oclusiones de las arterias y venas retinianas

Los accidentes cerebrovasculares oculares ocurren cuando se producen obstrucciones (oclusiones) en las arterias o venas de la retina, causando pérdida de la visión. La gravedad de la pérdida de la visión depende de la extensión y la ubicación de la oclusión(s) y la pérdida del flujo sanguíneo.,

al igual que los accidentes cerebrovasculares ocurren en otras partes del cuerpo porque el flujo sanguíneo está bloqueado, el ojo también puede sufrir daños cuando las estructuras vitales como la retina y el nervio óptico se cortan de los nutrientes y el oxígeno que fluye a través de la sangre.

además de someterse a un examen ocular para detectar signos de oclusión ocular, también necesitará que su médico de familia o médico de Medicina Interna lo evalúe para detectar presión arterial alta, enfermedad arterial o problemas cardíacos que pueden ser responsables de la obstrucción.,

si se encuentra una obstrucción, el tipo de oclusión de la arteria o vena retiniana que tiene se clasifica por su ubicación.

oclusión de la arteria central de la retina (CRAO)

la oclusión de la arteria central de la retina generalmente ocurre con pérdida de visión repentina, profunda pero indolora en un ojo. La mayoría de las personas con CRAO apenas pueden contar los dedos frente a la cara o ver la luz del ojo afectado.

La condición puede ser precedida por episodios de pérdida de la visión conocida como amaurosis fugax. La causa de CRAO es más comúnmente un coágulo o émbolo de la arteria del cuello (carótida) o del corazón., Este coágulo bloquea el flujo de sangre a la retina.

CRAO se considera un «accidente cerebrovascular» del ojo. Los estudios muestran que aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen presión arterial alta subyacente y una cuarta parte de los pacientes tendrán enfermedad arterial carótida significativa (placa con estrechamiento del revestimiento de la arteria), enfermedad valvular cardíaca o diabetes.,

en un reciente estudio alemán de los factores de riesgo subyacentes en pacientes con oclusión de la arteria retiniana central, los investigadores encontraron que los factores de riesgo cardiovascular (CV) previamente no diagnosticados estaban presentes en el 78 por ciento de los pacientes con CRAO, y el 67 por ciento tenía factores de riesgo CV en su historia clínica. El factor de riesgo no identificado más significativo fue el estrechamiento (estenosis) de la arteria carótida en el mismo lado del cuerpo que el accidente cerebrovascular.

Además, 11 de los 84 participantes en el estudio (13 por ciento) tuvieron un accidente cerebrovascular antes o dentro de un mes después del diagnóstico de CRAO., Los autores del estudio concluyeron que un estudio diagnóstico cardiovascular rápido, integral debe considerarse obligatorio para todos los pacientes con oclusión de la arteria retiniana central.

su oftalmólogo puede diagnosticar CRAO después de un examen del ojo, incluido un examen de pupila dilatada. Con CRAO la retina estará pálida y los vasos se estrecharán. Si lo ven dentro de las primeras horas de inicio, es posible que los signos retinianos aún no estén presentes, y es posible que se requiera un angiograma de fluoresceína para confirmar el diagnóstico., Este procedimiento, que es muy seguro, implica la inyección de fluoresceína por vía intravenosa con fotografía retiniana después.

No se ha demostrado concluyentemente que ningún método de tratamiento beneficie a CRAO. Pero si lo ven dentro de las 24 horas después de que comienza la pérdida aguda de la visión, muchos oftalmólogos pueden intentar desalojar el émbolo a través de métodos tales como:

• usando medicamentos para el glaucoma para disminuir el nivel interno

• haciendo que inhale 5 por ciento de gas de dióxido de carbono, luego usando masaje ocular.,

• realizar un procedimiento quirúrgico menor conocido como paracentesis de cámara anterior, en el que se usan gotas adormecedoras y se extrae una pequeña cantidad de líquido de la parte frontal del ojo.

si el émbolo se puede desalojar, el flujo sanguíneo a la retina se puede restaurar parcialmente. La pérdida de la visión es menos probable si la oclusión ha estado presente solo un tiempo muy corto. Sin embargo, los estudios han demostrado que la retina sufre una lesión irreversible después de solo 90 minutos de pérdida de flujo sanguíneo (isquemia)., A pesar de todos los intentos de preservar la visión, incluso cuando se le ve inmediatamente, la mayoría de los pacientes sufren una pérdida visual grave y permanente.

algunas personas con CRAO tendrán arteritis temporal (arteritis de células gigantes), una afección inflamatoria de las arterias, que requiere tratamiento con esteroides sistémicos para prevenir la pérdida de visión en ambos ojos.

