Introduction
um dilema ético surge quando os clientes e prestadores de cuidados de saúde diferem na sua compreensão do que é certo ou errado (Narrigan, 2004). Como enfermeiras lidamos frequentemente com dilemas éticos em nossa prática clínica diária; e como profissionais temos a responsabilidade de analisar e examinar quaisquer problemas éticos que possam surgir. Qualquer decisão deve basear-se num princípio ético que proteja os melhores interesses tanto do doente como do prestador de cuidados de saúde., Este artigo irá delinear um incidente crítico que ocorreu em uma de minha experiência clínica na unidade de cuidados intensivos (UCI).apresenta o caso clínico, identifica o dilema ético, e discute os princípios que se aplicam a esta situação.a Sra. G era uma mulher de 76 anos que foi levada para o serviço de emergência (ED) depois que a sua assistente a encontrou em dificuldades respiratórias. O médico observou que o paciente era minimamente sensível a estímulos verbais, afebrile, normotenso, taquicárdico a 130 bpm, e taquipneo a 30 respirações/min.,Uma radiografia torácica revelou uma consolidação do lóbulo inferior direito. Com base nas suas notas antigas, descobriu-se que ela tinha sido recentemente admitida para investigação de perda de peso significativa e descobriu-se que era resultado de cancro intestinal avançado ,com metástases nos pulmões, ossos e cérebro. Enquanto no ED, as funções respiratórias da Sra. G deterioraram-se e foi feita uma consulta para a UCI. Foi então vista e revista pelo nosso secretário Júnior e, após discussão do consultor da UCI, a Sra. G foi admitida na UCI para uma observação mais atenta. Eu fui então encarregado de cuidar deste paciente para aquele turno., Depois de conhecer a breve história do paciente do líder da minha equipa, perguntei ao médico o que fazemos para a próxima admissão? Vamos entubar e ventilar esta paciente caso ela tenha insuficiência respiratória? E quais são as hipóteses dela recuperar desta doença crítica? Já foi discutido com o parente mais próximo antes do plano de admissão na UCI? O médico então respondeu que a decisão foi do seu consultor, e então teremos que esperar quando este paciente vai chegar na unidade., se precisar de Ajuda para escrever o seu ensaio de enfermagem, o nosso serviço de escrita de ensaio profissional de enfermagem está aqui para ajudar!descubra mais
no prazo de 24 horas após a transferência para a UCI, a condição da Sra. G deteriorou-se rapidamente e foi tomada a decisão de falar com a família sobre o que devemos fazer em caso de paragem cardíaca., Os familiares devem ser envolvidos em discussões sobre questões de fim de vida, para que estejam plenamente conscientes das decisões adequadas a tomar; e para que todas as partes envolvidas compreendam a situação (McDermott, 2002).O filho foi imediatamente informado sobre a condição da mãe e foi revelado que a Sra. G Já lhe tinha dito que não queria quaisquer medidas heróicas em caso de paragem cardíaca. A conversa com o filho da Sra. G pelo telefone resultou na decisão de iniciar uma ordem de não ressuscitação (NFR)., O objetivo da ordem NFR é deliberadamente reter medidas de salvação quando a função respiratória ou cardíaca do paciente pára subitamente (Costello, 2002).no dia seguinte, a filha do paciente chegou. Durante a minha conversa com ela, ela mencionou que tinha uma relação distante com sua mãe e não tinha estado em contato com o paciente nos últimos 3 anos. Mas apesar de tudo, ela ainda queria que tudo fosse feito pela mãe., Neste momento eu não tenho certeza se a filha estava ciente da condição do paciente, antes da admissão (especialmente de sua mãe diagnóstico de câncer de intestino e a chance de sobrevivência é magro, sabendo que tem metastasised para outros órgãos). Eu disse – lhe então a necessidade de falar com o pessoal médico e a reunião foi marcada para ela mais tarde naquele dia.neste caso, foi identificado um dilema ético clínico., O pedido de cuidados da filha entra em conflito com a Directiva avançada do paciente e coloca-nos numa posição difícil de honrar os desejos do paciente ou de satisfazer o pedido da filha. O médico decidiu chamar o Filho do paciente, o representante de cuidados de saúde e legalmente nomeado decisor para o paciente. Ele foi capaz de alcançar o filho por telefone e discutiu com ele o curso planejado do tratamento. O filho concorda enfaticamente com o plano da equipa da UCI para continuar o actual regime de tratamento de suporte., Ele (filho) afirmou que sua mãe não iria querer quaisquer medidas agressivas, e ele concorda em confortar o cuidado com o paciente. Ele disse que falará com sua irmã sobre suas preocupações e se juntará ao encontro combinado mais tarde naquele dia.ao analisar um dilema ético clínico, o primeiro passo é caracterizar ainda mais a situação em termos dos princípios éticos subjacentes que se aplicam e os possíveis conceitos éticos relacionados que podem estar envolvidos, por exemplo, directivas avançadas (Alfandre, 2007)., Para compreender o processo de decisão neste caso, é preciso considerar os princípios éticos da autonomia, beneficência, normalidade e justiça. Estes princípios podem guiar médicos e enfermeiros de cuidados primários para implementar o cuidado dos pacientes moribundos em geral (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). A reunião de consulta da equipa de cuidados de Saúde realizada antes da conferência da família sobre o estatuto da Sra. G proporcionou aos membros da equipa de cuidados de saúde a oportunidade de concordarem que a Sra. G estava a morrer., Mesmo que se tentasse mais tratamento para os seus sistemas individuais, a morte era o resultado esperado para a Sra. G. Portanto, o objectivo de uma boa medicina crítica deve ser o de estabelecer uma tensão significativa entre o objectivo de preservar a vida e tornar possível uma morte pacífica (Callahan, 2003). Na reunião mais tarde naquele dia, eu pude sentir a tensão emocional entre o Filho e a filha, e sendo a enfermeira que se envolveu no cuidado de sua mãe moribunda eu estava sobrecarregado com 27-11-116felings de incerteza., Também senti que, devido ao desacordo com o plano de cuidados, poderia comprometer a minha obrigação moral, que é apoiar os desejos da paciente e respeitar a sua preferência pelo tratamento.como todos sabemos que a condição do paciente estava falhando, os conflitos de autonomia recíproca (cooperação em uma decisão ou ação) devem ser resolvidos (Mick, 2005).
