American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Español)

la historia de la investigación de biomarcadores digitales basada en la tomografía computarizada (TC) en la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es larga y abarca más de 20 años. Los primeros estudios involucraron a radiólogos que cuantificaron visualmente el alcance de la enfermedad del parénquima e investigaron su efecto pronóstico, principalmente en el contexto de la enfermedad pulmonar fibrótica., Esta investigación ha proporcionado principalmente resultados consistentes: que con el aumento de la fibrosis, el panal o la gravedad de la bronquiectasia de tracción conlleva un mayor riesgo de mortalidad (1, 2). También se han hecho intentos de construir sistemas multidimensionales de estadificación para diferentes ILDs diseñados para proporcionar una puntuación objetiva que se adapte a una estrategia de manejo basada en la evidencia, de la misma manera que se estadifica el cáncer de pulmón (3, 4).

a pesar de estos esfuerzos, los biomarcadores basados en TC y las herramientas de estadificación en gran medida no se han traducido de la investigación a la práctica clínica rutinaria por varias razones., En primer lugar, la cuantificación visual de la EPI en la TC es una cuestión de buen juicio, susceptible de una variabilidad interobservador significativa y, como variable continua, no se aplica fácilmente a las decisiones de manejo en un paciente individual (5). Tal vez lo más importante, sigue habiendo preocupaciones con respecto a la reproducibilidad de la puntuación visual de la TC, incluso en manos de radiólogos expertos (6)., Estas deficiencias han suscitado una oleada de interés en la TC cuantitativa objetiva basada en ordenador (QCT), comenzando con medidas simples de densidad pulmonar, seguidas de análisis texturales más sofisticados capaces de cuantificar la extensión y distribución de patrones parenquimatosos específicos como el panal y la opacificación en vidrio esmerilado (7, 8)., Entre las innovaciones recientes en la evaluación de EPI por ordenador se incluye el descubrimiento de un nuevo parámetro de TC derivado por ordenador, las denominadas estructuras vasculares, que proporciona una discriminación pronóstica más aguda que los marcadores tradicionales de gravedad de la enfermedad por TC en varias enfermedades fibróticas pulmonares, así como la aplicación del aprendizaje profundo a la TCQ en la fibrosis pulmonar idiopática (9, 10).

común a la mayoría de esta investigación es que se ha centrado en el parénquima pulmonar, mientras que en contraste, el mediastino ha sido relativamente ignorado., Esta deficiencia es sorprendente, dado que los radiólogos de EPI de todo el mundo saben muy bien que el agrandamiento de los ganglios mediastínicos ocurre con frecuencia en pacientes con EPI. También es notable cuando se considera la importancia de evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos en otras enfermedades pulmonares como el cáncer de pulmón y la sarcoidosis. Y sin embargo, la importancia del agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos en la EPI es un fenómeno poco entendido y subestimado., Con demasiada frecuencia yo mismo he sido culpable de informar «ganglios linfáticos mediastínicos agrandados consistentes con la presencia de ILD» simplemente para resaltar que no me he perdido este hallazgo, en lugar de transmitir su significado.

en este número de la revista, Adegunsoye y sus colegas (PP.747-759) hacen un fuerte argumento para la evaluación radiológica sistemática del agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos (MLN), así como la distribución de la linfadenopatía mediastínica en pacientes con EPI (11)., El propósito de su estudio fue probar si existen distinciones de resultados entre pacientes con EPI con y sin mln agrandadas. El criterio de valoración principal fue la supervivencia sin trasplante en todos los casos, con hospitalizaciones por cualquier causa y respiratorias, función pulmonar y concentraciones plasmáticas de citoquinas como resultados secundarios. Los autores dejaron muy poco margen de error en el diseño de su estudio, que siguió un protocolo robusto de validación de descubrimiento utilizando tres cohortes de instituciones separadas con diferentes patrones de referencia para verificar la generalización de sus hallazgos., Las mediciones de MLN se realizaron en las estaciones 1-9 (designadas por la Asociación Internacional para el estudio del cáncer de pulmón) por dos radiólogos torácicos que recibieron capacitación práctica antes del estudio para garantizar la consistencia en sus análisis. Cabe destacar (y de importancia práctica) que el Acuerdo entre los dos radiólogos sobre el agrandamiento de los ganglios linfáticos, el número total de ganglios agrandados y el sitio de los ganglios linfáticos más grandes fue notablemente bueno (k = 0,64–0,69)., Este resultado contrasta de manera refrescante la reproducibilidad reportada de la puntuación semicuantitativa de patrones de TC como el panal, que, como se mencionó anteriormente, es inconsistente en el mejor de los casos (5, 12).

