obecnie na świecie stosuje się 28 leków przeciwdrgawkowych w leczeniu padaczki, wiele z nich wprowadzono w ciągu ostatnich 15 lat. Starsze leki przeciwdrgawkowe, takie jak fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i walproinian, są często stosowane w pierwszej linii, na podstawie niepotwierdzonych doświadczeń., Jednak według American Epilepsy Society i American Academy of Neurology tylko cztery z nowszych leków mają wystarczające dowody uzasadniające ich stosowanie w monoterapii (lamotrygina, okskarbazepina, gabapentyna i topiramat)., Pomimo tego, większość neurologów dziecięcych najpierw zastosuje leki przeciwdrgawkowe, jeśli sytuacja kliniczna uzasadnia ich stosowanie, na przykład dziecko z padaczką i migreną może być najpierw leczone topiramatem, inne z zespołem Lennoxa-Gastauta może rozpocząć leczenie rufinamidem, a osoba z łagodną padaczką rolandic może być leczona pierwotnie lewetyracetamem.
dieta ketogeniczna (KD) jest wysokotłuszczowym, niskowęglowodanowym, niefarmakologicznym leczeniem padaczki, stosowanym nieprzerwanie od 1921 roku ., Przez ostatnie 89 lat KD był prawie powszechnie stosowany w padaczce opornej po bezskutecznych próbach wielokrotnych leków przeciwdrgawkowych, ale w jakim momencie to się dzieje? Zgodnie z 2009 International Ketogenic Diet Group Consensus Statement, KD powinny być silnie brane pod uwagę po nie więcej niż dwa leki przeciwdrgawkowe zostały wypróbowane, a nie pięć do dziesięciu, które, Niestety, są często wypróbowane, zanim dziecko zostanie odesłane do centrum KD . Jednak wszystkie metody leczenia padaczki są bardziej skuteczne w opublikowanych badaniach klinicznych, jeśli są stosowane wcześniej w trakcie padaczki., Co trzeba zrobić, aby uzasadnić użycie KD w pierwszej kolejności?
logiczną odpowiedzią byłaby obecność bezwzględnych lub względnych wskazań do jego stosowania: sytuacji, w których naukowo udowodniono, że KD jest wysoce skuteczny lub, jeszcze lepiej, o większej skuteczności niż leki przeciwdrgawkowe. Te wskazania dla KD istnieją i były pierwszą i być może najważniejszą tabelą w deklaracji konsensusu z 2009 r ., Dwa z tych stanów, dla których KD może być jedynym właściwym leczeniem, niedobór transportera glukozy 1 i niedobór dehydrogenazy pirogronianowej, są głównie Stanami metabolicznymi, które charakteryzują się zazwyczaj rzadkimi napadami padaczkowymi. Niedobór transportera glukozy 1 został ostatnio rozszerzony w jego fenotypie Klinicznym, w tym w padaczce nieobecnej, ale nadal pozostaje chorobą dość rzadką .,
niektóre choroby padaczkowe, w tym zespół stwardnienia guzowatego, zespół Retta, ciężka miokloniczna padaczka niemowlęca (zespół Draveta) i zaburzenia mitochondrialne, również bardzo dobrze reagują na KD, ale żadne badania nie wykazały wyższości nad lekami przeciwdrgawkowymi . Stosowanie KD wcześniej w tych warunkach, a nie po zastosowaniu wielu leków przeciwdrgawkowych, jest prawdopodobnie uzasadnione, ale oczywiście nie jako leczenie pierwszego rzutu., Padaczka miokloniczno–astatyczna (zespół Doose ' a) to zespół padaczkowy, w którym młode dzieci w wieku szkolnym, najczęściej chłopcy, występują z nagłym początkiem napadów mioklonicznych i atonicznych, pomimo normalnej inteligencji i ogólnie normalnego EEG tła . Kilka retrospektywnych badań nad padaczką miokloniczno-astatyczną z ośrodków w Japonii, Argentynie i USA opisało 40-50% przypadków odpowiedzi bez napadów, które są lepsze niż leki przeciwdrgawkowe ., W rzeczywistości badanie z 2007 roku przeprowadzone przez grupę w Children 's Hospital of Philadelphia (PA, USA) wykazało, że KD jest trzynastym leczeniem zazwyczaj przepisywanym na padaczkę miokloniczno-astatyczną, ale zdecydowanie najskuteczniejszym, co doprowadziło autorów do zaproponowania, że KD „należy rozważyć wcześniej w leczeniu”.
