American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Italiano)

La storia della ricerca sui biomarcatori digitali basata sulla tomografia computerizzata (CT) nella malattia polmonare interstiziale (ILD) è lunga, copre più di 20 anni. I primi studi hanno coinvolto i radiologi che quantificano visivamente l’estensione della malattia parenchimale e indagano il suo effetto prognostico, principalmente nell’ambito della malattia polmonare fibrotica., Questa ricerca ha per lo più fornito risultati coerenti: che con l’aumento della fibrosi, il favo o la gravità della bronchiectasia da trazione comporta un aumento del rischio di mortalità (1, 2). Sono stati anche fatti tentativi per costruire sistemi di staging multidimensionali per diversi ILD progettati per fornire un punteggio oggettivo che si associ a una strategia di gestione basata sull’evidenza, molto nello stesso modo in cui viene messo in scena il cancro ai polmoni (3, 4).

Nonostante questi sforzi, i biomarcatori e gli strumenti di stadiazione basati sulla TC non sono in gran parte riusciti a tradurre dalla ricerca alla pratica clinica di routine per una serie di motivi., In primo luogo, la quantificazione visiva di ILD su CT è una questione di giudizio fine, suscettibile di una significativa variabilità interobserver e, come variabile continua, non è facilmente applicata alle decisioni di gestione in un singolo paziente (5). Forse più importante, rimangono preoccupazioni per quanto riguarda la riproducibilità del punteggio TC visivo, anche nelle mani di esperti radiologi (6)., Queste carenze hanno stimolato un’ondata di interesse per la TC quantitativa oggettiva basata su computer (QCT), a partire da semplici misure di densità polmonare, seguite da analisi strutturali più sofisticate in grado di quantificare l’estensione e la distribuzione di specifici modelli parenchimali come il favo e l’opacizzazione del vetro smerigliato (7, 8)., Le recenti innovazioni nella valutazione ILD basata su computer includono la scoperta di un nuovo parametro CT derivato dal computer, le cosiddette strutture correlate ai vasi, che fornisce una discriminazione prognostica più nitida rispetto ai tradizionali marcatori CT della gravità della malattia in diverse malattie polmonari fibrotiche, nonché l’applicazione del deep learning al QCT nella fibrosi polmonare idiopatica (9, 10).

Comune alla maggior parte di questa ricerca è che si è concentrata sul parenchima polmonare, mentre al contrario, il mediastino è stato relativamente ignorato., Questa lacuna è sorprendente, dato che i radiologi ILD di tutto il mondo sanno molto bene che l’allargamento del nodo mediastinico si verifica frequentemente nei pazienti con ILD. È anche notevole se si considera l’importanza di valutare i linfonodi mediastinici in altre malattie polmonari come il cancro ai polmoni e la sarcoidosi. Eppure l’importanza dell’allargamento del linfonodo mediastinico in ILD è un fenomeno poco compreso e sottovalutato., Troppo spesso mi sono reso colpevole di aver riportato ” linfonodi mediastinici ingrossati coerenti con la presenza di ILD” solo per evidenziare che non mi sono perso questo risultato, piuttosto che per trasmetterne il significato.

In questo numero della rivista, Adegunsoye e colleghi (pp. 747-759) fanno un forte argomento per la valutazione radiologica sistematica dell’allargamento del linfonodo mediastinico (MLN), così come la distribuzione della linfoadenopatia mediastinica nei pazienti con ILD (11)., Lo scopo del loro studio era quello di verificare se esistessero distinzioni di esito tra pazienti con ILD con e senza MLNs ingranditi. La loro misura di risultato primario era tutta la sopravvivenza senza trapianto con ricoveri per tutte le cause e respiratori, funzione polmonare e concentrazioni plasmatiche di citochine come risultati secondari. Gli autori hanno lasciato molto poco spazio per errori nel loro progetto di studio, che ha seguito un robusto protocollo di validazione della scoperta utilizzando tre coorti di istituzioni separate con diversi modelli di riferimento per verificare la generalizzabilità dei loro risultati., Le misurazioni di MLN sono state effettuate presso le stazioni 1-9 (designate dall’International Association for the Study of Lung Cancer) da due radiologi toracici sottoposti a formazione pratica prima dello studio per garantire coerenza nelle loro analisi. È interessante notare (e di rilevanza pratica) che l’accordo tra i due radiologi sull’allargamento dei linfonodi, il numero totale di nodi ingranditi e il sito dei linfonodi più grandi era notevolmente buono (k = 0,64–0,69)., Questo risultato contrasta in modo rinfrescante la riproducibilità riportata del punteggio semiquantitativo di modelli CT come il favo, che, come accennato in precedenza, è incoerente nel migliore dei casi (5, 12).

