Fallstudie av ett etiskt Dilemma

introduktion

ett etiskt dilemma uppstår när kunder och vårdgivare skiljer sig åt i sin förståelse för vad som är rätt eller fel (Narrigan, 2004). Som sjuksköterskor hanterar vi ofta etiska dilemman i vår dagliga kliniska praxis; och som proffs har vi ansvaret att analysera och undersöka eventuella etiska problem som kan uppstå. Varje beslut bör baseras på etisk princip som skyddar både patientens och vårdgivarens bästa intresse., Detta dokument kommer att beskriva en kritisk händelse som inträffade i en av mina kliniska erfarenheter inom intensivvården(ICU). det presenterar det kliniska fallet, identifierar det etiska dilemmat och diskuterar de principer som gäller för denna situation.

fallet

Mrs G var en 76-årig kvinna som togs till akutavdelningen (ED) efter att hennes vårdgivare hittade henne i andningsbesvär. ED-läkaren noterade att patienten var minimalt mottaglig för verbala stimuli, afebril, normotensiv, takykardisk till 130 bpm och tachypneisk till 30 andetag/min.,En lungröntgen avslöjade en höger lägre lob konsolidering. Baserat på hennes gamla anteckningar upptäcktes att hon nyligen hade blivit antagen för undersökning av signifikant viktminskning och det visade sig vara ett resultat av avancerad tarmcancer ,med lungor, ben och hjärnmetastaser. Medan Fru G: s andningsfunktioner försämrades och en hänvisning till ICU gjordes. Hon sågs sedan och granskades av vår junior registrator och efter diskussion från ICU konsult, Mrs G medgavs till ICU för närmare observation. Jag fick då i uppdrag att ta hand om den här patienten för det skiftet., Efter att ha känt till patientens korta historia från min lagledare frågade jag då läkaren om vad vi gör för denna kommande antagning? Ska vi intubera och ventilera den här patienten om hon utvecklar andningssvikt? Och vad är chanserna för hennes återhämtning från denna kritiska sjukdom? Har det diskuterats till nästa släkting före planen för ICU-antagning? Läkaren svarade då att det var hans konsults beslut, och så måste vi bara vänta när den här patienten kommer fram i enheten.,

inom 24 timmar efter att ha överförts till ICU försämrades Mrs G: S tillstånd snabbt och ett beslut fattades för att prata med familjen om vad vi borde göra vid hjärtstopp., Släktingar måste vara involverade i diskussioner om uttjänta livsfrågor så att de är fullt medvetna om de lämpliga beslut som ska fattas och att alla inblandade parter förstår situationen (McDermott, 2002).Sonen informerades omedelbart om sin mammas tillstånd och det avslöjades att g tidigare hade sagt till honom att hon inte vill ha några heroiska åtgärder vid hjärtstopp. Samtalet med Mrs G: s son via telefon resulterade i beslutet att inleda en inte för återupplivning (NFR) order., Syftet med NFR-ordern är att medvetet hålla livräddande åtgärder när patientens respiratoriska eller hjärtfunktion plötsligt slutar (Costello, 2002).

nästa dag kom patientens dotter. Under mitt samtal med henne nämnde hon att hon hade en avlägsen relation med sin mamma och inte hade varit i kontakt med patienten under de senaste 3 åren. Men trots allt ville hon fortfarande att allt gjorde för sin mamma., Vid denna tidpunkt är jag inte säker på om dottern var medveten om patientens tillstånd före tillträde (särskilt hennes mammas diagnos av tarmcancer och chansen att överleva är smal och vet att den har metastaserat till andra organ). Jag berättade sedan för henne behovet av att tala den medicinska personalen och mötet arrangerades för henne senare den dagen.

i detta fall har ett kliniskt etiskt dilemma identifierats., Dotterns begäran om vård strider mot patientens förhandsdirektiv och placerar oss i en svår position att antingen hedra patientens önskemål eller uppfylla dotterns begäran. Läkaren bestämde sig för att ringa patientens son, hälso-och sjukvårdspersonalen och juridiskt utsedd beslutsfattare för patienten. Han kunde nå sonen via telefon och diskuterade honom den planerade behandlingen. Sonen håller med om ICU-lagets plan att fortsätta den nuvarande stödjande behandlingsregimen., Han (son) uppgav att hans mamma inte skulle vilja ha några aggressiva åtgärder, och han går med på att trösta vården för patienten. Han sa att han kommer att tala med sin syster om hennes oro och kommer att gå med i det arrangerade mötet senare den dagen.

