Casestudy van een ethisch Dilemma

Inleiding

een ethisch dilemma ontstaat wanneer cliënten en zorgverleners verschillen in hun begrip van wat goed of fout is (Narrigan, 2004). Als verpleegkundigen hebben we vaak te maken met ethische dilemma ‘ s in onze dagelijkse klinische praktijk; en als professionals hebben we de verantwoordelijkheid om eventuele ethische problemen te analyseren en te onderzoeken. Elke beslissing moet gebaseerd zijn op een ethisch beginsel dat het beste belang van zowel de patiënt als de zorgverlener beschermt., Dit paper zal een kritisch incident beschrijven dat zich heeft voorgedaan in een van mijn klinische ervaringen op de intensive care unit (ICU).het presenteert de klinische case, identificeert het ethische dilemma, en bespreekt de principes die van toepassing zijn op deze situatie.de zaak

mevrouw G was een 76-jarige vrouw die naar de spoedeisende hulp (ED) werd gebracht nadat haar verzorger haar in ademnood vond. De ED-arts merkte op dat de patiënt minimaal reageerde op verbale stimuli, afebrile, normotensief, tachycardisch tot 130 bpm en tachypneic tot 30 ademhalingen/min.,Een röntgenfoto van de borst toonde een versteviging van de rechter onderkwab. Op basis van haar oude notities werd ontdekt dat ze onlangs was toegelaten voor onderzoek naar significant gewichtsverlies en het bleek een gevolg te zijn van gevorderde darmkanker ,met longen, botten en hersenen metastasen. Terwijl de ademhalingsfuncties van mevrouw G verslechterden en een verwijzing naar de IC werd gedaan. Ze werd vervolgens gezien en beoordeeld door onze junior registrar en na bespreking van de ICU consultant, werd mevrouw G toegelaten tot de ICU voor nadere observatie. Toen kreeg ik de opdracht om voor deze patiënt te zorgen voor die dienst., Na het kennen van de korte geschiedenis van de patiënt van mijn teamleider, vroeg ik de dokter wat we doen voor deze komende opname? Gaan we deze patiënt intuberen en ventileren voor het geval ze ademhalingsproblemen krijgt? En hoe groot is de kans dat ze herstelt van deze kritieke ziekte? Is het al besproken met de nabestaanden voor het plan voor de IC toelating? De arts antwoordde toen dat het de beslissing van zijn consultant was, en dus zullen we gewoon moeten wachten wanneer deze patiënt in de unit zal aankomen.,

binnen 24 uur na overplaatsing naar de intensive care verslechterde de toestand van mevrouw G snel en werd besloten met de familie te praten over wat we zouden moeten doen in geval van een hartstilstand., Familieleden moeten worden betrokken bij discussies over kwesties rond het einde van hun leven, zodat ze zich volledig bewust zijn van de juiste beslissingen die moeten worden genomen; en dat alle betrokken partijen de situatie begrijpen (McDermott, 2002).De zoon werd onmiddellijk op de hoogte gebracht van de toestand van zijn moeder en het werd onthuld dat mevrouw G hem eerder had gezegd dat ze geen heldhaftige maatregelen wil in geval van een hartstilstand. Het gesprek met de zoon van mevrouw G over de telefoon resulteerde in de beslissing om een niet voor reanimatie (NFR) order te starten., Het doel van de NFR order is om bewust levensreddende maatregelen te onthouden wanneer de ademhalingsfunctie of hartfunctie van de patiënt plotseling stopt (Costello, 2002).

De volgende dag arriveerde de dochter van de patiënt. Tijdens mijn gesprek met haar zei ze dat ze een verre relatie had met haar moeder en niet in contact was geweest met de patiënt in de afgelopen 3 jaar. Maar ondanks alles wilde ze nog steeds dat alles voor haar moeder gedaan werd., Op dit punt in de tijd ben ik niet zeker of de dochter op de hoogte was van de toestand van de patiënt voor de opname (vooral haar moeder diagnose van darmkanker en de kans op overleving is slank wetende dat het is uitgezaaid naar andere organen). Ik vertelde haar toen de noodzaak om de medische staf te spreken en de vergadering werd later die dag voor haar geregeld.

In dit geval is een klinisch ethisch dilemma vastgesteld., Het verzoek van de dochter om zorg is in strijd met de advance directive van de patiënt en plaatst ons in een moeilijke positie om ofwel de wensen van de patiënt te honoreren of aan het verzoek van de dochter te voldoen. De arts besloot om de zoon van de patiënt te bellen, de gezondheidszorg proxy en wettelijk aangewezen beslisser voor de patiënt. Hij kon de zoon telefonisch bereiken en besprak hem de geplande behandelingskuur. De zoon is het nadrukkelijk eens met het plan van het IC-team om het huidige ondersteunende behandelingsregime voort te zetten., Hij (zoon) verklaarde dat zijn moeder geen agressieve maatregelen zou willen, en hij stemt ermee in om de zorg voor de patiënt te troosten. Hij zei dat hij met zijn zus zal spreken over haar zorgen en zal later die dag deelnemen aan de afgesproken vergadering.

