American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Français)

l’histoire de la recherche sur les biomarqueurs numériques basée sur la tomodensitométrie (TDM) dans les maladies pulmonaires interstitielles (ILD) est longue, couvrant plus de 20 ans. Les premières études ont impliqué des radiologues quantifiant visuellement l’étendue de la maladie parenchymateuse et étudiant son effet pronostique, principalement dans le cadre de la maladie pulmonaire fibrotique., Cette recherche a surtout fourni des résultats cohérents: qu’avec l’augmentation de la fibrose, le nid d’abeilles ou la gravité de la bronchectasie de traction s’accompagne d’un risque accru de mortalité (1, 2). Des tentatives ont également été faites pour construire des systèmes de stadification multidimensionnels pour différents ILD conçus pour fournir un score objectif qui correspond à une stratégie de gestion fondée sur des données probantes, de la même manière que le cancer du poumon est organisé (3, 4).

malgré ces efforts, les biomarqueurs et les outils de stadification basés sur la tomodensitométrie ont largement échoué à passer de la recherche à la pratique clinique courante pour un certain nombre de raisons., Premièrement, la quantification visuelle de L’ILD sur la tomodensitométrie est une question de jugement fin, susceptible d’une variabilité interobservatrice significative et, en tant que variable continue, n’est pas facilement appliquée aux décisions de prise en charge chez un patient individuel (5). Ce qui est peut-être le plus important, c’est que des préoccupations demeurent quant à la reproductibilité du scoring visuel par tomodensitométrie, même entre les mains de radiologues experts (6)., Ces lacunes ont suscité un intérêt fondamental pour la tomodensitométrie quantitative objective (QCT), en commençant par des mesures simples de la densité pulmonaire, suivies d’une analyse texturale plus sophistiquée capable de quantifier l’étendue et la distribution de motifs parenchymateux spécifiques tels que le nid d’abeilles et l’opacification du verre broyé (7, 8)., Parmi les innovations récentes en matière d’évaluation des ILD sur ordinateur, on peut citer la découverte d’un nouveau paramètre CT dérivé par ordinateur, appelé structures liées aux vaisseaux, qui fournit une discrimination pronostique plus nette que les marqueurs CT traditionnels de la gravité de la maladie dans plusieurs maladies pulmonaires fibrotiques, ainsi que l’application de l’apprentissage en profondeur à la QCT dans la fibrose pulmonaire idiopathique (9, 10).

le point commun à la plupart de ces recherches est qu’elles se sont concentrées sur le parenchyme pulmonaire, alors qu’en revanche, le médiastin a été relativement ignoré., Cette lacune est surprenante, étant donné que les radiologues ILD du monde entier savent très bien que l’élargissement des ganglions médiastinaux se produit fréquemment chez les patients atteints de ILD. Il est également remarquable lorsque l’on considère l’importance d’évaluer les ganglions lymphatiques médiastinaux dans d’autres maladies pulmonaires telles que le cancer du poumon et la sarcoïdose. Et pourtant, l’importance de l’élargissement des ganglions lymphatiques médiastinaux dans les ILD est un phénomène mal compris et sous-estimé., Trop souvent, j’ai moi-même été coupable d’avoir signalé des « ganglions lymphatiques médiastinaux élargis compatibles avec la présence d’ILD” simplement pour souligner que je n’ai pas manqué cette constatation, plutôt que de transmettre sa signification.

dans ce numéro de la revue, Adegunsoye et ses collègues (pp. 747-759) plaident en faveur d’une évaluation radiologique systématique de l’élargissement des ganglions lymphatiques médiastinaux (MLN), ainsi que de la distribution de la lymphadénopathie médiastinale chez les patients atteints de DIL (11)., Le but de leur étude était de vérifier s’il existe des distinctions de résultats entre les patients atteints d’ILD avec et sans MLNs élargi. Leur principale mesure de résultat était la survie sans transplantation avec des hospitalisations toutes causes confondues et respiratoires, la fonction pulmonaire et les concentrations plasmatiques de cytokines comme résultats secondaires. Les auteurs ont laissé très peu de place à l’erreur dans la conception de leur étude, qui a suivi un protocole de découverte-validation robuste utilisant trois cohortes d’établissements distincts avec des modèles de référence différents pour vérifier la généralisabilité de leurs résultats., Les mesures du NML ont été effectuées aux stations 1 à 9 (désignées par L’Association Internationale pour l’étude du cancer du poumon) par deux radiologistes thoraciques qui ont suivi une formation pratique avant l’étude pour assurer la cohérence de leurs analyses. Il est à noter (et d’intérêt pratique) que l’accord entre les deux radiologistes sur l’élargissement des ganglions lymphatiques, le nombre total de ganglions élargis et le site des ganglions lymphatiques les plus gros était remarquablement bon (k = 0,64–0,69)., Ce résultat contraste de façon rafraîchissante avec la reproductibilité rapportée de la notation semi-quantitative de motifs CT tels que le nid d’abeilles, qui, comme mentionné précédemment, est incohérente au mieux (5, 12).

