American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Svenska)

historien om digital biomarkör forskning baserad på datortomografi (CT) i interstitiell lungsjukdom (ILD) är lång, spänner över mer än 20 år. Tidiga studier involverade radiologer visuellt kvantifiera omfattningen av parenkymal sjukdom och undersöka dess prognostiska effekt, främst i fastställandet av fibrotisk lungsjukdom., Denna forskning har mestadels gett konsekventa resultat: att med ökande fibros, bikakestruktur eller svårighetsgrad av dragbronchiektas kommer med en ökad risk för dödlighet (1, 2). Försök har också gjorts för att konstruera flerdimensionella stagingsystem för olika ILDs utformade för att ge en objektiv poäng som kartlägger en evidensbaserad förvaltningsstrategi, ungefär på samma sätt som lungcancer iscensätts (3, 4).

trots dessa ansträngningar har CT-baserade biomarkörer och staging-verktyg i stor utsträckning misslyckats med att översätta från forskning till rutinmässig klinisk praxis av ett antal skäl., För det första är visuell kvantifiering av ILD på CT en fråga om fin bedömning, som kan leda till betydande interobserver-variabilitet och som en kontinuerlig variabel tillämpas inte lätt på ledningsbeslut hos en enskild patient (5). Kanske viktigast kvarstår oro för reproducerbarheten av visuell CT-poäng, även i händerna på expertradiologer (6)., Dessa brister har sporrat en grund av intresse för objektiv datorbaserad kvantitativ CT (QCT), som börjar med enkla mått på lungdensitet, följt av mer sofistikerad texturell analys som kan kvantifiera omfattningen och fördelningen av specifika parenkymala mönster som honeycombing och markglas opacification (7, 8)., Nya innovationer i datorbaserad ILD-utvärdering inkluderar upptäckten av en ny datorbaserad CT-parameter, så kallade vaskulära relaterade strukturer, vilket ger skarpare prognostisk diskriminering än traditionella CT-markörer av sjukdomens svårighetsgrad i flera fibrotiska lungsjukdomar, liksom tillämpningen av djup inlärning till QCT i idiopatisk lungfibros (9, 10).

gemensamt för de flesta av denna forskning är att den har fokuserat på lungparenkymen, medan mediastinum däremot har ignorerats relativt., Denna brist är överraskande, med tanke på att ILD-radiologer över hela världen vet mycket väl att mediastinal nodförstoring ofta uppträder hos patienter med ILD. Det är också anmärkningsvärt när man överväger vikten av att utvärdera mediastinala lymfkörtlar i andra lungsjukdomar som lungcancer och sarkoidos. Och ändå är betydelsen av mediastinal lymfkörtelförstoring i ILD ett dåligt förstått och underskattat fenomen., Alltför ofta har jag själv varit skyldig att rapportera ”förstorade mediastinala lymfkörtlar som överensstämmer med närvaron av ILD” bara för att lyfta fram att jag inte har missat detta fynd, snarare än att förmedla dess betydelse.

I detta nummer av Tidskriften, Adegunsoye och kollegor (sid 747-759) gör ett starkt argument för att systematiskt radiologiska utvärderingen av mediastinal lymfkörtel (MILJONER) utvidgning, samt distribution av mediastinal lymfkörtlar hos patienter med ILD (11)., Syftet med deras studie var att testa om resultatskillnader finns mellan patienter med ILD med och utan förstorade MLNs. Deras primära utfallsmått var all transplantationsfri överlevnad med all-orsak och respiratoriska sjukhusvistelser, lungfunktion och plasmakoncentrationer av cytokin som sekundära resultat. Författarna lämnade mycket lite utrymme för fel i sin studiedesign, som följde ett robust upptäcktsvalideringsprotokoll med tre kohorter från separata institutioner med olika hänvisningsmönster för att verifiera generaliseringen av deras resultat., MLN mätningar gjordes på stationer 1-9 (som utsetts av International Association for studiet av lungcancer) av två thorax radiologer som genomgick praktisk utbildning före studien för att säkerställa konsekvens i sina analyser. Det är anmärkningsvärt (och av praktisk relevans) att avtalet mellan de två radiologerna om lymfkörtelförstoring, det totala antalet förstorade noder och platsen för största lymfkörtlar var anmärkningsvärt bra (k = 0,64–0,69)., Detta resultat kontrasterar uppfriskande den rapporterade reproducerbarheten av semikvantitativ scoring av CT-mönster som honeycombing, vilket, som tidigare nämnts, är inkonsekvent i bästa fall (5, 12).

