actualmente se utilizan 28 anticonvulsivos en todo el mundo para el tratamiento de la epilepsia, muchos de ellos introducidos en los últimos 15 años. Anticonvulsivos más viejos, tales como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y valproato, se utilizan a menudo de primera línea, basado en la experiencia anecdótica., Sin embargo, según la Sociedad Americana de epilepsia y la Academia Americana de Neurología, solo cuatro de los nuevos medicamentos tienen suficiente evidencia para justificar su uso como monoterapia (lamotrigina, oxcarbazepina, Gabapentina y topiramato) ., A pesar de esto, la mayoría de los neurólogos infantiles utilizarán primero un anticonvulsivo si la situación clínica lo justifica, por ejemplo, un niño con epilepsia y migraña puede ser tratado primero con topiramato, otro con síndrome de Lennox–Gastaut puede comenzar con rufinamida, y alguien con epilepsia rolándica benigna podría posiblemente ser tratado originalmente con levetiracetam.
la dieta cetogénica (KD) es un tratamiento no farmacológico alto en grasas, bajo en carbohidratos para la epilepsia que ha estado en uso continuo desde 1921 ., Durante los últimos 89 años, la KD se ha utilizado casi universalmente para la epilepsia intratable después de que se hayan probado múltiples anticonvulsivos sin éxito, pero ¿en qué momento ocurre esto? De acuerdo con la Declaración de consenso del Grupo Internacional de dieta cetogénica de 2009, la KD debe considerarse fuertemente después de que no se hayan probado Más de dos anticonvulsivos, no los cinco a diez que, lamentablemente, se prueban a menudo antes de que el niño sea referido a un centro de KD . Sin embargo, todos los tratamientos para la epilepsia son más eficaces en los ensayos clínicos publicados cuando se utilizan antes en el curso de la epilepsia., ¿Qué se necesitaría para justificar el uso del KD primero?
La respuesta lógica sería la presencia de indicaciones absolutas o relativas para su uso: situaciones en las que se ha demostrado científicamente que la KD es altamente efectiva o, aún más idealmente, de mayor eficacia que los anticonvulsivos. Estas indicaciones para el KD existen y fueron la primera tabla y quizás la más importante en la Declaración de consenso de 2009 ., Dos de estas condiciones para las cuales la KD puede ser el único tratamiento apropiado, la deficiencia del transportador de glucosa 1 y la deficiencia de la piruvato deshidrogenasa, son condiciones predominantemente metabólicas notables por convulsiones generalmente infrecuentes. La deficiencia del transportador de glucosa 1 se ha ampliado recientemente en su fenotipo clínico, incluida la epilepsia de ausencia, pero sigue siendo una enfermedad algo rara .,
ciertas condiciones de epilepsia, incluyendo Complejo de esclerosis tuberosa, síndrome de Rett, epilepsia mioclónica grave de la infancia (síndrome de Dravet) y trastornos mitocondriales, también responden muy bien a la KD, pero ningún estudio ha demostrado superioridad sobre los medicamentos anticonvulsivos . El uso de la KD antes en estas condiciones en lugar de después de muchos anticonvulsivos se han utilizado probablemente está justificado, pero obviamente no como un tratamiento de primera línea., La epilepsia mioclónica-astática (síndrome de Doose) es un síndrome epiléptico en el que los niños pequeños en edad escolar, más comúnmente varones, presentan la aparición repentina de convulsiones mioclónicas y atónicas a pesar de la inteligencia normal y un EEG de fondo generalmente normal . Varios estudios retrospectivos de epilepsia mioclónico-astática de centros en Japón, Argentina y los EE.UU. han descrito tasas de respuesta sin convulsiones de 40-50%, que son superiores a los anticonvulsivos ., De hecho, un estudio realizado en 2007 por el grupo del Children’s Hospital of Philadelphia (PA, EE.UU.) encontró que la KD era el decimotercer tratamiento típicamente prescrito para la epilepsia mioclónica–astática, pero con mucho el más efectivo, lo que llevó a los autores a proponer que la KD «debería considerarse antes en el tratamiento» .