des analyses D’élargissement MLN des nœuds paratrachéal et médiastinal inférieur (stations 1-7 et 8-9, respectivement) ont été effectuées en utilisant un binaire ≥10 mm ou<10 mm dans la catégorisation des dimensions de l’axe court. Par rapport à ceux qui n’ont pas élargi MLNs, plus âgés, les patients de sexe masculin avec une exposition croissante au tabagisme et, par conséquent, sans surprise, les patients avec IPF, ont plus souvent eu l’élargissement MLN., Fait intéressant, bien que L’élargissement du MLN soit plus fréquent qu’autrement chez les patients atteints de pneumonie interstitielle présentant des caractéristiques auto-immunes, il était proportionnellement moins fréquent chez les patients atteints de DPI lié à une maladie du tissu conjonctif et de pneumonite d’hypersensibilité chronique., La principale conclusion provient de l’analyse de survie, qui a démontré un risque accru de mortalité associé à l’élargissement du MLN dans la cohorte de découverte du DPI tout-venant, qui a ensuite été reproduite dans les trois cohortes de validation, avec une lymphadénopathie médiastinale inférieure conférant systématiquement un risque de mortalité plus élevé que la lymphadénopathie paratrachéale., Ces différences de survie étaient indépendantes d’un nid d’abeilles radiologique ou d’une artère pulmonaire hypertrophiée (qui peut être un marqueur de l’hypertension pulmonaire), et sur Analyse de sous-groupe, la plus grande séparation pronostique entre les patients avec et sans hypertrophiés MLNs était chez les patients avec IPAF et ILD inclassable. Étant donné que ces sous-types d’ILD incorporent des troubles qui vont d’être intrinsèquement stables à être inexorablement progressifs, ces résultats suggèrent que L’élargissement du MLN pourrait être un nouveau biomarqueur CT du comportement progressif de la maladie., Compte tenu de l’accent croissant de la recherche sur le phénotype fibrotique progressif, cette découverte peut être d’une grande importance pratique pour plusieurs raisons (13). Premièrement, chez une proportion de patients atteints de FPI, les études initiales peuvent être insuffisantes pour guider les décisions initiales de prise en charge, mais la connaissance du comportement probable de la maladie à court terme peut augmenter suffisamment la confiance pour permettre un diagnostic fonctionnel de FPI (14)., Deuxièmement, si les résultats très attendus de L’étude INBUILD sont positifs, alors une prédiction précise de L’ILD fibrotique progressive lors de la présentation permettrait l’initiation d’un traitement antifibrotique sans délai (15). Enfin, l’identification précoce des patients qui développeront une maladie fibrotique progressive permettrait de mettre en place rapidement des mesures d’amélioration de la qualité de vie et faciliterait la planification pour l’avenir. Les auteurs ont également évalué les relations entre plus de 40 cytokines circulantes et l’élargissement du MLN, ainsi que leurs associations avec les résultats., Plus précisément, des niveaux élevés de la cytokine anti-inflammatoire IL-10 (un régulateur essentiel des réponses pro-inflammatoires dans la fibrose pulmonaire) ont été associés à une mortalité accrue chez les patients avec et sans hypertrophie du MLNs. Si l’on prend ensemble ces résultats, il est probable que les modèles les plus prédictifs de la future dpi fibrotique progressive proviendront d’une combinaison de biomarqueurs de la progression de la maladie par tomodensitométrie et par sérum.,

être en mesure d’identifier la façon dont ILD progressera chez un patient spécifique permettra aux cliniciens d’initier les patients à un traitement approprié le plus tôt possible, ainsi que la progression de la maladie. Cela reste l’un des défis les plus urgents pour une prise en charge efficace des patients atteints d’ILD progressif. Jusqu’à présent, la recherche sur les biomarqueurs CT en ILD s’est concentrée sur les changements de base et longitudinaux en fonction de l’étendue de la maladie dans le parenchyme pulmonaire. Dans ce numéro de la revue, Adegunsoye et ses collègues ont fourni des preuves convaincantes que le médiastin ne peut plus être négligé., Je vais ajuster mes rapports CT en conséquence.