MLN utvidgningen analyser av paratracheal och lägre mediastinal noder (stationer 1-7 och 8-9, respektive) gjordes med hjälp av en binär ≥10 mm eller <10 mm i kort axel dimension kategorisering. Jämfört med de utan förstorade MLNs, äldre, manliga patienter med ökad rökningsexponering och därför inte överraskande, patienter med IPF, hade mer vanligt MLN-utvidgning., Intressant, även om mln utvidgningen var vanligare än inte hos patienter med interstitiell lunginflammation med autoimmuna funktioner det var proportionellt mindre frekvent hos patienter med bindvävssjukdom relaterade ILD och kronisk överkänslighet pneumonit., Det primära fyndet kommer från överlevnadsanalysen, som visade en ökad risk för dödlighet i samband med mln-utvidgningen i all-comers ILD discovery cohort, som sedan replikerades i alla tre valideringskohorter, med lägre mediastinal lymfadenopati konsekvent ger en högre mortalitetsrisk än paratracheal lymfadenopati., Dessa överlevnadsskillnader var oberoende av radiologisk bikakestruktur eller en förstorad lungartär (som kan vara en markör för lunghypertension) och på subgruppsanalys var den största prognostiska separationen mellan de med och utan förstorade mln hos patienter med IPAF och oklassificerbar ILD. Eftersom dessa ILD-subtyper innehåller störningar som sträcker sig från att vara inneboende stabila till att vara oupphörligt progressiva, tyder dessa resultat på att mln-utvidgningen kan vara en ny CT-biomarkör av progressivt sjukdomsbeteende., Med tanke på den växande forskningen fokus på den progressiva fibrotiska fenotypen kan detta fynd vara av stor praktisk betydelse av flera skäl (13). För det första kan baslinjeundersökningar i en andel patienter med IPF vara otillräckliga för att styra inledande ledningsbeslut, men kunskap om sannolikt kortvarigt sjukdomsbeteende kan öka förtroendet tillräckligt för att möjliggöra en fungerande diagnos av IPF som ska göras (14)., För det andra, om de ivrigt förväntade resultaten av den inbyggda studien är positiva, skulle noggrann förutsägelse av progressiv fibrotisk ILD vid presentation tillåta initiering av antifibrotisk behandling utan dröjsmål (15). Sist, tidig identifiering av patienter som kommer att utveckla progressiv fibrotisk ILD skulle möjliggöra tidig initiering av livskvalitetsförbättrande åtgärder och underlätta planering för framtiden. Författarna utvärderade också relationer mellan mer än 40 cirkulerande cytokiner och mln-utvidgningen, liksom deras föreningar med resultatet., Specifikt var förhöjda nivåer av den antiinflammatoriska cytokin IL-10 (en viktig regulator av proinflammatoriska svar vid lungfibros) associerade med ökad mortalitet hos patienter med och utan förstorade MLNs. Med dessa fynd tillsammans är det troligt att de mest prediktiva modellerna av framtida progressiva fibrotiska ILD kommer från en kombination av CT och serumbiomarkörer av sjukdomsprogression.,

att kunna identifiera hur ILD kommer att utvecklas hos en viss patient kommer att göra det möjligt för kliniker att initiera patienter på lämplig behandling så snart som möjligt, såväl som sjukdomsprogression. Detta är fortfarande en av de mest akuta utmaningarna för effektiv hantering för patienter med progressiv ILD. Hittills har CT biomarkör forskning i ILD fokuserat på baslinjen och longitudinella förändringar baserat på omfattningen av sjukdomen i lungparenkymen. I detta nummer av tidskriften lade Adegunsoye och kollegor fram övertygande bevis för att mediastinum inte längre kan förbises., Jag kommer att justera mina CT-rapporter i enlighet därmed.