Woodrow Wilson puede haber tenido un accidente cerebrovascular

antes de convertirse en el 27º presidente de los Estados Unidos, Woodrow Wilson despertó un día con ceguera casi total en su ojo derecho debido a un sangrado severo en su retina.,

los oftalmólogos especulan que había tenido una oclusión de la vena central de la retina (CRVO), lo que significa un bloqueo en la vena principal de la retina, con sangrado y daño resultantes. Basan esta teoría en parte en el hecho de que Wilson tenía presión arterial alta, un factor de riesgo para la OVCR.

en estos días, un cirujano ocular típicamente trataría el área con un láser, para reducir el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos que puede ocurrir. Pero en ese entonces, todo lo que Wilson podía hacer era descansar los ojos durante varios meses., Su visión mejoró un poco con el tiempo, aunque se quejó de que su juego de golf nunca más fue tan bueno.

fuente: American Academy of Ophthalmology

la oclusión de la vena central de la retina (CRVO)

la oclusión de la vena central de la retina (CRVO) causa una pérdida de visión repentina e indolora que puede ser de leve a grave. La mayoría de las personas tendrán presión arterial alta, glaucoma crónico de ángulo abierto y / o endurecimiento significativo de las arterias.

para la oclusión ocular, puede recibir masajes oculares o medicamentos para el glaucoma para reducir la presión ocular.,

Un estudio publicado en febrero de 2013 que fue diseñado para identificar los factores de riesgo asociados con la OVCR en pacientes de 55 años o más en los Estados Unidos encontró:

• Los Negros tuvieron un aumento del 58 por ciento del riesgo de OVCR en comparación con los blancos.

• Las mujeres tuvieron un 25 por ciento menos de riesgo de OVCR en comparación con los hombres.

• un diagnóstico de accidente cerebrovascular aumentó el riesgo de OVCR en un 44 por ciento.

• un estado hipercoagulable (trastorno de la coagulación de la sangre) se asoció con un aumento del 145% del riesgo de OVCR.,

• Los pacientes con diabetes o hipertensión con daño en los órganos terminales presentaron un aumento del 92% y del 53% del riesgo de OVCR, respectivamente.

los autores del estudio concluyeron que la presión arterial alta y las enfermedades vasculares son factores de riesgo importantes para la oclusión de la vena retiniana central, y que los negros tienen un riesgo significativamente mayor de OVCR que otras razas.

Además, las personas con diabetes y daño en los órganos finales (retinopatía diabética, por ejemplo) tienen un mayor riesgo de OVCR, mientras que las personas con diabetes sin complicaciones no lo tienen.,

cuando se produce la OVCR, el resultado final puede involucrar un trombo o coágulo de la vena central de la retina justo donde entra en el ojo. Su oftalmólogo puede encontrar hemorragias leves a graves y manchas algodonosas en la retina (que pueden indicar flujo sanguíneo deficiente o ausente).

la pérdida de visión inicial cuando se le diagnostica CRVO por primera vez es un buen indicador del resultado visual final. Es decir, cuanto peor es la visión inicialmente, peor es la agudeza visual final., De hecho, en la mitad de las personas con OVCR, la agudeza visual final permanece dentro de tres líneas en la tabla ocular de las primeras mediciones de agudeza visual tomadas.

muchas personas con obstrucciones oculares tienen problemas sistémicos como endurecimiento de las arterias, colesterol alto y presión arterial alta.

dos clases básicas de OVCR son:

• isquémico: flujo sanguíneo deficiente y visión deficiente acompañante.

• no isquémico: visión mucho mejor cuando se le consulta por primera vez y menos hallazgos clínicos.,

el pronóstico para la OVCR no isquémica es bueno. Pero el tipo isquémico casi siempre tiene una visión de 20/100 o peor al principio, con un riesgo mucho mayor de desarrollar complicaciones. Las personas con OVCR isquémica deben ver al oftalmólogo con frecuencia, tal vez cada pocas semanas, para que puedan ser evaluadas en busca de signos de neovascularización o crecimiento anormal de vasos en la retina y en el iris.,

la neovascularización de la retina o del nervio óptico puede causar sangrado (hemorragia vítrea), y la neovascularización del iris puede resultar en glaucoma intratable, lo que significa una alta presión ocular interna que no responde a la terapia convencional.

ambas condiciones CRVO, si se desarrollan, típicamente se tratan con láser a la retina (fotocoagulación pan-retiniana) en intentos de causar regresión de la neovascularización.

