American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Polski)

historia cyfrowych badań biomarkerów opartych na tomografii komputerowej (CT) w śródmiąższowej chorobie płuc (ILD) jest długa i obejmuje ponad 20 lat. Wczesne badania obejmowały radiologów wizualnie oszacowanie zakresu choroby miąższowej i badanie jej wpływu prognostycznego, głównie w ustawienie fibrotic choroby płuc., Badania te w większości dostarczyły spójnych wyników: że wraz ze wzrostem zwłóknienia, plastra miodu lub nasilenia rozstrzępienia oskrzeli trakcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności (1, 2). Podjęto również próby skonstruowania wielowymiarowych systemów inscenizacji dla różnych ILDs zaprojektowanych w celu zapewnienia obiektywnego wyniku, który odwzorowuje strategię zarządzania opartą na dowodach, podobnie jak rak płuc jest inscenizowany (3, 4).

pomimo tych wysiłków, biomarkery oparte na CT i narzędzia inscenizacyjne w dużej mierze nie przełożyły się z badań na rutynową praktykę kliniczną z wielu powodów., Po pierwsze, wizualna kwantyfikacja ILD na tomografii komputerowej jest kwestią precyzyjnego osądu, podatną na znaczną zmienność międzyobserwową i, jako zmienna ciągła, nie jest łatwo stosowana do decyzji dotyczących zarządzania u indywidualnego pacjenta (5). Być może najważniejsze, pozostają obawy dotyczące powtarzalności punktacji wzrokowej CT, nawet w rękach ekspertów radiologów (6)., Niedociągnięcia te spowodowały wzrost zainteresowania obiektywną komputerową ilościową CT (QCT), począwszy od prostych miar gęstości płuc, a następnie bardziej zaawansowanej analizy teksturalnej zdolnej do ilościowego określenia zakresu i rozkładu określonych wzorów miąższowych, takich jak plastry miodu i zmętnienie szkła (7, 8)., Najnowsze innowacje w komputerowej ocenie ILD obejmują odkrycie nowego komputerowego parametru ct, tak zwanych struktur związanych z naczyniami, który zapewnia ostrzejszą dyskryminację prognostyczną niż tradycyjne markery ct ciężkości choroby w kilku fibrotic chorób płuc, a także zastosowanie głębokiego uczenia się do QCT w idiopatycznym włóknieniu płuc (9, 10).

wspólne dla większości tych badań jest to, że koncentruje się na miąższu płuc, podczas gdy w przeciwieństwie do śródpiersia został stosunkowo zignorowany., Wada ta jest zaskakująca, biorąc pod uwagę, że radiolodzy ILD na całym świecie wiedzą bardzo dobrze, że powiększenie węzłów śródpiersia często występuje u pacjentów z ILD. Jest to również niezwykłe, gdy weźmie się pod uwagę znaczenie oceny węzłów chłonnych śródpiersia w innych chorobach płuc, takich jak rak płuc i sarkoidoza. A jednak znaczenie rozszerzenia węzłów chłonnych śródpiersia w ILD jest słabo poznanym i niedocenianym zjawiskiem., Zbyt często sam byłem winny zgłaszania „powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia zgodnych z obecnością ILD” tylko po to, aby podkreślić, że nie przegapiłem tego odkrycia, zamiast przekazać jego znaczenie.

w tym numerze czasopisma Adegunsoye i współpracownicy (S. 747-759) stanowią silny argument za systematyczną radiologiczną oceną powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia (MLN), a także dystrybucją limfadenopatii śródpiersia u pacjentów z ILD (11)., Celem ich badania było sprawdzenie, czy istnieją różnice w wynikach pomiędzy pacjentami z ILD z powiększonym mln i bez powiększonego mln. Ich głównym kryterium oceny wyników było przeżycie bez przeszczepu z hospitalizacją przyczynową i oddechową, czynnością płuc i stężeniem cytokin w osoczu jako wynikami drugorzędowymi. Autorzy pozostawili bardzo mało miejsca na błędy w swoim projekcie badań, które stosowały solidny protokół potwierdzania odkryć, wykorzystujący trzy kohorty z oddzielnych instytucji o różnych wzorcach skierowań, aby zweryfikować uogólnienie swoich wyników., W stacjach 1-9 (wyznaczonych przez International Association for the Study of Lung Cancer) wykonano pomiary przez dwóch radiologów klatki piersiowej, którzy przeszli praktyczne szkolenie przed badaniem w celu zapewnienia spójności analiz. Warto zauważyć (i ma to praktyczne znaczenie), że porozumienie między dwoma radiologami w sprawie powiększenia węzłów chłonnych, całkowitej liczby powiększonych węzłów i miejsca największych węzłów chłonnych było wyjątkowo dobre (k = 0,64–0,69)., Wynik ten odświeżająco kontrastuje zgłoszoną powtarzalność punktacji półprzezroczystej wzorców CT, takich jak plaster miodu, która, jak wspomniano wcześniej, jest co najwyżej niespójna (5, 12).

