het ketogene dieet: een geschikte eerstelijnsbehandeling?

Er worden momenteel wereldwijd 28 anticonvulsiva gebruikt voor de behandeling van epilepsie, waarvan er vele in de afgelopen 15 jaar zijn geïntroduceerd. Oudere anticonvulsiva, zoals fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en valproaat, worden vaak eerstelijns gebruikt, op basis van anekdotische ervaring., Echter, volgens de American Epilepsy Society en de American Academy of Neurology, slechts vier van de nieuwere medicijnen hebben voldoende bewijs om hun gebruik als monotherapie (lamotrigine, oxcarbazepine, gabapentine en topiramaat) te rechtvaardigen ., Ondanks dit, zullen de meeste kindneurologen eerst een anticonvulsivum gebruiken als de klinische situatie het gebruik rechtvaardigt, bijvoorbeeld, kan een kind met epilepsie en migraine eerst met topiramaat worden behandeld, kan een ander met het syndroom van Lennox–Gastaut met rufinamide beginnen, en iemand met goedaardige rolandische epilepsie kan denkbaar oorspronkelijk met levetiracetam worden behandeld.

het ketogene dieet (KD) is een vetrijke, koolhydraatarme, nietfarmacologische behandeling voor epilepsie die sinds 1921 continu wordt gebruikt ., De afgelopen 89 jaar is de KD bijna universeel gebruikt voor onhandelbare epilepsie nadat meerdere anticonvulsiva tevergeefs zijn geprobeerd, maar op welk moment gebeurt dit? Volgens de 2009 International Ketogenic Diet Group Consensus Statement, de KD moet sterk worden overwogen nadat niet meer dan twee anticonvulsiva zijn geprobeerd, niet de vijf tot tien die, Helaas, vaak worden geprobeerd voordat het kind wordt doorverwezen naar een KD centrum . Echter, alle behandelingen voor epilepsie zijn effectiever in gepubliceerde klinische studies wanneer eerder gebruikt in de loop van epilepsie., Wat is er nodig om het gebruik van de KD eerst te rechtvaardigen?

het logische antwoord is de aanwezigheid van absolute of relatieve indicaties voor het gebruik ervan: situaties waarin wetenschappelijk bewezen is dat de KD zeer effectief is of, beter nog, een grotere werkzaamheid heeft dan anticonvulsiva. Deze aanwijzingen voor de KD bestaan en waren de eerste en misschien wel belangrijkste tabel in de consensusverklaring van 2009 ., Twee van deze aandoeningen waarvoor de KD de enige geschikte behandeling kan zijn, glucosetransporter 1-deficiëntie en pyruvaatdehydrogenase-deficiëntie, zijn voornamelijk metabole aandoeningen die opmerkelijk zijn voor over het algemeen niet-frequente aanvallen. Glucosetransporter 1-deficiëntie is onlangs uitgebreid in zijn klinische fenotype, waaronder epilepsie bij afwezigheid, maar blijft nog steeds een enigszins zeldzame ziekte .,

bepaalde epilepsie-aandoeningen, waaronder tubereuze sclerosecomplex, Rett-syndroom, ernstige myoklonische epilepsie in de kindertijd (Dravet-syndroom) en mitochondriale aandoeningen, reageren ook zeer goed op de KD, maar geen enkel onderzoek heeft superioriteit ten opzichte van anticonvulsiva aangetoond . Het gebruik van de KD eerder in deze omstandigheden in plaats van nadat veel anticonvulsiva zijn gebruikt is waarschijnlijk gerechtvaardigd, maar uiteraard niet als een eerstelijnsbehandeling., Myoklonische-astatische epilepsie (Doose-syndroom) is een epilepsiesyndroom waarbij jonge schoolgaande kinderen, meestal jongens, het plotseling optreden van myoklonische en atonische aanvallen vertonen ondanks normale intelligentie en een over het algemeen normale EEG op de achtergrond . Verschillende retrospectieve studies van myoclonisch-astatische epilepsie uit centra in Japan, Argentinië en de VS hebben 40-50% aanvalsvrije responspercentages beschreven, die superieur zijn aan anticonvulsiva ., In feite, een studie van 2007 door de groep in het Children ‘ s Hospital van Philadelphia (PA, USA) bleek dat de KD was de dertiende behandeling typisch voorgeschreven voor myoklonische–astatische epilepsie, maar veruit de meest effectieve, wat leidde tot de auteurs om voor te stellen dat de KD “moet worden beschouwd eerder in de behandeling” .

