Investigación: los riesgos de la cirugía artroscópica de rodilla pueden superar los beneficios

Las intervenciones que incluyen artroscopia se asocian con un pequeño beneficio y con daños; el pequeño beneficio es intrascendente y de corta duración

El beneficio es marcadamente menor que el observado en la terapia de ejercicio como tratamiento para la osteoartritis de rodilla

Estos hallazgos no apoyan la práctica de la cirugía artroscópica como tratamiento para pacientes de mediana edad o mayores con dolor de rodilla con o sin signos de osteoartritis.,

en un comunicado de prensa adjunto del British Medical Journal, el equipo de investigación emitió estas declaraciones:

• «Las intervenciones que incluyen artroscopia están asociadas con un pequeño beneficio y con daños», y el beneficio es «marcadamente menor que el observado en la terapia de ejercicio.»
• Estos hallazgos » no apoyan la práctica de la cirugía artroscópica como tratamiento para pacientes de mediana edad o mayores con dolor de rodilla con o sin signos de osteoartritis.,»
• «Es difícil apoyar o justificar un procedimiento con el potencial de daño grave, incluso si es raro, cuando ese procedimiento no ofrece a los pacientes más beneficio que el placebo», argumenta el profesor Andy Carr de la Universidad de Oxford en un editorial adjunto.

Aquí hay más evidencia condenatoria para que los pacientes eviten la artroscopia de la cirugía de rodilla y proviene de dos (Mayo 2017) estudios de un equipo multinacional de Cirujanos en el British Medical Journal.,rland; los Países Bajos; Chile; Noruega; y los Estados Unidos, publicaron el estudio titulado: artroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline e hicieron estas recomendaciones:

• «hacemos una fuerte recomendación contra el uso de artroscopia en casi todos los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla, basada en revisiones sistemáticas vinculadas; es poco probable que otras investigaciones alteren esta recomendación»
• «Esta Recomendación se aplica a pacientes con o sin evidencia de imágenes de osteoartritis, síntomas mecánicos o inicio repentino de síntomas.,»
  • Nota: Los médicos de este estudio dicen claramente: incluso si su resonancia magnética muestra osteoartritis de rodilla, no se realice un procedimiento artroscópico.

Aquí está el resumen dado a los cirujanos:

• El panel confía en que la cirugía artroscópica de rodilla no resulta, en promedio, en una mejora en el dolor o la función a largo plazo.
• La mayoría de los pacientes experimentarán una mejora importante en el dolor y la función sin artroscopia.,
• Sin embargo, en menos del 15% de los participantes, la cirugía artroscópica resultó en una pequeña o muy pequeña mejoría en el dolor o la función a los tres meses después de la cirugía; este beneficio no se mantuvo al año.
• Además de la carga de someterse a artroscopia de rodilla hay daños raros pero importantes (complicación y efecto secundario).(9)

el segundo estudio:
Un nuevo estudio que literalmente peinó el mundo en busca de los beneficios a largo plazo de la cirugía artroscópica de rodilla se ha publicado en la Revista Médica Británica Open (edición en línea)., En esta investigación, un equipo internacional de médicos, incluyendo investigadores principales de la Universidad McMaster en Canadá, la Universidad de Chile, la Universidad Monash en Australia, el Hospital Universitario de Basilea, Suiza, la Universidad Kerman de Ciencias Médicas en Irán y la Universidad de Oslo, Noruega, intentaron determinar los efectos y complicaciones de la cirugía artroscópica en comparación con las estrategias conservadoras de manejo en pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla.,

Lo más destacado de esta investigación:

• con respecto al dolor, la revisión identificó evidencia de alta certeza de que la artroscopia de rodilla resulta en una reducción muy pequeña del dolor hasta 3 meses y muy pequeña o ninguna reducción del dolor hasta 2 años cuando se compara con el manejo conservador.
• con respecto a la función, la revisión identificó evidencia de certeza moderada de que la artroscopia de rodilla resulta en una mejoría muy pequeña a corto plazo y una función muy pequeña o ninguna mejora hasta por 2 años.,
• a largo plazo, los pacientes que se someten a artroscopia de rodilla versus aquellos que reciben estrategias conservadoras de manejo no tienen beneficios importantes en el dolor o la función.(10)

según la American Orthopaedic Society for Sports Medicine:
la artroscopia de rodilla se usa más comúnmente para:

• extirpación o reparación de cartílago meniscal desgarrado
• reconstrucción de un ligamento cruzado anterior desgarrado
• recorte de piezas desgarradas de cartílago articular
• extirpación de fragmentos sueltos de hueso o cartílago.,
• La extirpación del tejido sinovial inflamado que recubre las cápsulas articulares puede conducir a la acumulación de líquido en la rodilla.

como verá en la investigación a continuación, cuando se extirpa el menisco y el cartílago articular, ambos necesarios para ayudar a que el hueso del fémur se deslice suavemente sobre la tibia, los huesos no se deslizan adecuadamente.

claramente, los médicos están preocupados de que el procedimiento incorrecto se realizó para estos pacientes y empeoró la condición del paciente.