quizás la evidencia más convincente existe para los espasmos infantiles, un síndrome de epilepsia grave que afecta a los bebés, generalmente de 4 a 8 meses, con convulsiones tónicas diarias y, a menudo, regresión del desarrollo., Los tratamientos son limitados y están plagados de implicaciones financieras y efectos adversos graves; sin embargo, son eficaces, especialmente los corticosteroides (hormona adrenocorticotropina y prednisolona oral en dosis altas), que demuestran tasas de aproximadamente 60-70% sin espasmos, y la vigabatrina, con tasas de 40-60% sin espasmos . En estudios retrospectivos grandes realizados en un solo centro en Estados Unidos y Corea, se notificó que la KD es eficaz para reducir los espasmos, y los datos probatorios indican que el tratamiento más temprano es más ventajoso ., Reportamos nuestra experiencia en el uso de la KD como tratamiento de primera línea para los espasmos infantiles en 2008, generalmente ofrecido a bebés que se presentaron a atención médica dentro de 2 semanas y sin problemas metabólicos o nutricionales . Cuando se usa, aconsejamos a los padres que la KD se suspenderá y se iniciarán corticosteroides, si no son completamente efectivos para eliminar los espasmos dentro de 2 semanas. Hasta la fecha, el KD ha tenido éxito en 11 de cada 19 bebés (58%), a menudo dentro de los 5 días., Curiosamente, las razones más comunes por las que las familias optan por no probar la KD primero cuando se ofrece en nuestra institución son el deseo de continuar amamantando y la renuencia a que el bebé sea admitido para la iniciación de KD de varios días.
aparte de los síndromes de epilepsia, hay varios escenarios clínicos para un niño con epilepsia que sugieren que un neurólogo debe considerar la KD temprano. La evidencia reciente de Francia sugiere que un empeoramiento de la frecuencia de las convulsiones en el último mes se correlaciona mejor con el éxito que con la estabilidad relativa ., Muchos neurólogos han interpretado estos resultados como predictivos del papel beneficioso de la KD en el estado epiléptico. Otra condición reportada es la de un niño con epilepsia severa que es alimentado con fórmula solamente . La mayoría de estos niños son bebés, pero también hay muchos con tubos de gastrostomía para la nutrición. Existen tres fórmulas de KD, incluyendo Nutricia’S (MD, USA) KetoCal®, Solace Nutrition (MD, USA) KetoVolve® y Ketonia™ en Corea del Sur., No solo dos estudios han sugerido que las fórmulas pueden tener una eficacia superior en comparación con los alimentos sólidos KDs , pero probablemente tienen una menor incidencia de dislipidemia, debido a un menor contenido de colesterol .