misschien is er het meest overtuigende bewijs voor infantiele spasmen, een ernstig epilepsiesyndroom bij zuigelingen, meestal in de leeftijd van 4-8 maanden, met dagelijkse tonische aanvallen en vaak ontwikkelingsregressie., De behandelingen zijn beperkt en beladen met financiële gevolgen en ernstige nadelige gevolgen; nochtans, zijn zij efficiënt, vooral corticosteroids (adrenocorticotropin hormoon en mondelinge hoge dosis prednisolone), die ongeveer 60-70% spasm-vrije tarieven, en vigabatrin, met 40-60% spasm-vrije tarieven aantonen . De KD is gemeld als effectief in het verminderen van spasmen in grote single-center retrospectieve studies uit de VS en Korea, met bewijs suggereert eerdere behandeling is het voordeligst ., We rapporteerden onze ervaring in het gebruik van de KD als een eerstelijnsbehandeling voor infantiele spasmen in 2008, meestal aangeboden aan zuigelingen die binnen 2 weken aan de medische zorg en zonder metabole of voedingsproblemen . Wanneer gebruikt, adviseren we ouders dat de KD zal worden gestaakt, en corticosteroïden gestart, zo niet volledig effectief in het elimineren van spasmen binnen 2 weken. Tot op heden is de KD succesvol geweest bij 11 van de 19 zuigelingen (58%), vaak binnen 5 dagen., Interessant is dat de meest voorkomende redenen families ervoor kiezen om de KD niet eerst te proberen wanneer aangeboden bij onze instelling zijn een wens om borstvoeding te blijven geven en een terughoudendheid om het kind te laten opnemen voor de meerdere dagen KD initiatie.

naast epilepsiesyndromen zijn er verschillende klinische scenario ‘ s voor een kind met epilepsie die suggereren dat een neuroloog de KD vroegtijdig moet overwegen. Recent bewijs uit Frankrijk suggereert dat een verslechtering van de aanvalsfrequentie in de afgelopen maand beter correleert met succes dan met relatieve stabiliteit ., Veel neurologen hebben deze resultaten geïnterpreteerd als voorspellend voor de gunstige rol van de KD in status epilepticus. Een andere gerapporteerde aandoening is die van een kind met ernstige epilepsie die alleen wordt gevoed met formule . De meeste van deze kinderen zijn zuigelingen, maar er zijn ook veel met gastrostomie buizen voor voeding. Er bestaan drie KD-formules, waaronder Nutricia ‘S (MD, USA) KetoCal®, Solace Nutrition’ s (MD, USA) KetoVolve® en Ketonia™ in Zuid-Korea., Niet alleen hebben twee studies gesuggereerd dat de formules superieure doeltreffendheid kunnen hebben vergeleken met vast voedsel KDs, maar zij hebben waarschijnlijk een lagere weerslag van dyslipidemia, toe te schrijven aan lager cholesterolgehalte .

Het lijkt logisch dat de KD eerder gebruikt wordt in al deze epilepsiesyndromen en situaties. Echter, er zijn verschillende ongelukkige praktische aspecten inherent aan de KD dat maakt het misschien een minder aantrekkelijke eerste lijn optie., Om de KD eerst te starten, moet het KD centrum bereid zijn om de KD dringend (die dag) te starten en snel hun KD neuroloog, diëtist, keuken en educatief team te mobiliseren om gezinnen te onderwijzen. Verzekering moet het gebruik van de KD goed te keuren, die al problematisch kan zijn, zelfs voor kinderen met hardnekkige epilepsie, en vereist dagen van coördinatie. Bij gebruik moeten ketogene formules snel besteld en verzonden worden om direct beschikbaar te zijn in het huis van het kind.,

