Studium przypadku dylematu etycznego

wprowadzenie

dylemat etyczny pojawia się, gdy klienci i dostawcy opieki zdrowotnej różnią się w zrozumieniu tego, co jest dobre, a co złe (Narrigan, 2004). Jako pielęgniarki często mamy do czynienia z dylematami etycznymi w naszej codziennej praktyce klinicznej; a jako profesjonaliści mamy obowiązek analizować i badać wszelkie problemy etyczne, które mogą się pojawić. Każda decyzja powinna opierać się na zasadzie etycznej, która chroni najlepszy interes zarówno pacjenta, jak i świadczeniodawcy., W artykule przedstawiono krytyczny incydent, który miał miejsce w jednym z moich doświadczeń klinicznych na oddziale intensywnej terapii (ICU).przedstawiono przypadek kliniczny, określono dylemat etyczny i omówiono zasady, które mają zastosowanie do tej sytuacji.

sprawa

Pani G Lekarz ed zauważył, że pacjent był minimalnie reagował na bodźce werbalne, gorączkowe, normotensyjne, tachykardyjne do 130 uderzeń na minutę i tachypneic do 30 oddechów / min.,Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało konsolidację prawego dolnego płata. Na podstawie jej starych notatek okazało się, że została niedawno przyjęta do badania znaczącej utraty wagi i okazało się ,że jest to wynik zaawansowanego raka jelita grubego, z przerzutami do płuc, kości i mózgu. Podczas gdy w ED funkcje oddechowe pani G pogorszyły się i skierowano na OIOM. Była następnie widziana i sprawdzana przez naszego młodszego rejestratora, a po dyskusji z konsultantem OIOM, Pani G została przyjęta do OIOM w celu bliższej obserwacji. Miałem wtedy zająć się tym pacjentem na tę zmianę., Po zapoznaniu się z krótką historią pacjenta od mojego lidera zespołu, zapytałem lekarza, co robimy w związku z tym przyjęciem? Zamierzamy intubować i przewietrzyć tę pacjentkę na wypadek, gdyby miała niewydolność oddechową? A jakie są szanse na jej powrót do zdrowia po tej krytycznej chorobie? Czy omówiono to najbliższym krewnym przed planowaniem przyjęcia na OIOM? Lekarz odpowiedział, że to decyzja jego konsultanta, więc będziemy musieli poczekać, kiedy ten pacjent przybędzie na oddział.,

w ciągu 24 godzin od przeniesienia na OIOM stan pani G gwałtownie się pogorszył i podjęto decyzję o rozmowie z rodziną o tym, co powinniśmy zrobić w przypadku zatrzymania krążenia., Krewni muszą być zaangażowani w dyskusje na temat kwestii związanych z końcem życia, aby byli w pełni świadomi odpowiednich decyzji, które należy podjąć, i aby wszystkie zaangażowane strony rozumieły sytuację (McDermott, 2002).Syn został natychmiast poinformowany o stanie matki i okazało się, że pani G wcześniej oświadczyła mu, że nie chce żadnych heroicznych środków w przypadku zatrzymania krążenia. Rozmowa telefoniczna z synem Pani G zaowocowała podjęciem decyzji o wszczęciu nakazu nie do resuscytacji (NFR)., Celem nakazu NFR jest umyślne wstrzymanie środków ratujących życie, gdy czynność oddechowa lub sercowa pacjenta nagle ustaje (Costello, 2002).

następnego dnia przyjechała córka pacjenta. Podczas mojej rozmowy z nią wspomniała, że ma odległe relacje z matką i nie miała kontaktu z pacjentem w ciągu ostatnich 3 lat. Ale mimo wszystko, że nadal chciała, że wszystko zrobić dla jej matki., W tym momencie Nie jestem pewien, czy córka była świadoma stanu pacjenta przed przyjęciem (zwłaszcza diagnoza jej matki raka jelita grubego i szanse na przeżycie są niewielkie, wiedząc, że ma przerzuty do innych narządów). Następnie powiedziałem jej, że trzeba porozmawiać z personelem medycznym i spotkanie zostało zaaranżowane dla niej później tego dnia.