el estudio SCORE mencionado anteriormente encontró que las inyecciones intraoculares de corticosteroides pueden ayudar a reducir la pérdida de la visión en personas con OVCR., Los pacientes que recibieron las inyecciones tuvieron una probabilidad 5 veces mayor de recuperación significativa de su agudeza visual, en comparación con los pacientes con OVCR que no recibieron el tratamiento.

en septiembre de 2012, Regeneron Pharmaceuticals anunció que la FDA aprobó las inyecciones oculares mensuales de Eylea (aflibercept) de la compañía para el tratamiento del edema macular después de la oclusión de la vena retiniana central.,

la aprobación del tratamiento se basó en los resultados de dos estudios que mostraron que el 56 y el 60 por ciento de los pacientes con edema macular después de la OVCR que recibieron inyecciones mensuales de Eylea obtuvieron al menos 15 Letras de agudeza visual mejor corregida (BCVA) en una tabla ocular estándar después de seis meses de tratamiento, en comparación con el 12 y el 22 por ciento de los pacientes que recibieron inyecciones simuladas durante el mismo período.

al final del período de tratamiento de seis meses, los pacientes que recibieron las inyecciones de Eylea ganaron un promedio de 17,3 y 18.,0 Letras de AVBC desde la agudeza visual basal al inicio de los estudios, en comparación con ganancias de 4,0 y 3,3 letras entre los pacientes en los grupos que recibieron inyecciones simuladas.

Eylea recibió previamente la aprobación de la FDA como tratamiento para la degeneración macular húmeda en los Estados Unidos en noviembre de 2011.

otros tratamientos para el edema macular después de la oclusión de la vena retiniana Central incluyen inyecciones intraoculares de Ozurdex (Allergan) o Lucentis (Genentech).,

en cuanto a la prevalencia de oclusiones venosas retinianas (tanto ORVR como ORCR), un estudio publicado en febrero de 2010 que agrupó datos de estudios poblacionales de los Estados Unidos, Europa, Asia y Australia encontró:

• la prevalencia de ORVR fue de 4,4 por 1.000.

• la prevalencia de OVCR fue de 0,8 por 1.000.

• La prevalencia de todas las oclusiones de las venas retinianas (ORV) varió por raza/etnia y aumentó con la edad, pero no se diferenció por sexo.

• Los Hispanos tuvieron el mayor riesgo de OVR (6,9 por 1.000), seguidos por los asiáticos (5,7), los negros (3,9) y los blancos (3,7).,

• La prevalencia de OVCR fue menor que la de OVR en todas las poblaciones étnicas.

Con base en los datos del estudio, los autores del estudio estimaron que 16,4 millones de adultos están afectados por oclusiones venosas retinianas, con 2,5 millones afectados por OVCR y 13,9 millones afectados por ORVR.

Si tiene pérdida repentina de la visión o cualquier otro síntoma de accidente cerebrovascular, visite a su médico inmediatamente.

oclusión de la arteria retiniana de Rama (BRAO)

una oclusión de la arteria retiniana de rama generalmente ocurre repentinamente. Aunque normalmente es indoloro, un BRAO puede causar una pérdida abrupta de la visión periférica., En algunos casos, también puede perder la visión central.

Si tiene pérdida repentina de la visión u otros síntomas de un «accidente cerebrovascular», consulte a su médico inmediatamente.

por lo general, la causa es un coágulo o placa (émbolo) que se desprende de la arteria principal del cuello (carótida) o de una de las válvulas o cámaras del corazón.

No se ha demostrado que la terapia ocular ayude. Sin embargo, algunos oftalmólogos pueden intentar un masaje ocular o un toque de líquido desde el ojo (paracentesis de la cámara anterior) en el caso de una oclusión arterial aguda o repentina., Su oftalmólogo también puede recetarle un medicamento para el glaucoma para desalojar el émbolo, si la afección ha estado presente durante menos de 12 a 24 horas.

la pérdida de la agudeza visual con un BRAO dependerá principalmente de si el flujo sanguíneo arterial se ha interrumpido y / o si la hinchazón está presente en la mácula, donde se produce un enfoque fino.

también se le evaluarán los factores de riesgo cardiovascular y se le tratará en consecuencia, a menudo junto con su médico habitual.,

La mayoría de las personas con BRAO tienen estrechamiento de la arteria carótida o del cuello, presión arterial alta, trastornos del colesterol, enfermedad cardíaca o combinaciones de estos trastornos.

su oftalmólogo lo evaluará cada uno o dos meses hasta que su visión sea estable. La recuperación de la visión depende de si la mácula central está involucrada inicialmente.