prawdopodobnie najbardziej przekonujące dowody istnieją na dziecięce skurcze, ciężki zespół padaczki u niemowląt, zazwyczaj w wieku 4-8 miesięcy, z codziennymi napadami tonicznymi i często regresją rozwojową., Zabiegi są ograniczone i obarczone konsekwencjami finansowymi i poważnymi niekorzystnymi skutkami; jednak są one skuteczne, zwłaszcza kortykosteroidy (hormon adrenokortykotropiny i doustny prednizolon w dużych dawkach), wykazujące około 60-70% wolnych od skurczu stóp i wigabatryny, z 40-60% wolnych od skurczu stóp . KD został zgłoszony jako skuteczny w zmniejszaniu skurczów w dużych jednoośrodkowych badań retrospektywnych z USA i Korei, z dowodami sugerującymi wcześniejsze leczenie jest najbardziej korzystne ., W 2008 roku zgłosiliśmy nasze doświadczenie w stosowaniu KD jako leczenia pierwszego rzutu w przypadku dziecięcych skurczów, zazwyczaj oferowanego niemowlętom, które zgłosiły się do opieki medycznej w ciągu 2 tygodni i bez obaw o metabolizm lub odżywianie . W przypadku stosowania doradzamy rodzicom, że KD zostanie przerwany, a kortykosteroidy rozpoczęte, jeśli nie całkowicie skuteczne w eliminowaniu skurczów w ciągu 2 tygodni. Do tej pory KD powiodło się u 11 z 19 niemowląt (58%), często w ciągu 5 dni., Co ciekawe, najczęstszymi powodami, dla których rodziny decydują się nie próbować KD po raz pierwszy w naszej placówce, jest chęć kontynuowania karmienia piersią i niechęć do przyjęcia niemowlęcia na kilkudniową inicjację KD.
oprócz zespołów padaczkowych istnieje kilka scenariuszy klinicznych dla dziecka z padaczką, które sugerują, że neurolog powinien wcześnie rozważyć KD. Najnowsze dane z Francji sugerują, że pogorszenie częstości napadów padaczkowych w ciągu ostatniego miesiąca koreluje lepiej z sukcesem niż względną stabilnością ., Wielu neurologów zinterpretowało te wyniki jako predykcję korzystnej roli KD w stanie padaczkowym. Innym zgłaszanym schorzeniem jest choroba dziecka z ciężką padaczką, które jest karmione wyłącznie mlekiem. Większość z tych dzieci są niemowlęta, ale istnieje również wiele z rur gastrostomii do żywienia. Istnieją trzy formuły KD, w tym Nutricia (MD, USA) KetoCal®, Solace Nutrition (MD, USA) KetoVolve® i Ketonia™ w Korei Południowej., Nie tylko dwa badania sugerują, że formuły mogą mieć lepszą skuteczność w porównaniu z pokarmem stałym KDs, ale prawdopodobnie mają mniejszą częstość występowania dyslipidemii, ze względu na niższą zawartość cholesterolu .