analizy powiększenia węzłów śródpiersia i dolnego śródpiersia (odpowiednio stacje 1-7 i 8-9) wykonano przy użyciu binarnych ≥10 mm lub<10 mm w klasyfikacji wymiarów osi krótkich. W porównaniu z osobami bez powiększonego MLNs, starsi, Mężczyźni Z coraz większą ekspozycją na palenie tytoniu, a zatem, nic dziwnego, pacjenci z IPF, częściej mieli powiększenie., Co ciekawe, chociaż u pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem płuc o cechach autoimmunologicznych było to stosunkowo rzadsze u pacjentów z ILD związanym z chorobą tkanki łącznej i przewlekłym nadwrażliwym zapaleniem płuc., Pierwotne stwierdzenie pochodzi z analizy przeżywalności, która wykazała zwiększone ryzyko śmiertelności związane z powiększeniem MLN w kohorcie all-comers ILD discovery, która następnie była replikowana we wszystkich trzech kohortach walidacyjnych, przy czym niższa limfadenopatia śródpiersia konsekwentnie dawała wyższe ryzyko śmiertelności niż limfadenopatia paratrachealna., Te różnice w przeżywalności były niezależne od radiologicznego plastra miodu lub powiększonej tętnicy płucnej (która może być markerem nadciśnienia płucnego), a w analizie podgrup największy rozdział prognostyczny pomiędzy pacjentami z powiększonym mln i bez powiększonego mln był u pacjentów z IPAF i NIEKATEGORYZOWANYM ILD. Ponieważ te podtypy ILD zawierają zaburzenia, które wahają się od bycia wewnętrznie stabilnym do bycia nieubłaganie postępującym, wyniki te sugerują, że może to być nowy biomarker ct postępującego zachowania chorobowego., Biorąc pod uwagę rosnący nacisk na badania nad postępującym fenotypem włóknistym, stwierdzenie to może mieć duże znaczenie praktyczne z kilku powodów (13). Po pierwsze, u odsetka pacjentów z IPF badania wyjściowe mogą być niewystarczające, aby ukierunkować początkowe decyzje dotyczące zarządzania, ale wiedza o prawdopodobnym krótkotrwałym zachowaniu chorobowym może zwiększyć zaufanie na tyle, aby umożliwić postawienie roboczej diagnozy IPF (14)., Po drugie, jeśli niecierpliwie oczekiwane wyniki badania INBUILD są pozytywne, dokładne przewidywanie postępującej ILD włóknistej w chwili prezentacji umożliwiłoby bezzwłoczne rozpoczęcie leczenia przeciwfibrotowego (15). Wreszcie, wczesna identyfikacja pacjentów, u których rozwinie się postępująca WŁÓKNIAKOWA ILD, umożliwiłaby wczesne rozpoczęcie działań poprawiających jakość życia i ułatwiłaby planowanie na przyszłość. Autorzy ocenili również relacje między ponad 40 cytokinami krążącymi w obiegu i ich powiązania z wynikami., W szczególności, podwyższone poziomy cytokiny przeciwzapalnej IL-10 (kluczowego regulatora odpowiedzi prozapalnej w zwłóknieniu płuc) były związane ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z powiększonym mln i bez niego. Biorąc te odkrycia razem, jest prawdopodobne, że najbardziej predykcyjne modele przyszłych postępujących fibrotic ILD będą pochodzić z kombinacji CT i biomarkerów surowicy progresji choroby.,

możliwość zidentyfikowania postępu ILD u konkretnego pacjenta pozwoli lekarzom na jak najszybsze rozpoczęcie odpowiedniego leczenia, a także na progresję choroby. Pozostaje to jednym z najpilniejszych wyzwań dla skutecznego leczenia pacjentów z postępującą ILD. Do tej pory badania biomarkera CT w ILD koncentrowały się na zmianach wyjściowych i podłużnych w oparciu o stopień choroby w miąższu płuca. W tym numerze czasopisma Adegunsoye i współpracownicy dostarczyli przekonujących dowodów, że śródpiersia nie można już przeoczyć., Odpowiednio dostosuję wyniki tomografii komputerowej.