American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Nederlands)

De geschiedenis van digitaal biomarkeronderzoek op basis van computertomografie (CT) bij interstitiële longziekte (ILD) is lang en beslaat meer dan 20 jaar. De eerste studies betroffen radiologen die visueel de omvang van parenchymale ziekte kwantificeerden en het prognostische effect ervan onderzochten, hoofdzakelijk in de setting van fibrotische longziekte., Dit onderzoek heeft meestal consistente resultaten opgeleverd: dat met toenemende fibrose, honingraatvorming of ernst van tractie bronchiectasis komt met een verhoogd risico op mortaliteit (1, 2). Er zijn ook pogingen gedaan om multidimensionale staging systemen voor verschillende ILD ‘ s te construeren, ontworpen om een objectieve score te leveren die in kaart brengt op een evidence-based management strategie, op dezelfde manier als longkanker wordt gefaseerd (3, 4).

ondanks deze inspanningen zijn CT-gebaseerde biomarkers en staging tools om een aantal redenen grotendeels niet vertaald van onderzoek naar routine klinische praktijk., Ten eerste is de visuele kwantificering van ILD op CT een kwestie van fijn oordeel, die vatbaar is voor significante interobservervariabiliteit en, als continue variabele, niet gemakkelijk kan worden toegepast op managementbeslissingen bij een individuele patiënt (5). Misschien wel het belangrijkst blijft de bezorgdheid over de reproduceerbaarheid van visuele CT-scoring, zelfs in de handen van deskundige radiologen (6)., Deze tekortkomingen hebben geleid tot een vloedgolf van belangstelling voor objectieve computergebaseerde kwantitatieve CT (QCT), te beginnen met eenvoudige metingen van de longdichtheid, gevolgd door meer geavanceerde texturale analyse die in staat is de omvang en verspreiding van specifieke parenchympatronen zoals honingraatvorming en opacificatie van gemalen glas te kwantificeren (7, 8)., Recente innovaties in computergebaseerde ILD evaluatie omvatten de ontdekking van een nieuwe computer-afgeleide CT parameter, zogenaamde vasculaire-gerelateerde structuren, die scherpere prognostische discriminatie biedt dan traditionele CT markers van de ernst van de ziekte in verschillende fibrotische longziekten, evenals de toepassing van deep learning op QCT in idiopathische pulmonale fibrose (9, 10).

vaak is het onderzoek gericht op het longparenchym, terwijl het mediastinum relatief genegeerd wordt., Deze tekortkoming is verrassend, gezien het feit dat ILD-radiologen over de hele wereld heel goed weten dat mediastinale knooppunten vaak worden vergroot bij patiënten met ILD. Het is ook opmerkelijk wanneer men het belang van het evalueren van mediastinale lymfeklieren in andere longziekten zoals longkanker en sarcoïdose overweegt. En toch is het belang van mediastinale lymfekliervergroting bij ILD een slecht begrepen en ondergewaardeerd fenomeen., Te vaak heb ik mezelf schuldig aan het melden van “vergrote mediastinale lymfeklieren in overeenstemming met de aanwezigheid van ILD” alleen maar om te benadrukken dat ik deze bevinding niet heb gemist, in plaats van de betekenis ervan over te brengen.

in dit nummer van het tijdschrift maken Adegunsoye en collega ‘ s (PP.747-759) een sterk argument voor systematische radiologische evaluatie van de vergroting van de mediastinale lymfeklieren (MLN), evenals de distributie van mediastinale lymfadenopathie bij patiënten met ILD (11)., Het doel van hun studie was om te testen of er uitkomstverschillen bestaan tussen patiënten met ILD met en zonder vergrote mln ‘ s. Hun primaire uitkomstmaat was alle transplantatievrije overleving met alle oorzaken en ademhalingshospitalisaties, longfunctie en plasma cytokineconcentraties als secundaire resultaten. De auteurs lieten weinig ruimte voor fouten in hun studieontwerp, die een robuust discovery-validation protocol volgde met behulp van drie cohorten van afzonderlijke instellingen met verschillende verwijzingspatronen om de generalizability van hun bevindingen te verifiëren., Myn metingen werden uitgevoerd op stations 1-9 (zoals aangewezen door de International Association for the Study of Long Cancer) door twee thoracale radiologen die hands-on training ondergingen voor de studie om consistentie in hun analyses te verzekeren. Het is opmerkelijk (en van praktisch belang) dat de overeenkomst tussen de twee radiologen over lymfekliervergroting, het totale aantal vergrote klieren en de plaats van de grootste lymfeklieren opmerkelijk goed was (k = 0,64–0,69)., Dit resultaat contrasteert op verfrissende wijze de gerapporteerde reproduceerbaarheid van semiquantatieve scores van CT-patronen zoals honingraatvorming, die, zoals eerder vermeld, op zijn best inconsistent is (5, 12).