los análisis de agrandamiento de MLN de los ganglios paratraqueales y mediastínicos inferiores (estaciones 1-7 y 8-9, respectivamente) se realizaron utilizando un binario ≥10 mm o <10 mm en la categorización de dimensiones de eje corto. En comparación con aquellos sin mln agrandadas, los pacientes varones de mayor edad con mayor exposición al tabaquismo y, por lo tanto, no es sorprendente que los pacientes con FPI, tuvieran más comúnmente aumento de MLN., Curiosamente, aunque el aumento de MLN fue más común que no en pacientes con neumonía intersticial con características autoinmunes, fue proporcionalmente menos frecuente en pacientes con EPI relacionada con la enfermedad del tejido conectivo y Neumonitis por hipersensibilidad crónica., El hallazgo primario proviene del análisis de supervivencia, que demostró un mayor riesgo de mortalidad relacionado con el aumento de MLN en la cohorte de descubrimiento de EPI para todos los participantes, que luego se replicó en las tres cohortes de validación, con una linfadenopatía mediastínica más baja que confiere sistemáticamente un riesgo de mortalidad más alto que la linfadenopatía paratraqueal., Estas diferencias de supervivencia fueron independientes del panal radiológico o del agrandamiento de la arteria pulmonar (que puede ser un marcador de hipertensión pulmonar), y en el análisis de subgrupos, la mayor separación pronóstica entre los pacientes con y sin agrandamiento de la MLNs fue en los pacientes con IPAF y EPI inclasificable. Debido a que estos subtipos de EPI incorporan trastornos que van desde ser intrínsecamente estables a ser inexorablemente progresivos, estos resultados sugieren que el aumento de MLN puede ser un nuevo biomarcador de TC del comportamiento progresivo de la enfermedad., Dado el creciente enfoque de la investigación sobre el fenotipo fibrótico progresivo, este hallazgo puede ser de gran importancia práctica por varias razones (13). En primer lugar, en una proporción de pacientes con FPI, las investigaciones basales pueden ser insuficientes para guiar las decisiones iniciales de manejo, pero el conocimiento del comportamiento probable de la enfermedad a corto plazo puede aumentar la confianza lo suficiente como para permitir un diagnóstico funcional de FPI (14)., En segundo lugar, si los resultados esperados del estudio incorporado son positivos, entonces la predicción precisa de la EPI fibrótica progresiva en el momento de la presentación permitiría iniciar la terapia antifibrótica sin demora (15). Por último, la identificación temprana de los pacientes que desarrollarán EPI fibrótica progresiva permitiría el inicio temprano de medidas de mejora de la calidad de vida y facilitaría la planificación para el futuro. Los autores también evaluaron las relaciones entre más de 40 citocinas circulantes y el aumento de MLN, así como sus asociaciones con el resultado., Específicamente, los niveles elevados de la citocina antiinflamatoria IL-10 (un regulador esencial de las respuestas proinflamatorias en la fibrosis pulmonar) se asociaron con un aumento de la mortalidad en pacientes con y sin mln agrandadas. Tomando estos hallazgos juntos, es probable que los modelos más predictivos de la EPI fibrótica futura progresiva provendrán de una combinación de TC y biomarcadores séricos de progresión de la enfermedad.,

ser capaz de identificar cómo progresará la EPI en un paciente específico permitirá a los médicos iniciar a los pacientes en el tratamiento adecuado lo antes posible, así como la progresión de la enfermedad. Este sigue siendo uno de los desafíos más urgentes para el manejo eficaz de los pacientes con EPI progresiva. Hasta ahora, la investigación de biomarcadores de TC en Epi se ha centrado en los cambios basales y longitudinales basados en la extensión de la enfermedad en el parénquima pulmonar. En este número de la revista, Adegunsoye y sus colegas proporcionaron pruebas convincentes de que el mediastino ya no se puede pasar por alto., Ajustaré mis informes de tomografía en consecuencia.