¿pero cuáles fueron las circunstancias que llevaron a este procedimiento?,

• Los pacientes le dijeron a sus médicos lo que estaba pasando en su rodilla, se sometieron a una cirugía que no funcionó y ni siquiera fue apropiada para las preocupaciones del paciente
• Por lo que se debe advertir a los pacientes que no le digan a sus médicos lo que está mal por temor a recibir un tratamiento inapropiado?

¿Los médicos no deben dejar que lo que los pacientes les dicen les ayude a guiar sus tratamientos?

• tan preocupante es esto, es que los médicos están advirtiendo a los médicos contra el uso de síntomas «auto-reportados» como una guía para los tratamientos, es decir, la cirugía.,

esto no tiene sentido porque se especula que la cirugía no funcionó porque los médicos recomendaron un tratamiento – procedimiento artroscópico – basado en lo que los pacientes les dijeron sobre sus síntomas?

muchos estudios Anteriores han concluido que la cirugía para la osteoartritis no es efectiva, no está justificada y, básicamente, debe evitarse. Así que la idea no es nueva.,

• En 2014, un equipo de investigación de la Universidad McMaster escribió en el journal of the Canadian Medical Association dice que la evidencia sugiere que no hay ningún beneficio para el desbridamiento meniscal artroscópico para las lágrimas meniscales degenerativas.(11)
• también en 2014, Un estudio de la Universidad de Monash en Australia investigadores publicados en la opinión Actual en Reumatología sugieren que el uso de la artroscopia para tratar la osteoartritis de rodilla no ha disminuido a pesar de las fuertes recomendaciones basadas en la evidencia que no sancionan su uso.,(12)
• Los investigadores alemanes que escriben en la revista en alemán Sportverletz Sportschaden Sports injury Sports damage señalan que en las etapas medias de la osteoartritis de rodilla, «el desbridamiento artroscópico de las articulaciones puede reducir efectivamente las quejas subjetivas. Debido a que este tratamiento no detiene el proceso de la osteoartritis, las mejoras disminuyen con el tiempo.»(13)
• ya en 2002, los médicos escribieron en el New England Journal of Medicine que los pacientes de mediana edad o mayores con dolor de rodilla con o sin signos de osteoartritis no deben recomendarse para cirugía artroscópica., (14) Este estudio, por cierto, es de 2002. Así que los estudios han estado en curso durante algún tiempo.
• En 2007 los médicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado publicaron en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research.»A pesar de la falta de directrices consensuadas y ensayos de control aleatorizados, el uso de la artroscopia para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla ha aumentado . . . Las técnicas utilizadas para el tratamiento artroscópico de la osteoartritis de la rodilla incluyen lavado articular, desbridamiento articular, meniscectomía, artroplastia por abrasión y microfractura., Encontramos investigaciones limitadas basadas en evidencia para apoyar el uso de la artroscopia como método de tratamiento para la osteoartritis de la rodilla. El desbridamiento artroscópico de desgarros de menisco y rodillas con osteoartritis de bajo grado puede tener alguna utilidad, pero no debe usarse como tratamiento de rutina para todos los pacientes con osteoartritis de rodilla.»(15)

La cirugía artroscópica de rodilla para la osteoartritis no es curativa, pero los números realizados están aumentando, ¿es este el efecto placebo?

¿es la cirugía artroscópica de rodilla un placebo?, En algunos de los estudios mencionados anteriormente y anotados a continuación, los médicos se preguntan si los aspectos beneficiosos de la cirugía artroscópica reportados en la literatura se debieron simplemente al efecto placebo.

volvemos a la publicación de julio de 2017 en los anales de las enfermedades Reumáticas de los investigadores de la Universidad finlandesa:

«en este seguimiento de 2 años de pacientes sin osteoartritis de rodilla pero con síntomas de un desgarro degenerativo de menisco medial, los resultados después de la meniscectomía parcial artroscópica no fueron mejores que los posteriores a la cirugía placebo.,»

en el estudio, los investigadores realmente realizaron una cirugía con placebo. Los médicos tomaron 146 pacientes y los aleatorizaron en dos grupos.