mln vergrotingsanalyses van de paratracheale en lagere mediastinale knooppunten (respectievelijk stations 1-7 en 8-9) werden uitgevoerd met behulp van een binair ≥10 mm of <10 mm in categorisatie van de korte asdimensie. In vergelijking met patiënten zonder vergrote mln hadden oudere, mannelijke patiënten met een verhoogde blootstelling aan roken, en daarom, niet verrassend, patiënten met IPF, vaker een vergrote MLN., Interessant is dat, hoewel vergroting van de MLN vaker dan niet voorkwam bij patiënten met interstitiële pneumonie met auto-immuunkenmerken, dit naar verhouding minder vaak voorkwam bij patiënten met aan bindweefselziekte gerelateerde ILD en chronische overgevoeligheids pneumonitis., De primaire bevinding komt uit de overlevingsanalyse, die een verhoogd risico voor mortaliteit toonde geassocieerd met MLN vergroting in de all-comers ILD discovery cohort, die vervolgens werd gerepliceerd in alle drie validatiecohorten, met lagere mediastinale lymfadenopathie die consistent een hoger mortaliteitsrisico opleverde dan paratracheale lymfadenopathie., Deze overlevingsverschillen waren onafhankelijk van radiologische honingraten of een vergrote longslagader (die een marker van pulmonale hypertensie kan zijn), en bij subgroepanalyse was de grootste prognostische scheiding tussen patiënten met en zonder vergrote MLNs bij patiënten met IPAF en niet-classificeerbare ILD. Omdat deze ILD-subtypes stoornissen bevatten die variëren van Intrinsiek stabiel tot onverbiddelijk progressief zijn, suggereren deze resultaten dat de uitbreiding van MLN een nieuwe CT-biomarker van progressief ziektegedrag kan zijn., Gezien de groeiende onderzoeksfocus op het progressieve fibrotische fenotype, kan deze bevinding om verschillende redenen van groot praktisch belang zijn (13). In de eerste plaats kan bij een deel van de patiënten met IPF het baseline-onderzoek ontoereikend zijn om de initiële managementbeslissingen te sturen, maar kennis van het waarschijnlijke gedrag van de ziekte op korte termijn kan het vertrouwen voldoende verhogen om een werkdiagnose van IPF te kunnen stellen (14)., In de tweede plaats zou een nauwkeurige voorspelling van progressieve fibrotische ILD bij de presentatie, als de naar verwachting verwachte resultaten van het ingebouwde onderzoek positief zijn, het mogelijk maken om onmiddellijk met antifibrotische therapie te beginnen (15). Ten slotte zou een vroegtijdige identificatie van patiënten die progressieve fibrotische ILD zullen ontwikkelen, een vroegtijdige initiatie van maatregelen ter verbetering van de kwaliteit van leven mogelijk maken en de planning voor de toekomst vergemakkelijken. De auteurs evalueerden ook de relaties tussen meer dan 40 circulerende cytokines en MLN uitbreiding, evenals hun associaties met de uitkomst., In het bijzonder werden verhoogde spiegels van het anti-inflammatoire cytokine IL-10 (een essentiële regulator van pro-inflammatoire responsen bij pulmonale fibrose) geassocieerd met verhoogde mortaliteit bij patiënten met en zonder vergrote MLNs. Als we deze bevindingen samen nemen, is het waarschijnlijk dat de meest voorspellende modellen van toekomstige progressieve fibrotische ILD afkomstig zullen zijn van een combinatie van CT-en serumbiomarkers van ziekteprogressie.,als

in staat is vast te stellen hoe ILD bij een specifieke patiënt verder zal gaan, kunnen artsen patiënten zo snel mogelijk op de juiste behandeling starten, evenals ziekteprogressie. Dit blijft een van de dringendste uitdagingen voor een effectief beheer voor patiënten met progressieve ILD. Tot nu toe heeft CT biomarker onderzoek in ILD zich gericht op baseline en longitudinale veranderingen gebaseerd op de omvang van de ziekte in het longparenchym. In dit nummer van het tijdschrift leverden Adegunsoye en collega ‘ s overtuigend bewijs dat het mediastinum niet langer over het hoofd gezien kan worden., Ik zal mijn CT rapporten dienovereenkomstig aanpassen.