w tym przypadku zidentyfikowano kliniczny dylemat etyczny., Prośba córki o opiekę koliduje z wcześniejszą dyrektywą pacjenta i stawia nas w trudnej sytuacji, jeśli chodzi o uszanowanie życzeń pacjenta lub zaspokojenie prośby córki. Lekarz postanowił zadzwonić do syna pacjenta, Pełnomocnika ds. opieki zdrowotnej i prawnie wyznaczonego decydenta dla pacjenta. Udało mu się skontaktować z synem telefonicznie i omówić mu planowany przebieg leczenia. Syn dobitnie zgadza się z planem zespołu OIOM, aby kontynuować obecny schemat leczenia wspomagającego., On (Syn) stwierdził, że jego matka nie będzie chciała żadnych agresywnych środków, a on zgadza się pocieszyć opiekę nad pacjentem. Powiedział, że porozmawia z siostrą o jej obawach i dołączy do zorganizowanego spotkania później tego dnia.

analizując kliniczny dylemat etyczny, pierwszym krokiem jest dalsze scharakteryzowanie sytuacji pod kątem podstawowych zasad etycznych, które mają zastosowanie i możliwych powiązanych pojęć etycznych, które mogą być zaangażowane na przykład advance directives (Alfandre, 2007)., Aby zrozumieć proces decyzyjny w tym przypadku, trzeba wziąć pod uwagę etyczne zasady autonomii, dobroczynności, normalności i Sprawiedliwości. Zasady te mogą prowadzić lekarzy i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej do realizacji opieki nad umierającymi pacjentami w ogóle (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). Spotkanie konsultacyjne zespołu opieki zdrowotnej, które odbyło się przed konferencją rodzinną dotyczącą statusu Pani G, umożliwiło członkom zespołu opieki zdrowotnej uzgodnienie, że pani G umiera., Nawet jeśli próbowano zastosować więcej leczenia dla jego poszczególnych systemów, śmierć była oczekiwanym rezultatem dla Pani G. dlatego celem dobrej medycyny krytycznej powinno być ustanowienie znaczącego napięcia między celem zachowania życia a umożliwieniem pokojowej śmierci (Callahan, 2003). Na spotkaniu później tego dnia, czułem emocjonalne napięcie między synem i córką, a będąc pielęgniarką, która zaangażowała się w opiekę nad umierającą matką, byłem przytłoczony 27-11-116czucia niepewności., Czułem również, że ze względu na niezgodę z planem opieki, może to zagrozić mojemu moralnemu obowiązkowi, który polega na poparciu życzeń pacjentki i poszanowaniu jej preferencji do leczenia.

ponieważ wszyscy jesteśmy świadomi, że stan pacjenta zawodził, konflikty wzajemnej autonomii (współpraca w podejmowaniu decyzji lub działaniu) powinny zostać rozwiązane (Mick, 2005).

Autonomia

definiuje wolność podejmowania decyzji o sobie bez ingerencji innych (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,Dylemat etyczny przedstawiony w tym przypadku to, czy szanować autonomię pacjentki, czy ignorować jej życzenia, poddając się żądaniom córki. W tej sytuacji konsultant OIOM był zaniepokojony zapewnieniem dodatkowego leczenia, którego pacjent mógł nie chcieć. Respektowanie autonomii pacjenta „daje satysfakcję tej osobie (pacjentowi) bezpośrednio”, podczas gdy ingerowanie w autonomię jednostki może być odczuwane jako „forma bólu lub cierpienia”(Ozar & Sokol, 2002)., Uważam, że bez przekonujących powodów, aby zastąpić wcześniejsze życzenia pacjenta, poszanowanie autonomii pacjenta ma pierwszeństwo przed dobroczynnością, ponieważ opieka, którą pacjent wybrał, jest opieką, która została zaproponowana. W ten sposób zespół dąży do kontynuowania opieki komfortowej, w tym tlenu, częstego odsysania i łagodzenia bólu w przypadku niewydolności oddechowej. Jednak, aby zrobić inaczej byłoby niełatwe bez współpracy z córką pacjenta.

