Die ketogene Diät: ein geeignetes first-line-Therapie?

Derzeit werden weltweit 28 Antikonvulsiva zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt, von denen viele in den letzten 15 Jahren eingeführt wurden. Ältere Antikonvulsiva wie Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Valproat werden häufig aufgrund anekdotischer Erfahrungen in erster Linie verwendet., Nach Angaben der American Epilepsy Society und der American Academy of Neurology haben jedoch nur vier der neueren Medikamente ausreichende Beweise, um ihre Verwendung als Monotherapie zu rechtfertigen (Lamotrigin, Oxcarbazepin, Gabapentin und Topiramat) ., Trotzdem werden die meisten Kinderneurologen zuerst ein Antikonvulsivum verwenden, wenn die klinische Situation seine Verwendung rechtfertigt, zum Beispiel kann ein Kind mit Epilepsie und Migräne zuerst mit Topiramat behandelt werden, ein anderes mit Lennox–Gastaut-Syndrom kann mit Rufinamid beginnen, und jemand mit gutartiger rolandischer Epilepsie könnte möglicherweise ursprünglich mit Levetiracetam behandelt werden.

Die ketogene Diät (KD) ist eine fettreiche, kohlenhydratarme, nichtpharmakologische Behandlung von Epilepsie, die seit 1921 kontinuierlich angewendet wird ., In den letzten 89 Jahren wurde das MEDIKAMENT fast universell bei hartnäckiger Epilepsie eingesetzt, nachdem mehrere Antikonvulsiva erfolglos ausprobiert wurden, aber zu welchem Zeitpunkt tritt dies auf? Laut der Konsenserklärung der International Ketogenic Diet Group von 2009 sollte die KD dringend in Betracht gezogen werden, nachdem nicht mehr als zwei Antikonvulsiva ausprobiert wurden, nicht die fünf bis zehn, die leider oft versucht werden, bevor das Kind an ein KD-Zentrum überwiesen wird . Alle Behandlungen für Epilepsie sind jedoch in veröffentlichten klinischen Studien wirksamer, wenn sie früher im Verlauf der Epilepsie angewendet werden., Was würde es brauchen, um die Verwendung des KD zuerst zu rechtfertigen?

Die logische Antwort wäre das Vorhandensein absoluter oder relativer Indikationen für seine Verwendung: Situationen, in denen das MEDIKAMENT wissenschaftlich als hochwirksam oder idealerweise noch wirksamer als Antikonvulsiva erwiesen ist. Diese Hinweise für die KD existieren und waren die erste und vielleicht wichtigste Tabelle in der Konsenserklärung 2009 ., Zwei dieser Zustände, für die die KD die einzig geeignete Behandlung sein kann, Glukosetransporter-1-Mangel und Pyruvat-Dehydrogenase-Mangel, sind überwiegend metabolische Zustände, die sich durch im Allgemeinen seltene Anfälle auszeichnen. Glucosetransporter – 1-Mangel wurde kürzlich in seinem klinischen Phänotyp erweitert, einschließlich fehlender Epilepsie, bleibt aber immer noch eine etwas seltene Krankheit .,

Bestimmte Epilepsiezustände, einschließlich tuberöser Sklerose-Komplex, Rett-Syndrom, schwere myoklonische Epilepsie im Säuglingsalter (Dravet-Syndrom) und mitochondriale Störungen, sprechen ebenfalls sehr gut auf die KD an, aber keine Studien haben Überlegenheit gegenüber antikonvulsiven Medikamenten gezeigt . Die Verwendung des KD früher unter diesen Bedingungen als nach vielen Antikonvulsiva ist wahrscheinlich gerechtfertigt, aber offensichtlich nicht als Erstbehandlung., Myoklonisch-astatische Epilepsie (Doose-Syndrom) ist ein Epilepsiesyndrom, bei dem junge Kinder im schulpflichtigen Alter, am häufigsten Jungen, trotz normaler Intelligenz und eines allgemein normalen Hintergrunds plötzlich myoklonisch und atonische Anfälle auftreten EEG . Mehrere retrospektive Studien zur myoklonisch-astatischen Epilepsie aus Zentren in Japan, Argentinien und den USA haben 40-50% anfallsfreie Ansprechraten beschrieben, die Antikonvulsiva überlegen sind ., Tatsächlich ergab eine Studie der Gruppe des Children ‚ s Hospital in Philadelphia (PA, USA) aus dem Jahr 2007, dass die KD die dreizehnte Behandlung war, die typischerweise für myoklonisch–astatische Epilepsie verschrieben wurde, aber bei weitem die effektivste, was die Autoren dazu veranlasste vorzuschlagen, dass die KD „früher in der Behandlung berücksichtigt werden sollte“ .