Autonomia
define a liberdade de tomar decisões de si mesmo sem interferência de outros (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,O dilema ético apresentado neste caso é se deve respeitar a autonomia da paciente ou ignorar seus desejos cedendo nas demandas de sua filha. Nesta situação, o consultor da UCI estava preocupado em fornecer tratamento médico adicional que o paciente pode não ter desejado. Respeitando a autonomia do paciente “produz satisfação para essa pessoa ( o paciente) diretamente” enquanto a interferir com a autonomia de um indivíduo pode ser experimentado como uma “forma de dor ou sofrimento” (Ozar & Sokol, 2002)., Acredito que, sem razões imperiosas para anular os desejos declarados do paciente, respeitar a autonomia do paciente tem precedência sobre a beneficência, já que o cuidado que o paciente teria escolhido é o cuidado que foi proposto. Assim, a equipe pretende continuar com o cuidado de conforto, incluindo oxigênio, sucção frequente e alívio da dor para a dificuldade respiratória. No entanto, fazer o contrário seria desconfortável sem a cooperação da filha do paciente.este princípio orienta o médico a agir no melhor interesse do paciente (Alfandre, 2007)., Como enfermeira que cuida da Sra. G, também queria prestar os cuidados que são do seu melhor interesse. Torná-la mais confortável e livre de dor é um exemplo deste princípio durante os dilemas do fim da vida, o estresse da doença e a morte podem criar uma tensão que faz barreiras à comunicação, mesmo que houvesse uma directiva avançada (Tulsky, 2005). O consultor suspeita que parte da preocupação da filha pode estar relacionada a um sentimento de dor e perda e sua culpa associada e arrependimento., Estar atento às emoções em dilemas éticos complicados pode ajudar os profissionais de saúde a terem mais empatia pelos pacientes e, assim, melhorar a aliança terapêutica (Halpern, 2007).durante a reunião, uma vez que o Filho e a filha estavam presentes, o consultor inicia o diálogo sobre o valor dos cuidados de conforto e a sua importância com os pacientes moribundos. Declarações emocionais sobre o fim da vida são difíceis de expressar, mas fornecem informações cruciais para os membros da família que podem ajudar a criar consenso em torno das próximas decisões médicas e curso de ação., Neste caso, seria adequado considerar também a extensão da doença da Sra. G (envolvimento metastático em órgãos principais) e o seu impacto na sua qualidade de vida. Mas quais são as obrigações do médico quando um dos membros da família discorda sobre os desejos anteriores declarados do paciente? Esta é a questão ética levantada neste cenário.a decisão de não ressuscitar a Sra. G foi influenciada por este princípio., A instituição de medidas de reanimação cardiopulmonar completas a um paciente que está em estado terminal pode ter efeitos devastadores e contribuir para a má assistência na fase final da doença (Edmonds,2003).de acordo com um estudo recente de Redman e Fry (2000) sobre questões éticas na prática de enfermagem, prolongar o processo de morrer vivo com medidas inadequadas é uma das experiências mais profundamente perturbadoras que nós enfermeiros enfrentamos e testemunhamos. Acho que o tratamento agressivo ao paciente é uma violação deste princípio como o que a filha queria.,
a consultora regressa ao quarto da Sra. G Na manhã seguinte e encontra o doente com respiração mais intensa. A filha da Sra. G, que está ao lado da cama, parece perturbada. O médico decide observar silenciosamente., Poucos minutos passaram enquanto ele está avaliando a condição geral do paciente, quando a filha diz:”a última vez que a vi ela era tão forte”. O médico decide ficar em silêncio. Depois de alguns momentos, a filha diz: “Eu não a visitei tantas vezes quanto deveria”. O médico vira-se para a filha e diz: “imagino que seja difícil ver um pai tão doente”. O médico percebe a tristeza da filha pela morte iminente de sua mãe. “A tua mãe está muito doente – é por isso que não fala – mas quero assegurar-te que ela não está desconfortável., Está a receber morfina para relaxar a respiração e controlar a dor.isto faz parte do processo de morte e estamos a deixá-la confortável.”A tensão nos ombros da filha libera e diz: “Eu sei que você está fazendo o que ela teria desejado. Acho que tenho medo de perder o her … isto é tão difícil para mim. Obrigado por me ouvires.no dia seguinte, o consultor marca uma reunião conjunta com o Filho e a filha., Na reunião, ele permite tempo para que a dor da família seja expressa, para que o Filho e a filha cheguem a acordo sobre o plano de cuidado, e ter todas as suas preocupações abordadas. O Filho e a filha juntos concordam em proceder com conforto.