dobroczynność

zasada ta kieruje lekarza do działania w najlepszym interesie pacjenta (Alfandre, 2007)., Jako pielęgniarka opiekująca się panią G, chciałam również zapewnić opiekę, która leży w jej najlepszym interesie, jak to tylko możliwe. Czyniąc ją bardziej komfortową i wolną od bólu jest przykładem tej zasady w dylematach końca życia, stres związany z chorobą i umieraniem może stworzyć napięcie, które tworzy bariery w komunikacji, nawet jeśli istniała dyrektywa advance (Tulsky, 2005). Konsultant podejrzewa, że część troski córki mogła być związana z poczuciem żalu i straty oraz związanym z tym poczuciem winy i żalu., Bycie świadomym własnych emocji w skomplikowanych dylematach etycznych może pomóc pracownikom służby zdrowia mieć większą empatię dla pacjentów, a tym samym poprawić Sojusz terapeutyczny (Halpern, 2007).

podczas spotkania, w obecności zarówno syna, jak i córki, konsultant rozpoczyna dialog na temat wartości opieki komfortowej i jej znaczenia z umierającymi pacjentami. Emocjonalne wypowiedzi na temat końca życia są trudne do wyrażenia, ale dostarczają kluczowych informacji członkom rodziny, które mogą pomóc w osiągnięciu konsensusu wokół kolejnych decyzji medycznych i sposobu działania., W tym przypadku należałoby również rozważyć zakres choroby Pani G (przerzuty do głównych narządów) i jej wpływ na jakość jej życia. Ale jakie są obowiązki lekarza, gdy jeden z członków rodziny nie zgadza się z wcześniejszymi życzeniami pacjenta? Jest to kwestia etyczna poruszona w tym przypadku.

Non-maleficence

na decyzję o nie resuscytacji Pani G wpłynęła ta zasada., Wprowadzenie pełnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej u nieuleczalnie chorych pacjentów może mieć katastrofalne skutki i przyczynić się do złej opieki w końcowym stadium choroby (Edmonds,2003).

według ostatnich badań Redmana i Fry ' a (2000) dotyczących kwestii etycznych w praktyce pielęgniarskiej, przedłużanie procesu życia i umierania nieodpowiednimi środkami jest jednym z najgłębiej niepokojących doświadczeń, z jakimi stykają się i są świadkami my pielęgniarki. Uważam, że agresywne traktowanie pacjenta jest naruszeniem tej zasady, ponieważ dokładnie to, czego chciała córka.,

konsultant wraca do pokoju Pani G następnego dnia rano i znajduje pacjenta z trudniejszym oddychaniem. Córka pani G, która jest przy łóżku, wydaje się zrozpaczona. Doktor postanawia po cichu obserwować., Kilka minut minęło, gdy on ocenia ogólny stan pacjentki, kiedy córka mówi: „ostatnim razem, kiedy ją widziałem, była taka silna”. Doktor postanawia zachować milczenie. Po kilku chwilach córka mówi: „nie odwiedzałam jej tak często, jak powinnam”. Lekarz zwraca się do córki i mówi: „wyobrażam sobie, że trudno patrzeć na chorego rodzica”. Doktor uświadamia sobie smutek córki z powodu rychłej śmierci matki. „Twoja matka jest bardzo chora – dlatego nic nie mówi – ale chcę cię zapewnić, że nie czuje się nieswojo., Dostaje morfinę, by rozluźnić oddech i poradzić sobie z bólem.

jest to część procesu umierania i zapewniamy jej wygodę.”Napięcie w ramionach córki uwalnia i mówi:” Wiem, że robisz to, czego by chciała. Chyba boję się, że ją stracę. Dziękuję za wysłuchanie.”

następnego dnia konsultant organizuje wspólne spotkanie z synem i córką., Na spotkaniu daje czas na wyrażenie smutku rodziny, aby syn i córka doszli do porozumienia co do planu opieki i zajęli się wszystkimi swoimi troskami. Syn i córka razem zgadzają się kontynuować opiekę nad komfortem.

Po spotkaniu konsultant wraca na posterunek i składa polecenie miareczkowania wlewu Pani G. dla pocieszenia. Pacjent umiera 7 godzin później bez ostrego stresu, z rodziną przy łóżku., Czułam, że bez starannej i skutecznej komunikacji z lekarzem nie doprowadziłoby to do „dobrej śmierci” mojego pacjenta.