wydaje się logiczne, że KD powinien być stosowany wcześniej we wszystkich tych zespołach padaczkowych i sytuacjach. Istnieje jednak kilka niefortunnych aspektów praktycznych związanych z KD, które sprawiają, że być może jest to mniej atrakcyjna opcja pierwszej linii., Aby rozpocząć KD w pierwszej kolejności, centrum KD musi być gotowe rozpocząć KD w trybie pilnym (tego dnia) i szybko zmobilizować swój zespół neurologa KD, dietetyka, kuchnię i Zespół Edukacyjny do nauczania rodzin. Ubezpieczenie musi zatwierdzić stosowanie KD, które już może być problematyczne, nawet dla dzieci z padaczką oporną na leczenie, i wymaga wielu dni koordynacji. W przypadku użycia formuły ketogeniczne muszą być szybko zamówione i wysłane, aby były natychmiast dostępne w domu dziecka.,
oprócz tych problemów logistycznych, istnieją bardziej subiektywne czynniki, które mogą odegrać rolę w podejmowaniu decyzji, czy najpierw użyć KD. Rodzice muszą pozwolić na czas kd do pracy, czasami dni jak w przypadku dziecięcych skurczów, ale czasami dłużej. KD to absolutnie zmiana stylu życia dla rodzin, nawet dla tych dzieci na formułach. Dowody na to przyszły w tym roku w badaniu z udziałem rodziców dzieci, które przed laty przerwały KD, z których wiele miało oporną padaczkę i stało się wolne od napadów z KD ., Na pytanie, o dziwo, tylko 48% próbowałoby KD przed lekami lata temu, gdyby wtedy mieli wybór przez swojego neurologa . Wyniki te potwierdzają nasze podejrzenie, że dla większości rodzin leki są prostsze i łatwiejsze niż leczenie dietetyczne, a nawet jeśli się powiedzie, KD może być trudnym zadaniem. Czy młodzież lub dorośli zgodzą się zakłócić swoje codzienne życie w sposób publiczny poprzez zmianę diety, czy też zdecydują się spróbować bardziej prywatnej, łatwiejszej tabletki dwa razy dziennie?, Brak rekrutacji pacjentów do badania dietetycznego przewlekłej migreny u nastolatków, zapisując tylko ośmiu pacjentów w okresie 4 lat, sugeruje, że diety są trudne decyzje dla nastolatków . Wreszcie, czy pediatrzy i lekarze oddziałów ratunkowych skierują dzieci do ośrodków KD na leczenie dietetyczne, czy też zaczną leki tego dnia? Neurolodzy dziecięcy muszą być silnymi zwolennikami i mieć zaufanie do skuteczności KD, aby używać go w pierwszej linii., W moim osobistym doświadczeniu korzystania z KD w przypadku nowo pojawiających się skurczów niemowlęcych, jednym z głównych czynników decydujących o tym, czy rodzina zdecyduje się wdrożyć KD, jest to, który neurolog dziecięcy konsultuje się, a następnie doradza rodzicom.
pomimo tych wszystkich problemów z pierwszym użyciem KD, może być kilka dobrych rozwiązań. Zmodyfikowana dieta Atkinsa i leczenie o niskim indeksie glikemicznym są najnowszymi „alternatywnymi” KDs, które w badaniach klinicznych wykazano, że są bezpieczne i skuteczne dla dzieci i dorosłych z oporną padaczką ., Korzyści obejmują inicjację poza pacjentem, która zwykle wymaga godziny nauki, brak białka, kalorii lub ograniczenia płynów, co przemawia do starszych dzieci i młodzieży, obecność obfitych przepisów i informacji w Internecie i książkach, a być może zmniejszenie zapotrzebowania na wsparcie dietetyka i bezpośrednie zaangażowanie . Te mniej restrykcyjne diety mogą potencjalnie być bardziej atrakcyjne zarówno dla neurologa, jak i rodziny rozważającej diety w porównaniu z lekami., Innym potencjalnym rozwiązaniem może być zwiększenie edukacji na temat KD dla dietetyków i neurologów dziecięcych, a co ważniejsze, dla pediatrów i lekarzy oddziałów ratunkowych, którzy są na „pierwszej linii”, gdy zaczyna się padaczka. Wreszcie, tworzenie „łatwiejsze” KD, zwłaszcza dla osób otrzymujących diety tylko formuły, byłoby pomocne. W przypadku infantylnych skurczów, jeśli internetowy, ustandaryzowany i oparty na wieku/wadze program formuły był powszechnie dostępny, więcej dietetyków mogło szybko stworzyć i wysłać KD do rodzin.,
moim zdaniem obecnie istnieją wystarczające dowody uzasadniające zastosowanie KD jako terapii pierwszego rzutu w bardzo wybranych sytuacjach. Najpierw należy wybrać padaczki (np. skurcze dziecięce i padaczka miokloniczno–astatyczna) oraz stany (np. Niemowlęta i osoby z rurkami gastrostomijnymi). Po drugie, wybierz rodziny, w tym te, które są zmotywowane, zgodne i chętne dać KD czas do pracy. Wreszcie, wybierz neurologów dziecięcych i dietetyków posiadających wiedzę w KD, którzy są pewni jego skuteczności i są w stanie wdrożyć go w ciągu 1-2 dni., Myślę, że koncepcja KD initial 'monoterapia' będzie nadal wzbudzać zainteresowanie, zwłaszcza w wyniku coraz częstszego stosowania zmodyfikowanej diety Atkinsa, uproszczonych receptur ketogennych i świadomości wartości zabiegów dietetycznych na całym świecie.