Após a reunião, o consultor regressa à estação e coloca uma ordem para titular a perfusão de opióides da Sra. G para conforto. O paciente morre 7 horas depois, sem problemas agudos, com a família ao lado da cama., Senti que sem técnicas de comunicação cuidadosas e eficazes com o médico, não teria resultado em uma “boa morte” do meu paciente.
Justiça
implica que todas as pessoas devem ser tratadas de forma justa e os recursos disponíveis devem ser utilizados equitativamente (Cohen, 2006).
A aplicação deste princípio não foi implementada logo no início deste incidente. A incapacidade de facilitar este princípio ético contribuiu para as situações de conflito deste caso., Quando o paciente é admitido na UCI, o uso de altas tecnologias muitas vezes pode ter o efeito de expectativas irrealistas (por membros da família) do que deve ser alcançado nos cuidados de fim de vida. O respeito pela autonomia não fortaleceu o direito do paciente no início, o que leva a uma violação do princípio da Justiça. No entanto, o médico também tem o direito de aplicar essa autonomia para exercer a crença ética no tratamento responsável dos pedidos de tratamento inadequado (Fisher, 2004).os resultados da reflexão situações clínicas que levantam questões éticas são um desafio para navegar., Muitas vezes, há vários fatos clínicos a considerar. Além disso, devem ser tidas em conta as preferências do paciente e as preocupações e valores da família (Schumann & Alfandre, 2008).analisando este cenário, tenho a certeza de que os acontecimentos neste caso específico têm alguns factores que não estavam sob o meu controlo. Senti-me extremamente difícil estar numa situação que sei ser desesperada, mas estão a ser implementadas todas as medidas disponíveis para prolongar a vida de um doente e não tenho qualquer poder para fazer o contrário., É muito angustiante para mim, especialmente se o paciente que cuidei é um doente terminal. Posso sempre relacioná-lo com o meu pai que teve carcinoma do fígado e morreu 3 meses após o diagnóstico. Eu sei em meu coração e como eu gostaria de poder voltar atrás no tempo, que eu seria capaz de cuidar dele da maneira que eu cuido do meu paciente hoje em dia (eu ainda era uma enfermeira estudante nessa altura). Não consigo deixar de chorar ao ler estas linhas., No estudo de Wilkinson (1988) de situações nos cuidados do paciente que estavam associadas com angústia moral, prolongando a vida e realizando testes e tratamentos desnecessários em pacientes terminais foram mencionados e experimentados mais frequentemente por enfermeiros. O sentimento de insatisfação e angustiado na prestação de cuidados de fim de vida inclui o uso excessivo de tecnologias de sustentação da vida, um profundo sentido de responsabilidade pelo bem – estar do paciente, e um desejo de aliviar o sofrimento (Asch, 1996).O tipo de cuidados que dei a esta cliente não foi influenciado pela sua idade ou Estatuto social., Em meus pensamentos silenciosos, eu estava convencido de que este paciente poderia ter melhores e cuidados adequados se houvesse um sistema de referência adequado no lugar, como entrar em contato com o cuidado paliativo. Isto deveria ter sido feito durante a sua internação no hospital anterior, pois já havia um diagnóstico claro na época.a admissão na UTI eu achava inapropriada, uma vez que a obtenção de uma ordem NFR poderia ter sido feita no departamento de emergência e medidas de conforto em vigor o mais rapidamente possível., O objetivo é melhorar a condição do paciente, aliviando a dor e o sofrimento, e podemos alcançá-lo trabalhando juntos e apoiando uns aos outros. Minha prática não é perfeita e há sempre espaço para melhorias. Se voltasse a abordar esta situação, com certeza seria mais assertivo. Eu acho que é benéfico explorar outras alternativas e incentivar outros colegas ou profissionais a discutir as possibilidades de diferentes ações plus para decidir em conjunto o que beneficiaria o nosso paciente., Afinal de contas, somos os mais responsáveis pelo cuidado que damos ao nosso cliente e se houver uma indicação de que o cuidado não é apropriado, faremos tentativas ou passos para proporcionar um cuidado melhor e mais satisfatório.