Sprawiedliwość

oznacza to, że wszyscy ludzie powinni być traktowani uczciwie, a dostępne zasoby powinny być wykorzystywane sprawiedliwie (Cohen, 2006).

stosowanie tej zasady nie zostało wdrożone na początku tego incydentu. Niedopełnienie tej zasady etycznej przyczyniło się do zaistnienia sytuacji konfliktowych w tej sprawie., W przypadku przyjęcia pacjenta na OIOM stosowanie wysokich technologii często może skutkować nierealistycznymi oczekiwaniami (ze strony członków rodziny) co do tego, co należy osiągnąć w opiece pod koniec życia. Poszanowanie autonomii na początku nie dawało prawa pacjenta, co prowadzi do naruszenia zasady sprawiedliwości. Jednak lekarz ma również prawo zastosować tę autonomię do wykonywania etycznych przekonań w odpowiedzialnym rozpatrywaniu wniosków o nieodpowiednie leczenie (Fisher, 2004).

wyniki refleksji

, Często istnieje wiele faktów klinicznych do rozważenia. Ponadto należy wziąć pod uwagę preferencje pacjentów oraz obawy i wartości rodziny (Schumann & Alfandre, 2008).

analizując ten scenariusz jestem całkiem pewien, że wydarzenia w tym konkretnym przypadku mają kilka czynników, które nie były pod moją kontrolą. Czułem, że niezwykle trudno jest być w sytuacji, którą Wiem, że jest beznadziejna, ale wszystkie dostępne środki są wdrażane, aby przedłużyć życie pacjenta i jestem bezsilny, aby zrobić inaczej., Jest to dla mnie bardzo bolesne, zwłaszcza jeśli pacjent, którym się opiekowałem, jest nieuleczalnie chory. Zawsze mogę odnieść to do mojego ojca, który miał raka wątroby i zmarł 3 miesiące po diagnozie. Wiem w sercu i jak chciałabym cofnąć czas, że mogłabym się nim opiekować tak, jak opiekowałabym się moim pacjentem w dzisiejszych czasach (byłam wtedy jeszcze pielęgniarką studencką). Nie mogę przestać płakać czytając tę linijkę., W badaniu Wilkinsona (1988) o sytuacjach w opiece nad pacjentem, które były związane z moralnym strapieniem, przedłużeniem życia i wykonywaniem niepotrzebnych badań i leczenia na nieuleczalnie chorych pacjentach, wspominano i doświadczano częściej przez pielęgniarki. Poczucie niezadowolenia i niepokoju w świadczeniu opieki po zakończeniu życia obejmuje nadużywanie technologii podtrzymujących życie, głębokie poczucie odpowiedzialności za dobro pacjenta i pragnienie złagodzenia cierpienia (Asch, 1996).Rodzaj opieki, jaką zapewniłem tej klientce, nie był uzależniony od jej wieku ani statusu społecznego., W moich cichych myślach byłem przekonany, że ten pacjent może mieć lepszą i odpowiednią opiekę, jeśli istnieje odpowiedni system skierowań, taki jak kontakt z opieką paliatywną. Należało to zrobić podczas jej poprzedniego przyjęcia do szpitala, ponieważ w tym czasie była już wyraźna diagnoza.

przyjęcie na OIOM moim zdaniem było nieodpowiednie, ponieważ zamówienie NFR można było zrobić w oddziale ratunkowym i jak najszybciej wdrożyć środki komfortu., Celem jest poprawa stanu pacjenta poprzez łagodzenie bólu i cierpienia, a my możemy to osiągnąć, pracując razem i wspierając się nawzajem. Moja praktyka nie jest idealna i zawsze jest miejsce na poprawę. Gdybym podszedł do tej sytuacji jeszcze raz na pewno byłbym bardziej asertywny. Myślę, że korzystne jest zbadanie innych alternatyw i zachęcenie innych współpracowników lub specjalistów do omówienia możliwości różnych działań oraz do wspólnego decydowania, co przyniesie korzyść naszemu pacjentowi., W końcu jesteśmy najbardziej odpowiedzialni za opiekę, którą dajemy naszemu klientowi i Jeśli pojawi się wskazówka, że opieka nie jest odpowiednia, podejmiemy próby lub kroki, aby zapewnić lepszą i bardziej satysfakcjonującą opiekę.