vid analys av ett kliniskt etiskt dilemma är det första steget att ytterligare karakterisera situationen när det gäller de underliggande etiska principerna som gäller och de möjliga relaterade etiska begreppen som kan vara inblandade till exempel förhandsdirektiv (Alfandre, 2007)., För att förstå beslutsprocessen i det här fallet måste man överväga de etiska principerna om autonomi, välgörenhet, normaleficence och rättvisa. Dessa principer kan vägleda primärvårdsläkare och sjuksköterskor för att genomföra vården av de döende patienterna i allmänhet (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). Samrådsmötet för hälso-och sjukvårdsteamet som hölls före familjekonferensen om Mrs G: S status gav möjlighet för sjukvårdspersonal att komma överens om att Mrs G var döende., Även om mer behandling försökte för sina individuella system var döden det förväntade resultatet för Mrs G. därför bör syftet med god kritisk vårdmedicin vara att skapa en meningsfull spänning mellan målet att bevara livet och göra en fredlig död möjlig (Callahan, 2003). Vid mötet senare den dagen kunde jag känna den känslomässiga spänningen mellan sonen och dottern, och som sjuksköterska som involverade i vården av sin döende mamma var jag överväldigad med 27-11-116känslor av osäkerhet., Jag kände också att det på grund av oenigheten med vårdplanen skulle kunna äventyra min moraliska skyldighet som är att stödja patientens önskemål och respektera hennes preferens för behandling.

eftersom vi alla är medvetna om att patientens tillstånd misslyckades, bör konflikterna om ömsesidig autonomi (samarbete i ett beslut eller en åtgärd) lösas (Mick, 2005).

autonomi

det definierar friheten att fatta beslut av sig själv utan inblandning från andra (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,Det etiska dilemmat som presenteras i detta fall är huruvida man ska respektera patientens autonomi eller ignorera hennes önskemål genom att ge i hennes dotters krav. I denna situation var ICU-konsulten oroad över att ge ytterligare medicinsk behandling som patienten kanske inte ville ha. Att respektera patientens autonomi ”ger tillfredsställelse för den personen ( patienten) direkt” samtidigt som man stör en persons autonomi kan upplevas som” en form av smärta eller lidande”(Ozar & Sokol, 2002)., Jag tror att utan tvingande skäl att åsidosätta patientens tidigare uttalade önskemål, respekterar patientens autonomi företräde framför välgörenhet, eftersom den vård patienten skulle ha valt är den vård som har föreslagits. Således syftar laget till att fortsätta med komfortvård, inklusive syre, frekvent sugning och smärtlindring för andningsbesvär. Men att göra något annat skulle vara obehagligt utan samarbete med patientens dotter.

Beneficence

denna princip leder läkaren att agera i patientens bästa (Alfandre, 2007)., Som sjuksköterska som tar hand om G ville jag också ge den vård som ligger i hennes bästa intresse som möjligt. Att göra henne mer bekväm och fri från smärta är ett exempel på denna princip under livets slut dilemman, stress av sjukdom och döende kan skapa en spänning som gör hinder för kommunikation även om det fanns ett förhandsdirektiv (Tulsky, 2005). Konsulten misstänker att en del av dotterns oro kan ha varit relaterad till en känsla av sorg och förlust och dess tillhörande skuld och ånger., Att vara uppmärksam på sina känslor i komplicerade etiska dilemman kan hjälpa vårdpersonal har mer empati för patienter och därmed förbättra den terapeutiska alliansen (Halpern, 2007).

under mötet, eftersom både son och dotter var närvarande, startar konsulten dialogen om värdet av komfortvård och dess betydelse med döende patienter. Emotionella uttalanden om slutet av livet är svåra att uttrycka men ger viktig information till familjemedlemmar som kan bidra till att skapa konsensus kring nästa medicinska beslut och handlingssätt., I detta fall skulle det vara lämpligt att också överväga omfattningen av G: s sjukdom (metastatisk inblandning till större organ) och dess inverkan på hennes livskvalitet. Men vad är läkarens skyldigheter när en av familjemedlemmarna är oense om patientens tidigare angivna önskemål? Detta är den etiska fråga som tas upp i detta fall scenario.

icke-maleficence

beslutet att inte återuppliva Mrs G påverkades av denna princip., Att införa fullständiga kardiopulmonala återupplivningsåtgärder till en patient som är obotligt sjuk kan ha en förödande effekt och bidrar till dålig vård i slutet av deras sjukdom (Edmonds,2003).

Enligt en nyligen genomförd studie av Redman och Fry (2000) om etiska frågor inom omvårdnadspraxis är förlängning av levande döende process med olämpliga åtgärder en av de mest djupt störande erfarenheterna som vi sjuksköterskor möter och vittnar om. Jag känner att aggressiv behandling för patienten är ett brott mot denna princip som vad exakt vad dottern ville ha.,

konsulten återvänder till Mrs G: S rum följande morgon och finner patienten med mer ansträngd andning. Mrs G: S dotter, som är vid sängkanten, verkar upprörd. Läkaren bestämmer sig för att tyst observera., Några minuter gick när han utvärderar patientens allmänna tillstånd, när dottern säger, ”sista gången jag såg henne var hon så stark”. Läkaren bestämmer sig för att vara tyst. Efter en stund säger dottern, ”jag besökte henne inte så ofta som jag borde ha”. Läkaren vänder sig till dottern och säger, ”jag antar att det är svårt att titta på en förälder så sjuk”. Läkaren inser dotterns sorg för sin mammas överhängande död. ”Din mamma är väldigt sjuk – det är därför hon inte pratar – men jag vill försäkra dig om att hon inte är obekväma., Hon får morfin att slappna av hennes andning och hantera sin smärta.