Le analisi di allargamento MLN dei nodi paratracheali e mediastinici inferiori (stazioni 1-7 e 8-9, rispettivamente) sono state effettuate utilizzando un binario ≥10 mm o<10 mm nella categorizzazione delle dimensioni dell’asse corto. Rispetto a quelli senza MLNs ingranditi, i pazienti maschi più anziani con maggiore esposizione al fumo e, quindi, non sorprendentemente, i pazienti con IPF, hanno avuto più comunemente l’allargamento di MLN., È interessante notare che, sebbene l’allargamento di MLN fosse più comune che non nei pazienti con polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni, era proporzionalmente meno frequente nei pazienti con ILD correlato alla malattia del tessuto connettivo e polmonite cronica da ipersensibilità., La scoperta primaria deriva dall’analisi di sopravvivenza, che ha dimostrato un aumento del rischio di mortalità associato all’allargamento di MLN nella coorte di scoperta ILD di tutti i partecipanti, che è stata poi replicata in tutte e tre le coorti di convalida, con linfoadenopatia mediastinica inferiore che conferisce costantemente un rischio di mortalità più elevato rispetto alla linfoadenopatia paratracheale., Queste differenze di sopravvivenza erano indipendenti dal favo radiologico o da un’arteria polmonare allargata (che può essere un marker di ipertensione polmonare) e, all’analisi dei sottogruppi, la maggiore separazione prognostica tra quelli con e senza MLNs ingrandito è stata nei pazienti con IPAF e ILD inclassificabile. Poiché questi sottotipi ILD incorporano disturbi che vanno dall’essere intrinsecamente stabili all’essere inesorabilmente progressivi, questi risultati suggeriscono che l’allargamento di MLN potrebbe essere un nuovo biomarcatore CT del comportamento progressivo della malattia., Data la crescente attenzione alla ricerca sul fenotipo fibrotico progressivo, questa scoperta può essere di grande importanza pratica per diversi motivi (13). In primo luogo, in una percentuale di pazienti con IPF, le indagini di base possono essere insufficienti per guidare le decisioni iniziali di gestione, ma la conoscenza del probabile comportamento a breve termine della malattia può aumentare la fiducia in modo sufficiente da consentire una diagnosi funzionante di IPF (14)., In secondo luogo, se i risultati attesi con impazienza dello studio INBUILD sono positivi, la previsione accurata di ILD fibrotico progressivo alla presentazione consentirebbe l’inizio della terapia antifibrotica senza indugio (15). Infine, l’identificazione precoce dei pazienti che svilupperanno ILD fibrotico progressivo consentirebbe l’avvio precoce di misure per migliorare la qualità della vita e faciliterebbe la pianificazione per il futuro. Gli autori hanno anche valutato le relazioni tra più di 40 citochine circolanti e l’allargamento di MLN, nonché le loro associazioni con il risultato., In particolare, livelli elevati di citochina antinfiammatoria IL-10 (un regolatore essenziale delle risposte proinfiammatorie nella fibrosi polmonare) sono stati associati ad un aumento della mortalità nei pazienti con e senza MLNs ingranditi. Prendendo insieme questi risultati, è probabile che i modelli più predittivi del futuro ILD fibrotico progressivo provengano da una combinazione di CT e biomarcatori sierici della progressione della malattia.,

Essere in grado di identificare come ILD progredirà in un paziente specifico consentirà ai medici di iniziare i pazienti con un trattamento appropriato al più presto, così come la progressione della malattia. Questa rimane una delle sfide più urgenti per una gestione efficace per i pazienti con ILD progressivo. Fino ad ora, la ricerca sul biomarcatore CT in ILD si è concentrata sui cambiamenti basali e longitudinali basati sull’estensione della malattia nel parenchima polmonare. In questo numero della Rivista, Adegunsoye e colleghi hanno fornito prove convincenti che il mediastino non può più essere trascurato., Regolerò i miei rapporti CT di conseguenza.