parece lógico que la KD se use antes en todos estos síndromes y situaciones de epilepsia. Sin embargo, hay varios aspectos prácticos desafortunados inherentes al KD que lo hacen quizás una opción de primera línea menos atractiva., Para comenzar el KD primero, el Centro de KD debe estar dispuesto a comenzar el KD urgentemente (ese día) y movilizar rápidamente a su neurólogo de KD, dietista, cocina y equipo educativo para enseñar a las familias. El seguro debe aprobar el uso del KD, que ya puede ser problemático, incluso para niños con epilepsia intratable, y requiere días de coordinación. Cuando se usan, las fórmulas cetogénicas deben pedirse y enviarse rápidamente para estar disponibles de inmediato en el hogar del niño.,
además de estos problemas logísticos, hay más factores subjetivos que pueden jugar un papel en la decisión de usar el KD primero. Los padres tienen que permitir que el KD tiempo para trabajar, a veces días como en el caso de los espasmos infantiles, pero en ocasiones más largo. El KD es absolutamente un cambio de estilo de vida para las familias, incluso para los niños en fórmulas. La evidencia de esto llegó este año en un estudio en el que se encuestó a padres de niños que habían suspendido la enfermedad de Alzheimer años antes, muchos de los cuales tenían epilepsia intratable y se volvieron libres de convulsiones con la enfermedad de Alzheimer ., Cuando se le preguntó, sorprendentemente solo el 48% habría probado la KD antes de los medicamentos hace años si se les hubiera dado la opción en ese entonces por su neurólogo tratante . Estos resultados confirman nuestra sospecha de que para la mayoría de las familias los medicamentos son más simples y fáciles que los tratamientos dietéticos y, incluso si tienen éxito, la KD puede ser una dificultad. ¿Estarían los adolescentes o los adultos de acuerdo en interrumpir su vida diaria de una manera pública con un cambio dietético, o decidirían probar una tableta más privada y más fácil dos veces al día?, El hecho de no reclutar pacientes para un estudio dietético de migraña crónica en adolescentes, inscribiendo solo a ocho pacientes en un período de 4 años, sugiere que las dietas son decisiones difíciles para los adolescentes . Por último, ¿los pediatras y los médicos del departamento de emergencias referirían a los niños a los centros de KD para tratamiento dietético o comenzarían a tomar un medicamento ese día? Los neurólogos infantiles tienen que ser firmes defensores y tener confianza en la eficacia de la KD para usarla en primera línea., En mi experiencia personal usando la KD para los espasmos infantiles de Nueva aparición, un factor importante en si una familia decide implementar la KD es qué neurólogo infantil en particular consulta y luego aconseja a los padres.
a pesar de todos estos problemas en el uso de KD primero, puede haber varias buenas soluciones. La dieta Atkins modificada y los tratamientos de bajo índice glucémico son KDs recientes, ‘alternativos’ que han demostrado en ensayos clínicos ser seguros y efectivos para niños y adultos con epilepsia intratable ., Las ventajas incluyen una iniciación ambulatoria, que normalmente requiere una hora de instrucción, una falta de restricción de proteínas, calorías o líquidos, que atrae a niños mayores y adolescentes, la presencia de recetas e información copiosas en internet y en libros, y tal vez una menor necesidad de apoyo dietista y participación directa . Estas dietas menos restrictivas podrían ser potencialmente más atractivas tanto para un neurólogo como para la familia que consideran las dietas en comparación con los medicamentos., Otra posible solución puede ser aumentar la educación sobre la enfermedad de KD a los dietistas y neurólogos infantiles y, lo que es aún más importante, a los pediatras y médicos del departamento de emergencias que están en la «primera línea» cuando comienza la epilepsia. Por último, la creación de un KD ‘más fácil’, especialmente para aquellos que reciben dietas solo de fórmula, sería útil. Específicamente para los espasmos infantiles, si un programa de fórmula basado en Internet, estandarizado y basado en la edad/peso estuviera ampliamente disponible, más dietistas podrían crear y enviar rápidamente el KD a las familias.,
en mi opinión, actualmente hay suficiente evidencia para justificar el uso de la KD como terapia de primera línea en situaciones muy selectas. Primero, seleccione epilepsias (por ejemplo, espasmos infantiles y epilepsia mioclónica–astática) y afecciones (por ejemplo, bebés y aquellos con tubos de gastrostomía). En segundo lugar, familias selectas, incluidas aquellas que están motivadas, obedientes y dispuestas a darle tiempo al KD para trabajar. Por último, seleccione neurólogos infantiles y dietistas conocedores del KD que confíen en su eficacia y puedan implementarlo dentro de 1-2 días., Creo que este concepto de «monoterapia» inicial de KD continuará creciendo en interés, especialmente como resultado del uso creciente de la dieta Atkins modificada, las fórmulas cetogénicas simplificadas y la conciencia mundial del valor de los tratamientos dietéticos.