der er 28 antikonvulsiva, der i øjeblikket anvendes over hele verden til behandling af epilepsi, mange af dem introduceret i de sidste 15 år. Ældre antikonvulsiva, såsom phenytoin, carbama .epin, phenobarbital og valproat, anvendes ofte førstelinje, baseret på anekdotisk erfaring., Dog, i henhold til American Epilepsy Society og American Academy of Neurologi, kun fire af de nyere medicin har tilstrækkelige beviser til at begrunde deres anvendelse som monoterapi (lamotrigin, oxcarbazepin, gabapentin og topiramat) ., På trods af dette, de fleste barn neurologer vil bruge en krampestillende først, hvis den kliniske situation, der garanterer, at dets brug, for eksempel, et barn med epilepsi og migræne kan behandles med topiramat første, anden med Lennox–Gastaut syndrom kan starte med rufinamide, og en person med godartede rolandic epilepsi kunne tænkes at blive behandlet oprindeligt med levetiracetam.
den ketogene diæt (KD) er en fedtfattig, lav-kulhydrat, nonpharmacologic behandling for epilepsi, der har været i kontinuerlig brug siden 1921 ., I de sidste 89 år er KD blevet brugt næsten universelt til uhåndterlig epilepsi, efter at flere antikonvulsiver er blevet forsøgt uden succes, men på hvilket tidspunkt forekommer dette? Ifølge 2009 International Ketogenic Diet Group Consensus Statement, bør KD overvejes stærkt, efter at der ikke er forsøgt mere end to antikonvulsiva, ikke de fem til ti, der desværre ofte bliver prøvet, før barnet henvises til et KD-center . Imidlertid er alle behandlinger for epilepsi mere effektive i offentliggjorte kliniske forsøg, når de anvendes tidligere i løbet af epilepsi., Hvad skal der til for at retfærdiggøre brugen af KD først?
det logiske svar ville være tilstedeværelsen af absolutte eller relative indikationer for dets anvendelse: situationer, hvor KD er videnskabeligt bevist at være yderst effektiv eller, endnu mere ideelt, med større effektivitet end antikonvulsiva. Disse indikationer for KD findes og var den første og måske vigtigste tabel i Konsensuserklæringen fra 2009 ., To af disse tilstande, for hvilke KD kan være den eneste passende behandling, glucosetransportør 1-mangel og pyruvat dehydrogenase-mangel, er overvejende metaboliske tilstande, der er bemærkelsesværdige for generelt sjældne anfald. Glucose transporter 1-mangel er for nylig blevet udvidet i sin kliniske fænotype, herunder fraværsepilepsi, men er stadig en noget sjælden sygdom .,
Visse epilepsi betingelser, herunder tuberøs sklerose komplekse, Rett syndrom, svær myoklon epilepsi af barndom (Dravet syndrom) og mitokondrie sygdomme, også svare meget godt til KD, men ingen undersøgelser har vist overlegenhed over krampestillende medicin . Brugen af KD tidligere under disse forhold snarere end efter at mange antikonvulsiva er blevet brugt, er sandsynligvis berettiget, men åbenbart ikke som en førstelinjebehandling., Myoklon–astatic epilepsi (Doose syndrom) er et syndrom, epilepsi, hvor unge børn i skolealderen, oftest drenge, til stede med pludselige anfald af myoklon og atoniske anfald på trods af normal intelligens og en generelt normal baggrund EEG . Flere retrospektive undersøgelser af myoklonisk-astatisk epilepsi fra Centre i Japan, Argentina og USA har beskrevet 40-50% anfaldsfri responsrater, som er bedre end antikonvulsiva ., Faktisk, en undersøgelse fra 2007 af den gruppe på Children ‘ s Hospital of Philadelphia (PA, amerikas forenede stater) fandt, at KD var den trettende behandling typisk ordineret til myoklon–astatic epilepsi, men langt den mest effektive, førende forfattere til at foreslå, at KD “bør betragtes som tidligere i behandling” .
måske findes det mest overbevisende bevis for infantile spasmer, et alvorligt epilepsi-syndrom, der påvirker spædbørn, typisk i alderen 4-8 måneder, med daglige toniske anfald og ofte udviklingsregression., Behandlinger er begrænset og fyldt med økonomiske konsekvenser og alvorlige bivirkninger, men de er effektive, især kortikosteroider (adrenocorticotropin hormon og mundtlige høj-dosis prednisolon), viser, at cirka 60-70% krampe-gratis priser, og vigabatrin, med 40-60% krampe-gratis priser . KD er rapporteret som effektiv til at reducere spasmer i store single-center retrospektive undersøgelser fra USA og Korea, med bevis, der tyder på, at tidligere behandling er mest fordelagtig ., Vi rapporterede om vores erfaring med at bruge KD som en førstelinjebehandling for infantile spasmer i 2008, typisk tilbudt spædbørn, der præsenterede for lægehjælp inden for 2 uger og uden metaboliske eller ernæringsmæssige bekymringer . Når det bruges, rådgiver vi forældre om, at KD vil blive afbrudt, og kortikosteroider initieres, hvis ikke helt effektive til at eliminere spasmer inden for 2 uger. Til dato har KD haft succes hos 11 ud af 19 spædbørn (58%), ofte inden for 5 dage., Interessant, de mest almindelige grunde til, at familier vælger ikke at prøve KD først, når de tilbydes på vores institution, er et ønske om at fortsætte amningen og en modvilje mod at få spædbarnet optaget til den flere dages KD-indvielse.