• Primer grupo, 76 pacientes tuvieron una meniscectomía parcial artroscópica real
• Segundo grupo, 70 pacientes tuvieron una cirugía placebo., Se hicieron incisiones para hacer creer al paciente que tenía una cirugía

como se indicó anteriormente: «(ellos) no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre la meniscectomía parcial artroscópica y la cirugía placebo para pacientes sintomáticos con un desgarro de menisco degenerativo y sin osteoartritis en ninguna de las medidas de resultado utilizadas en el transcurso de 24 meses de seguimiento., No se encontró evidencia que apoye las ideas predominantes de que los pacientes con presencia de síntomas mecánicos o ciertas características de desgarro de menisco o aquellos que fallaron el tratamiento conservador inicial tienen más probabilidades de beneficiarse de la meniscectomía parcial artroscópica.»

la presencia de síntomas mecánicos – la justificación de la cirugía artroscópica – la laguna

toda la investigación anterior ha llegado a esta conclusión, la cirugía artroscópica de rodilla para la osteoartritis no es curativa., En resumen, esto concuerda con el creciente nivel de evidencia de que la artroscopia no funciona mejor que la atención conservadora para la mayoría de las afecciones de la rodilla, incluida la artritis degenerativa. Esto se basa en una investigación exhaustiva publicada en algunas de las revistas médicas más prestigiosas del mundo y ha cambiado la forma en que las compañías de seguros reembolsan este procedimiento.

• Muchas compañías de seguros no cubrirán el desbridamiento artroscópico de la rodilla para el dolor de rodilla, pero lo cubrirán para los síntomas mecánicos., Esto puede sonar razonable hasta que uno realmente mira la definición de los síntomas mecánicos de la rodilla: cualquier tipo de bloqueo, estallido o ceder la rodilla!

casi todas las personas con dolor de rodilla tienen algún tipo de ruido de» chasquido » o crujido (también llamado crepitación) en estas articulaciones.

como hemos comentado anteriormente, esto podría significar que un paciente podría visitar a un ortopedista que documente los síntomas mecánicos en la rodilla del paciente y/o si la resonancia magnética del paciente muestra cualquier tipo de cuerpo suelto o desgarro meniscal, entonces se podría realizar una cirugía artroscópica y estará cubierta por el seguro.,

volvamos al estudio del Dr. Shaw-Ruey Lyu. En esa investigación, el Dr. Lyu preguntó:

• ¿Por qué realizamos artroscopia para un paciente?
  • ¿Es para el alivio de los síntomas?
  • prevención de la degeneración del cartílago?
  • O solo para la eliminación del menisco roto en sí?
• El dolor de rodilla suele ser la razón principal por la que los pacientes buscan ayuda.
• La meniscectomía parcial Artroscópica se recomienda típicamente para pacientes con dolor de rodilla en los que se confirma un desgarro por resonancia magnética, particularmente aquellos sin osteoartritis de rodilla concomitante.,
• Sin embargo, la creciente evidencia sugiere que un desgarro meniscal degenerativo puede ser un signo temprano de osteoartritis de rodilla en lugar de un problema clínico separado que requiere intervención meniscal.
• Esto sugiere que la práctica actual de realizar meniscectomía parcial artroscópica en pacientes con un desgarro meniscal degenerativo encontrado accidentalmente. Antes de tomar esta decisión deben tenerse en cuenta más posibilidades.

las resonancias magnéticas pueden ser engañosas al diagnosticar dolor

El hallazgo accidental de daño que no está causando dolor al paciente., A pesar de lo que dirá la resonancia magnética de un paciente, la resonancia magnética no siempre puede revelar la causa del dolor de rodilla del paciente. Entre las personas con evidencia radiográfica de osteoartritis, La prevalencia de desgarro de menisco fue del 63% entre aquellas con dolor de rodilla, atrapamiento o rigidez en la mayoría de los días, y del 60% Entre aquellas sin síntomas.(16)

• ¡Un 60% de las personas que no tienen dolor mostrarán un desgarro meniscal en la resonancia magnética! El resultado neto es que el número de artroscopias de rodilla sigue aumentando porque todo el mundo con un problema de rodilla califica para ella!

Opciones No Quirúrgicas

En este video, Danielle R., Steilen-Matias, MMS, PA-C, da una introducción al tratamiento.

utilizamos tratamientos no quirúrgicos para las lágrimas de menisco. Podemos utilizar nuestros tratamientos de Proloterapia y PRP. Este es un tratamiento de inyección en el consultorio.