detta är en del av den döende processen och vi gör henne bekväm.”Spänningen i dotterns axlar släpper och säger,” jag vet att du gör vad hon skulle ha velat. Jag antar att jag är rädd för att förlora her†/ Detta är så svårt för mig. Tack för att du lyssnade.”

nästa dag planerar konsulten ett gemensamt möte med sonen och dottern., Vid mötet tillåter han tid för familjens sorg att uttryckas, för sonen och dottern att komma överens om vårdplanen och få alla sina bekymmer åtgärdade. Sonen och dottern är tillsammans överens om att fortsätta med komfortvård.

Efter mötet återvänder konsulten till stationen och gör en beställning för att titrera Mrs g opioid infusion för komfort. Patienten dör 7 timmar senare utan akut nöd, med familjen vid sängkanten., Jag kände att utan noggrann och effektiv kommunikationsteknik med läkaren skulle det inte ha resulterat i en ”bra död” hos min patient.

rättvisa

det innebär att alla människor ska behandlas rättvist och tillgängliga resurser ska användas rättvist (Cohen, 2006).

tillämpningen av denna princip genomfördes inte direkt i början av denna incident. Underlåtenhet att underlätta denna etiska princip har bidragit till konfliktsituationen i detta fall., När patienten är antagen till ICU kan användningen av högteknologi ofta ha effekten av orealistiska förväntningar (av familjemedlemmar) om vad som ska uppnås vid slutet av livvården. Respekten för autonomi gav inte patientens rätt i början och detta leder till ett brott mot rättsprincipen. Läkaren har dock också rätt att tillämpa den autonomin för att utöva etisk tro på ansvarsfullt hantering av förfrågningar om olämplig behandling (Fisher, 2004).

resultat av reflektion

kliniska situationer som ger upphov till etiska frågor är en utmaning att navigera., Ofta finns det flera kliniska fakta att överväga. Dessutom måste patientens preferenser och familjens oro och värden beaktas (Schumann & Alfandre, 2008).

analysera detta scenario Jag är ganska säker på att händelser i detta specifika fall har några bidragande faktorer som inte var under min kontroll. Jag kände det extremt svårt att vara i en situation Jag vet är hopplöst men alla tillgängliga åtgärder genomförs för att förlänga en patients liv och jag är maktlös att göra något annat., Det är mycket besvärligt för mig, särskilt om patienten som jag brydde mig om är en obotligt sjuk patient. Jag kan alltid relatera det till min far som hade leverkarcinom och dog 3 månader efter diagnosen. Jag vet i mitt hjärta och hur jag önskar att jag kunde vända tillbaka tiden, att jag skulle kunna ta hand om honom som jag ser efter min patient nuförtiden (jag var fortfarande en student sjuksköterska då). Jag kan inte låta bli att gråta när jag läser de här raderna., I studien av Wilkinson (1988) av situationer i patientens vård som var förknippade med moralisk nöd, förlängde livet och utförde onödiga tester och behandling på terminalt sjuka patienter nämndes och upplevdes oftare av sjuksköterskor. Känslan av missnöje och oroad över att tillhandahålla vård i slutet av livet innefattar överanvändning av livsuppehållande teknik, en djup känsla av ansvar för patientens välfärd och en önskan att lindra lidande (Asch, 1996).Den typ av vård som jag tillhandahöll för denna klient påverkades inte av hennes ålder eller sociala status., I mina tysta tankar var jag övertygad om att den här patienten kunde ha bättre och lämplig vård om det fanns ett korrekt hänvisningssystem på plats som att komma i kontakt med palliativ vård. Detta borde ha gjorts under hennes tidigare sjukhusantagning eftersom det redan fanns en tydlig diagnos vid den tiden.

antagning till ICU jag trodde var olämpligt som att få en NFR-order kunde ha gjorts i akutmottagningen och komfortåtgärder på plats så snart som möjligt., Målet är att förbättra patientens tillstånd genom lindring av smärta och lidande och vi kan nå detta genom att arbeta tillsammans och stödja varandra. Min praktik är inte perfekt och det finns alltid utrymme för förbättringar. Om jag skulle närma mig denna situation igen säkert skulle jag vara mer självsäker. Jag tycker att det är fördelaktigt att utforska andra alternativ och uppmuntra andra medarbetare eller yrkesverksamma att diskutera möjligheterna till olika åtgärder plus att bestämma tillsammans vad som skulle gynna vår patient., När allt kommer omkring är vi den mest ansvariga för den vård som vi ger till vår kund och om det finns en indikation på att vården inte är lämplig kommer vi att göra försök eller steg för att ge bättre och mer tillfredsställande vård.