bortset fra epilepsysyndromer er der flere kliniske scenarier for et barn med epilepsi, der antyder, at en neurolog bør overveje KD tidligt. Nylige beviser fra Frankrig antyder, at en forværring af anfaldsfrekvensen inden for den seneste måned korrelerer bedre med succes end relativ stabilitet ., Mange neurologer har fortolket disse resultater som forudsigelige for KD ‘ s gavnlige rolle i status epilepticus. En anden rapporteret tilstand er, at et barn med svær epilepsi, der er formel-fodret kun . De fleste af disse børn er spædbørn, men der er også mange med gastrostomi rør til ernæring. Der findes tre KD-formler, herunder Nutricia ‘s (MD, USA) KetoCal,, Solace Nutrition’ s (MD, USA) KetoVolve and og Ketonia.i Sydkorea., Ikke kun har to undersøgelser antydet , at formler kan have overlegen effektivitet sammenlignet med fast føde KDs, men de har sandsynligvis en lavere forekomst af dyslipidæmi på grund af lavere kolesterolindhold .
det forekommer logisk, at KD bør anvendes hurtigere i alle disse epilepsi syndromer og situationer. Imidlertid, der er flere uheldige praktiske aspekter forbundet med KD, der gør det måske en mindre attraktiv første linje mulighed., For at starte KD først skal KD-centret være villig til at begynde KD hurtigst muligt (den dag) og hurtigt mobilisere deres KD-neurolog, diætist, køkken og uddannelseshold til at undervise familier. Forsikring skal godkende brugen af KD, som allerede kan være problematisk, selv for børn med uhåndterlig epilepsi, og kræver dage med koordinering. Når det bruges, skal ketogene formler bestilles og sendes hurtigt for at være umiddelbart tilgængelige i barnets hjem.,
ud over disse logistiske problemer er der mere subjektive faktorer, der kan spille en rolle i beslutningen om, hvorvidt KD skal bruges først. Forældre skal give KD tid til at arbejde, nogle gange dage som i tilfælde af infantile spasmer, men lejlighedsvis længere. KD er absolut en livsstilsændring for familier, selv for de børn på formler. Bevis for dette kom i år i en undersøgelse, der undersøgte forældre til børn, der havde afbrudt KD-årene før, hvoraf mange havde uhåndterlig epilepsi og blev anfaldsfri med KD ., På spørgsmålet, overraskende kun 48% ville have prøvet KD før medicin år siden havde de fået valget dengang af deres behandlende neurolog . Disse resultater bekræfter vores mistanke om, at medicin for de fleste familier er enklere og lettere end diætbehandlinger, og selvom det lykkes, kan KD være en vanskelighed. Ville unge eller voksne være enige om at forstyrre deres daglige liv på en offentlig måde med en diætændring, eller ville de beslutte at prøve en mere privat, lettere tablet to gange dagligt?, Manglen på at rekruttere patienter til en diætundersøgelse af kronisk migræne hos unge, der kun tilmelder sig otte patienter over en 4-årig periode, antyder, at diæter er vanskelige beslutninger for teenagere . Endelig ville børnelæger og læger på akutafdelingen henvise børn til KD-centre til diætbehandling, eller ville de starte en medicin den dag? Børne neurologer skal være stærke fortalere og have tillid til KD ‘ s effektivitet for at bruge den første linje., I min personlige erfaring med at bruge KD til nybegyndte infantile spasmer, en vigtig faktor i, om en familie beslutter at implementere KD, er, hvilken bestemt børne-neurolog der konsulterer og derefter rådgiver forældrene.
På trods af alle disse problemer med at bruge KD først, kan der være flere gode løsninger. Den modificerede Atkins-diæt og behandlinger med lavt glykæmisk indeks er nylige, ‘alternative’ KDs, der i kliniske forsøg er påvist at være sikre og effektive for børn og voksne med uhåndterlig epilepsi ., Fordele kan nævnes en patient indledningen, som kræver en times instruktion typisk, en mangel på protein, kalorier eller væske restriktion, som appellerer til større børn og unge, tilstedeværelsen af rigelige opskrifter og information på internettet og i bøger, og måske et reduceret behov for diætist støtte og direkte deltagelse . Disse mindre restriktive diæter kunne potentielt være mere tiltrækkende for både en neurolog og familie overvejer kost versus medicin., En anden mulig løsning kan være at øge uddannelse om KD til diætister og barn neurologer og, endnu vigtigere, at de børnelæger og skadestuen læger, der er på “front-line”, når epilepsi begynder. Endelig ville det være nyttigt at skabe en ‘lettere’ KD, især for dem, der modtager formel-kun kostvaner. For infantile spasmer specifikt, hvis en internet-placeret, standardiseret og alder-/vægt-baseret, formel program var bredt tilgængelige, flere diætister kunne hurtigt oprette og sende KD til familier.,
efter min mening er der i øjeblikket tilstrækkelige beviser til at berettige brugen af KD som en førstelinjebehandling i meget udvalgte situationer. Først skal du vælge epilepsier (f., infantile spasmer og myoklonisk–astatisk epilepsi) og tilstande (f., spædbørn og dem med gastrostomi rør). For det andet skal du vælge familier, herunder dem, der er motiverede, kompatible og villige til at give KD tid til at arbejde. Endelig, vælg barn neurologer og diætister kyndige i KD, der er overbeviste i dens effektivitet og i stand til at gennemføre det inden for 1-2 dage., Jeg tror, at dette begreb af KD indledende ‘monoterapi’ vil fortsætte med at vokse i interesse, især som følge af den stigende brug af modificeret Atkins diæt, forenklet ketogen formler og verdensomspændende bevidsthed om værdien af kosten behandlinger.