• La Proloterapia con dextrosa es una simple inyección de azúcar en la rodilla que atrae a las propias células reparadoras curativas hacia la zona para reparar el menisco dañado
• En Algunos pacientes, puede que no sea suficiente atraer a sus propias células a esta zona dañada con Proloterapia, en este tipo de caso, Nuestra primera opción sería la proloterapia con Plasma rico en Plaquetas (PRP). Esto colocaría los factores de curación que se encuentran en las plaquetas de la sangre en la articulación dañada.
  • no ofrecemos PRP como tratamiento o inyección independiente. Mientras que PRP trae células curativas en la articulación, actúa para reparar el daño degenerativo. En nuestra experiencia, mientras que el PRP aborda el daño profundo en el menisco, todavía debemos abordar el problema de inestabilidad articular creado alrededor de la rodilla. Hacemos esto con Proloterapia., Aquí los ligamentos dañados o debilitados que son simplemente «estirados», se pueden fortalecer con tratamiento para ayudar a restaurar y mantener la movilidad articular normal. Discutimos la interacción del menisco con el LCM en un momento. PRP Simple en el interior, Proloterapia en el exterior de la articulación.
  • PRP se inyecta en el menisco con guía de ultrasonido
• La mayoría de los desgarros meniscales requieren de cuatro a seis tratamientos, aunque eso podría ser menor o más dependiendo del paciente.,
• lo que ayuda a nuestra tasa de éxito con los desgarros meniscales es nuestro tratamiento del LCM o del ligamento colateral medial al mismo tiempo.,s
• En el caso de los atletas, aumenta sus posibilidades de poder practicar sus deportes por el resto de sus vidas; la artroscopia disminuye significativamente esas posibilidades
• Se fomenta el ejercicio mientras se reciben tratamientos de Proloterapia; se debe ser muy cauteloso con el ejercicio después de la artroscopia
• El procedimiento es mucho menos invasivo; recuerde que la artroscopia requiere que la rodilla se inflame con aproximadamente 100 ml de líquido para caber todos los alcances en la rodilla

en este video, ross Hauser, MD explica un tratamiento de proloterapia de rodilla como se realiza en nuestras clínicas médicas., Esto no es típico de la forma en que se puede realizar el tratamiento en los consultorios de otros médicos.

aprendizaje en Video y puntos demostrados:

• La Proloterapia es una técnica de inyección que estimula las células del factor de crecimiento que trabajan para reparar las articulaciones dañadas.
• La Proloterapia puede ser muy útil en pacientes con inestabilidad de rodilla o hipermovilidad causada por ligamentos y tendones de rodilla dañados. La inestabilidad de la rodilla es una causa de osteoartritis de rodilla y desgaste degenerativo.,
• En este video, Ross Hauser, MD se ve demostrando intraarticular (dentro de la rodilla), así como inyecciones que rodean la parte exterior de la rodilla.
• Además de la osteoartritis de rodilla, las inyecciones de Proloterapia pueden ayudar a los pacientes con problemas que eventualmente llevarán a la enfermedad degenerativa de la rodilla.
  • Síndrome de dolor patelofemoral y problemas de seguimiento patelofemoral.
  • ligamentos y tendones debilitados y dañados y sus uniones a los huesos y músculos que hacen que la rodilla funcione.
• En el video, se ve que el Dr., Hauser está inyectando en el
  • La Línea de la articulación medial de la rodilla aquí donde está el ligamento colateral medial.
  • el tendón anserino de pes
  • el tendón del retináculo rotuliano medial
  • Los accesorios del cuádriceps distales
  • La línea articular lateral donde se encuentra el ligamento colateral lateral.,
  • La fijación de la banda iliotibial
  • La fijación del ligamento capsular de la rodilla

en este video, Ross Hauser, MD demuestra un examen de ultrasonido de la rodilla de un paciente con pérdida completa de cartílago ARTICULAR

• A 1:14 la inestabilidad de la rodilla del paciente causó pérdida completa del cartílago ARTICULAR
• En este paciente, recomienda la proloterapia de los ligamentos y el tratamiento con células madre en la articulación. Proloterapia para abordar la inestabilidad de la rodilla y tratamientos con células madre para abordar el problema del cartílago.,
• rara vez ofrecemos tratamientos con células madre. En este caso, la pérdida completa de cartílago en la rodilla lo requiere.

estos artículos proporcionarán más información acerca de las opciones:

• inyecciones de PRP para desgarros de menisco
• ¿funcionan las inyecciones de células madre para desgarros de menisco de rodilla y post-meniscectomía?
• Proloterapia para Lágrimas de menisco
• proloterapia inyecciones de osteoartritis de rodilla
• Cirugía Artroscópica y células madre: ¿lo mejor de ambos mundos?