Der vielleicht überzeugendste Beweis dafür ist infantile Krämpfe, ein schweres Epilepsiesyndrom bei Säuglingen, typischerweise im Alter von 4-8 Monaten, mit täglichen tonischen Anfällen und oft Entwicklungsregression., Die Behandlungen sind begrenzt und mit finanziellen Auswirkungen und schwerwiegenden Nebenwirkungen behaftet; Sie sind jedoch wirksam, insbesondere Kortikosteroide (Adrenocorticotropinhormon und orales hochdosiertes Prednisolon), die ungefähr 60-70% krampffreie Raten und Vigabatrin mit 40-60% krampffreie Raten aufweisen . Die KD wurde als wirksam bei der Verringerung von Krämpfen in großen einzelzentrischen retrospektiven Studien aus den USA und Korea berichtet, wobei Beweise darauf hindeuten, dass eine frühere Behandlung am vorteilhaftesten ist ., Wir berichteten über unsere Erfahrungen mit der KD als Erstbehandlung bei infantilen Krämpfen im Jahr 2008, die normalerweise Säuglingen angeboten werden, die sich innerhalb von 2 Wochen und ohne Stoffwechsel-oder Ernährungsbedenken medizinisch behandeln lassen . Bei der Anwendung empfehlen wir den Eltern, dass die Behandlung abgebrochen und Kortikosteroide eingeleitet werden, wenn sie nicht innerhalb von 2 Wochen vollständig wirksam sind, um Krämpfe zu beseitigen. Bis heute war die KD bei 11 von 19 Säuglingen (58%) erfolgreich, oft innerhalb von 5 Tagen., Interessanterweise sind die häufigsten Gründe, warum Familien die KD nicht zuerst ausprobieren, wenn sie in unserer Einrichtung angeboten werden, der Wunsch, weiter zu stillen, und die Zurückhaltung, das Kind für die mehrtägige KD-Initiation aufnehmen zu lassen.

Abgesehen von Epilepsiesyndromen gibt es mehrere klinische Szenarien für ein Kind mit Epilepsie, die darauf hindeuten, dass ein Neurologe die KRANKHEIT frühzeitig in Betracht ziehen sollte. Jüngste Beweise aus Frankreich deuten darauf hin, dass eine sich verschlechternde Anfallshäufigkeit im letzten Monat besser mit dem Erfolg korreliert als die relative Stabilität ., Viele Neurologen haben diese Ergebnisse als prädiktiv für die positive Rolle des KD im Status epilepticus interpretiert. Ein weiterer berichteter Zustand ist der eines Kindes mit schwerer Epilepsie, das nur mit Formel gefüttert wird . Die meisten dieser Kinder sind Kleinkinder, aber es gibt auch viele mit Gastrostomie-Röhren für die Ernährung. Es gibt drei KD-Formeln, darunter Nutricias (MD, USA) KetoCal®, Solace Nutritions (MD, USA) KetoVolve® und Ketonia™ in Südkorea., Nicht nur zwei Studien haben vorgeschlagen, dass Formeln eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu KDs mit fester Nahrung haben können, aber sie haben wahrscheinlich eine geringere Inzidenz von Dyslipidämie, aufgrund des niedrigeren Cholesteringehalts .

Es erscheint logisch, dass die KD früher in all diesen Epilepsiesyndromen und Situationen eingesetzt werden sollte. Es gibt jedoch einige unglückliche praktische Aspekte, die dem KD innewohnen und die es vielleicht zu einer weniger attraktiven First-Line-Option machen., Um das KD zuerst zu starten, muss das KD-Zentrum bereit sein, das KD dringend (an diesem Tag) zu beginnen und schnell ihren KD-Neurologen, Ernährungsberater, Küchen-und Bildungsteam zu mobilisieren, um Familien zu unterrichten. Die Versicherung muss die Verwendung des KD genehmigen, die bereits problematisch sein kann, auch für Kinder mit hartnäckiger Epilepsie, und erfordert Tage der Behandlung. Bei Verwendung müssen ketogene Formeln schnell bestellt und versendet werden, um sofort im Haus des Kindes verfügbar zu sein.,