naast deze logistieke problemen zijn er meer subjectieve factoren die een rol kunnen spelen bij de beslissing of de KD als eerste wordt gebruikt. Ouders moeten de KD de tijd geven om te werken, soms dagen zoals in het geval van kinderspasmen, maar soms langer. De KD is absoluut een verandering van levensstijl voor gezinnen, zelfs voor die kinderen op formules. Bewijs hiervoor kwam dit jaar in een studie landmeetkundige ouders van kinderen die de KD jaren eerder had stopgezet, van wie velen onbehandelbare epilepsie hadden en werd epilepsie-vrij met de KD ., Wanneer gevraagd, verrassend slechts 48% zou hebben geprobeerd de KD voor medicijnen jaren geleden als ze de keuze toen door hun behandelende neuroloog . Deze resultaten bevestigen ons vermoeden dat Voor de meeste families medicijnen eenvoudiger en gemakkelijker zijn dan dieetbehandelingen en, zelfs als het succesvol is, kan de KD een ontbering zijn. Zouden adolescenten of volwassenen ermee instemmen om hun dagelijks leven op een openbare manier te verstoren met een verandering van dieet, of zouden ze besluiten om een meer privé, gemakkelijker tablet tweemaal per dag te proberen?, Het falen om patiënten te werven voor een dieetstudie van chronische migraine bij adolescenten, die slechts acht patiënten over een periode van 4 jaar inschrijven, suggereert diëten zijn moeilijke beslissingen voor tieners . Tenslotte, zouden kinderartsen en artsen van de spoedeisende hulp kinderen doorverwijzen naar KD centra voor dieetbehandeling of zouden ze die dag met een medicijn beginnen? Kinderneurologen moeten sterke pleitbezorgers zijn en vertrouwen hebben in de effectiviteit van de KD om het eerst te gebruiken., In mijn persoonlijke ervaring met het gebruik van de KD voor beginnende infantiele spasmen, is een belangrijke factor in de vraag of een familie besluit om de KD te implementeren welke bepaalde kind neuroloog raadpleegt en vervolgens adviseert de ouders.

ondanks al deze problemen bij het gebruik van de KD als eerste, kunnen er verschillende goede oplossingen zijn. Het gewijzigde Atkins-dieet en behandelingen met een lage glycemische index zijn recente, ‘alternatieve’ KDs waarvan in klinische studies is aangetoond dat ze veilig en effectief zijn voor kinderen en volwassenen met onbehandelbare epilepsie ., Voordelen zijn onder meer een poliklinische initiatie, die typisch een uur instructie vereist, een gebrek aan eiwit, calorie of vloeistofbeperking, die oudere kinderen en adolescenten aanspreekt, de aanwezigheid van overvloedige recepten en informatie op het internet en in boeken, en misschien een verminderde behoefte aan diëtistische ondersteuning en directe betrokkenheid . Deze minder beperkende diëten kunnen potentieel aantrekkelijker zijn voor zowel een neuroloog en familie overwegen diëten versus medicijnen., Een andere mogelijke oplossing zou kunnen zijn om het onderwijs over de KD te verhogen aan diëtisten en kinderneurologen en, nog belangrijker, aan de kinderartsen en artsen van de spoedeisende hulp die op de ‘frontlinie’ staan wanneer epilepsie begint. Tot slot zou het nuttig zijn om een ‘gemakkelijkere’ KD te creëren, vooral voor degenen die alleen formula-diëten ontvangen. Voor infantiele spasmen in het bijzonder, als een internet-gelegen, gestandaardiseerde en leeftijd-/gewicht-gebaseerde, formule programma op grote schaal beschikbaar was, meer diëtisten konden snel maken en het schip van de KD aan gezinnen.,

naar mijn mening is er momenteel voldoende bewijs om het gebruik van KD als eerstelijnstherapie in zeer geselecteerde situaties te rechtvaardigen. Selecteer eerst epilepsie (bijv. infantiele spasmen en myoclonische-astatische epilepsie) en aandoeningen (bijv. zuigelingen en die met gastrostomiebuizen). Ten tweede, selecteert u gezinnen, met inbegrip van degenen die gemotiveerd zijn, compliant en bereid zijn om de KD tijd te geven om te werken. Ten slotte selecteert u kindneurologen en diëtisten die kennis hebben van de KD, die vertrouwen hebben in de effectiviteit ervan en het binnen 1-2 dagen kunnen implementeren., Ik denk dat dit concept van KD eerste ‘monotherapie’ zal blijven groeien in de belangstelling, vooral als gevolg van het toenemende gebruik van de gewijzigde Atkins dieet, vereenvoudigde ketogene formules en wereldwijd bewustzijn van de waarde van dieetbehandelingen.