más del 80 por ciento de las personas que tienen BRAO recuperarán una agudeza visual de 20/40 o mejor*, aunque la mayoría de las personas tendrán problemas de visión visibles y permanentes, como puntos ciegos o distorsiones.,

En raras ocasiones, puede desarrollar otras complicaciones de BRAO, como neovascularización de la retina o del iris. El glaucoma Neovascular también es posible.

oclusión de vena retiniana de Rama (ORVR)

Las personas que tienen una oclusión de vena retiniana de rama cerca de la retina pueden tener visión disminuida, pérdida de visión periférica, visión distorsionada o puntos ciegos. Una ORVR involucra solo un ojo y generalmente se desarrolla en una persona con presión arterial alta o diabetes.,

la causa de la ORVR es el desarrollo de un coágulo localizado (trombo) en una vena retiniana de rama debido al endurecimiento de las arterias (arteriosclerosis) en una arteria retiniana de rama pequeña adyacente.

su oftalmólogo verá sangrado retiniano a lo largo de la vena retiniana afectada en un patrón claro que casi siempre conduce al diagnóstico correcto. Muchos oftalmólogos harán un angiograma fluoresceína durante el período de recuperación Si se sospecha neovascularización.

un angiograma de fluoresceína es un procedimiento de diagnóstico seguro en el consultorio en el que se administra un tinte de fluoresceína a través de la vena (IV) o, a veces, por vía oral para la fotografía retiniana.

Los pacientes con ORVR suelen ser reevaluados cada uno o dos meses para determinar si hay inflamación macular crónica (edema) y/o neovascularización., Si el edema macular persiste más allá de tres a seis meses y la agudeza visual se reduce por debajo de 20/40, puede recibir tratamiento con láser.

si cumple con las pautas para el tratamiento, se ha demostrado que la fotocoagulación con láser mejora la visión y aumenta las posibilidades de que la agudeza visual final sea de 20/40 o mejor. Si se desarrolla neovascularización o si la ORVR involucra un área significativamente grande de retina que conduce a neovascularización, puede someterse a fotocoagulación con láser pan-retiniano para reparar áreas dañadas.,

para muchas personas, la hemorragia retiniana y la hinchazón macular terminarán en unos pocos meses, con la retención de una buena visión. Si necesita tratamiento con láser, su oftalmólogo utilizará criterios estrictos para determinar si se beneficiará.

estos criterios resultan en gran medida del estudio de oclusión de la vena retiniana de rama, en el que se comparó a los pacientes con ORVR que recibieron tratamiento con láser con aquellos que no lo tuvieron.

para el edema macular causado por la ORVR, su oftalmólogo puede recomendar tratamiento con inyecciones de medicamentos en el ojo.,

en junio de 2009, Ozurdex (Allergan) se convirtió en la primera terapia con medicamentos inyectables en obtener la aprobación de la FDA para el tratamiento del edema macular después de la oclusión de la vena retiniana de rama o la oclusión de la vena retiniana central (CRVO).

El tratamiento con Ozurdex consiste en la inyección de un implante biodegradable en el vítreo del ojo que administra dexametasona (un potente corticosteroide) a la retina. El implante permite una liberación prolongada y un efecto de dexametasona para reducir la hinchazón macular y mejorar la agudeza visual.,

en los estudios clínicos, entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes que sufrían de oclusión venosa retiniana experimentaron una mejora de tres líneas en la agudeza visual mejor corregida con un inicio de efecto dentro de los primeros dos meses después del tratamiento, según Allergan.

en junio de 2010, la FDA aprobó Lucentis (Genentech), otro tratamiento médico para el edema macular causado por el bloqueo de las venas retinianas.

El tratamiento con Lucentis consiste en inyecciones mensuales de un medicamento llamado ranibizumab en el vítreo para reducir la hinchazón macular y restaurar la visión., Ranibizumab se une e inhibe algo llamado factor de crecimiento endotelial vascular a (VEGF-A) en el ojo, que puede desencadenar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos frágiles en la retina. Estos vasos sanguíneos anormales pueden filtrar sangre y líquido en el ojo, lo que contribuye al edema macular.

un estudio que llevó a la aprobación de Lucentis por parte de la FDA mostró que el 61 por ciento de las personas tratadas con inyecciones mensuales de ranibizumab tuvieron una mejora significativa de la visión, en comparación con el 29 por ciento que recibieron inyecciones falsas., En otro estudio, el 48 por ciento tuvo una mejora significativa de la visión en comparación con el 17 por ciento que recibió un placebo.

Lucentis también está aprobado para el tratamiento de la forma húmeda de la degeneración macular.

Gary Heiting, OD, también contribuyó a este artículo.

página actualizada en noviembre de 2016