Neben diesen logistischen Problemen gibt es subjektivere Faktoren, die bei der Entscheidung, ob das KD zuerst verwendet werden soll, eine Rolle spielen können. Eltern müssen dem KIND Zeit zum Arbeiten lassen, manchmal Tage wie bei infantilen Krämpfen, aber gelegentlich länger. Die KD ist absolut eine Änderung des Lebensstils für Familien, auch für diese Kinder auf Formeln. Dies wurde in diesem Jahr in einer Studie nachgewiesen, in der Eltern von Kindern befragt wurden, die die KD-Jahre zuvor abgebrochen hatten, von denen viele eine hartnäckige Epilepsie hatten und mit der KD anfallsfrei wurden ., Auf die Frage, überraschenderweise hätten nur 48% die KD vor zwei Jahren ausprobiert, wenn sie damals von ihrem behandelnden Neurologen die Wahl gehabt hätten . Diese Ergebnisse bestätigen unseren Verdacht, dass Medikamente für die meisten Familien einfacher und einfacher sind als diätetische Behandlungen, und selbst wenn sie erfolgreich sind, kann die KRANKHEIT eine Notlage sein. Würden Jugendliche oder Erwachsene zustimmen, ihren Alltag auf öffentliche Weise mit einer Ernährungsumstellung zu stören, oder würden sie sich entscheiden, zweimal täglich eine privatere, einfachere Tablette zu probieren?, Das Versagen, Patienten für eine Ernährungsstudie zur chronischen Migräne bei Jugendlichen zu rekrutieren, bei der über einen Zeitraum von 4 Jahren nur acht Patienten eingeschrieben wurden, deutet darauf hin, dass Diäten für Jugendliche schwierige Entscheidungen sind . Würden Kinderärzte und Notärzte Kinder schließlich zur diätetischen Behandlung an medizinische Zentren überweisen oder würden sie an diesem Tag mit einem Medikament beginnen? Kinderneurologen müssen starke Befürworter sein und Vertrauen in die Wirksamkeit des Arzneimittels haben, um es in erster Linie zu verwenden., Nach meiner persönlichen Erfahrung mit der KD für neu auftretende infantile Krämpfe ist ein wichtiger Faktor, ob sich eine Familie für die Implementierung der KD entscheidet, welcher bestimmte Kinderneurologe die Eltern konsultiert und dann berät.

Trotz all dieser Probleme bei der ersten Verwendung des KD kann es mehrere gute Lösungen geben. Die modifizierte Atkins-Diät und Behandlungen mit niedrigem glykämischen Index sind neuere, „alternative“ KDs, von denen in klinischen Studien nachgewiesen wurde, dass sie für Kinder und Erwachsene mit hartnäckiger Epilepsie sicher und wirksam sind ., Zu den Vorteilen gehören eine ambulante Einleitung, die typischerweise eine Stunde Unterricht erfordert, ein Mangel an Protein -, Kalorien-oder Flüssigkeitseinschränkung, der ältere Kinder und Jugendliche anspricht, das Vorhandensein reichhaltiger Rezepte und Informationen im Internet und in Büchern und möglicherweise ein verringerter Bedarf an Ernährungsberatung und direkter Beteiligung . Diese weniger restriktiven Diäten könnten möglicherweise sowohl für einen Neurologen als auch für eine Familie, die Diäten im Vergleich zu Medikamenten in Betracht zieht, attraktiver sein., Eine andere mögliche Lösung könnte darin bestehen, die Aufklärung über die KRANKHEIT für Diätassistenten und Kinderneurologen und, noch wichtiger, für die Kinderärzte und Notärzte, die zu Beginn der Epilepsie an vorderster Front stehen, zu verbessern. Schließlich wäre es hilfreich, eine „einfachere“ DIÄT zu erstellen, insbesondere für diejenigen, die nur Formel-Diäten erhalten. Für infantile Krämpfe Speziell, wenn ein Internet-lokalisiertes, standardisiertes und alters- / gewichtsbasiertes Formelprogramm weit verbreitet war, konnten mehr Diätassistenten das Programm schnell erstellen und an Familien versenden.,

Meiner Meinung nach gibt es derzeit genügend Beweise, um den Einsatz des KD als Erstlinientherapie in sehr ausgewählten Situationen zu rechtfertigen. Wählen Sie zunächst Epilepsien (z. B. infantile Krämpfe und myoklonisch–astatische Epilepsie) und Zustände (z. B. Säuglinge und solche mit Gastrostomie). Zweitens wählen Sie Familien aus, einschließlich derjenigen, die motiviert, konform und bereit sind, der FAMILIE Zeit zur Arbeit zu geben. Schließlich wählen Sie Kinderneurologen und Ernährungsberater aus, die sich mit der KRANKHEIT auskennen und von ihrer Wirksamkeit überzeugt sind und sie innerhalb von 1-2 Tagen umsetzen können., Ich denke, dass dieses Konzept der anfänglichen „Monotherapie“ weiterhin an Interesse gewinnen wird, insbesondere aufgrund der zunehmenden Verwendung der modifizierten Atkins-Diät, vereinfachter ketogener Formeln und des weltweiten Bewusstseins für den Wert von diätetischen Behandlungen.