bij de analyse van een klinisch ethisch dilemma is de eerste stap om de situatie verder te karakteriseren in termen van de onderliggende ethische principes die van toepassing zijn en de mogelijke gerelateerde ethische concepten die hierbij betrokken kunnen zijn, bijvoorbeeld advance directives (Alfandre, 2007)., Om het besluitvormingsproces in dit geval te begrijpen, moet men rekening houden met de ethische principes van autonomie, weldadigheid, normaleficence en rechtvaardigheid. Deze principes kunnen artsen en verpleegkundigen in de eerstelijnszorg begeleiden bij het implementeren van de zorg voor stervende patiënten in het algemeen (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). De consultatiebijeenkomst van het healthcare team die voorafgaand aan de family conference over de status van mevrouw G werd gehouden, bood de leden van het healthcare team de gelegenheid om toe te geven dat mevrouw G stervende was., Zelfs als meer behandeling werd geprobeerd voor zijn individuele systemen, was de dood het verwachte resultaat voor mevrouw G. daarom zou het doel van een goede kritische zorggeneeskunde moeten zijn om een zinvolle spanning vast te stellen tussen het doel van het behoud van het leven en het mogelijk maken van een vreedzame dood (Callahan, 2003). Op de bijeenkomst later die dag kon ik de emotionele spanning voelen tussen de zoon en dochter, en als verpleegster die betrokken was bij de zorg voor hun stervende moeder, werd ik overweldigd door 27-11-116 gevoelens van onzekerheid., Ik voelde ook dat door de onenigheid met het Zorgplan, het mijn morele verplichting in gevaar kon brengen, namelijk om de wensen van de patiënt te ondersteunen en haar voorkeur voor behandeling te respecteren.

aangezien we ons allemaal bewust zijn dat de toestand van de patiënt faalde, moeten de conflicten van wederzijdse autonomie (samenwerking bij een beslissing of actie) worden opgelost (Mick, 2005).

autonomie

het definieert de vrijheid om zelf beslissingen te nemen zonder inmenging van anderen (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,Het ethische dilemma dat in dit geval wordt gesteld, is of de autonomie van de patiënt moet worden gerespecteerd of haar wensen moet worden genegeerd door de eisen van haar dochter op te geven. In deze situatie was de IC-consultant bezorgd over het verstrekken van aanvullende medische behandeling die de patiënt misschien niet wilde. Het respecteren van de autonomie van de patiënt “levert direct voldoening op voor die persoon ( de patiënt)” terwijl het interfereren met de autonomie van een individu kan worden ervaren als “een vorm van pijn of lijden” (Ozar & Sokol, 2002)., Ik geloof dat zonder dwingende redenen om de eerder genoemde wensen van de patiënt te negeren, het respecteren van de autonomie van de patiënt voorrang heeft op weldadigheid, omdat de zorg die de patiënt zou hebben gekozen de zorg is die is voorgesteld. Daarom streeft het team ernaar om door te gaan met comfortabele zorg, waaronder zuurstof, frequente zuiging en pijnverlichting voor ademnood. Om het anders te doen zou echter ongemakkelijk zijn zonder de medewerking van de dochter van de patiënt.

Weldadigheid

Dit principe verplicht de arts te handelen in het belang van de patiënt (Alfandre, 2007)., Als verpleegster die voor Mrs G zorgt, wilde ik ook zorgen voor de zorg die in haar belang is. Haar comfortabeler en pijnvrij maken is een voorbeeld van dit principe tijdens de dilemma ‘ s aan het einde van het leven, kan de stress van ziekte en sterven een spanning creëren die de communicatie belemmert, zelfs als er een advance directive was (Tulsky, 2005). De consultant vermoedt dat een deel van de bezorgdheid van de dochter kan zijn gerelateerd aan een gevoel van verdriet en verlies en de bijbehorende schuld en spijt., Bewust zijn van je emoties in ingewikkelde ethische dilemma ‘ s kan helpen de zorgprofessionals hebben meer empathie voor patiënten en daarmee het verbeteren van de therapeutische alliantie (Halpern, 2007).

tijdens de vergadering, omdat zowel de zoon als de dochter aanwezig waren, begint de consultant de dialoog over de waarde van comfortzorg en het belang ervan bij stervende patiënten. Emotionele verklaringen over het einde van het leven zijn moeilijk uit te drukken, maar bieden cruciale informatie aan familieleden die kunnen helpen consensus te creëren over de volgende medische beslissingen en het verloop van de actie., In dit geval zou het passend zijn om ook rekening te houden met de omvang van de ziekte van mevrouw G (metastatische betrokkenheid bij belangrijke organen) en de impact ervan op haar kwaliteit van leven. Maar wat zijn de verplichtingen van de arts als een van de familieleden het niet eens is over de eerder genoemde wensen van de patiënt? Dit is de ethische vraag die in dit scenario wordt gesteld.

Non-maleficence

De beslissing om Mrs G niet te reanimeren werd door dit principe beïnvloed., Het instellen van volledige cardiopulmonale reanimatiemaatregelen voor een terminaal zieke patiënt kan verwoestende effecten hebben en bijdraagt aan slechte zorg in het eindstadium van hun ziekte (Edmonds,2003).

volgens een recente studie van Redman and Fry (2000) over ethische kwesties in de verpleegkunde, is het verlengen van het leven-sterven proces met ongepaste maatregelen een van de meest diep verontrustende ervaringen waar wij verpleegkundigen mee te maken hebben en getuige van zijn. Ik heb het gevoel dat agressieve behandeling van de patiënt een schending is van dit principe als wat precies wat de dochter wilde.,

De consultant keert de volgende ochtend terug naar de kamer van mevrouw G en vindt de patiënt met meer moeite met ademhalen. Mrs G ‘ s dochter, die aan het bed ligt, lijkt radeloos. De dokter besluit om rustig te observeren., Enkele minuten gingen voorbij terwijl hij de algemene toestand van de patiënt evalueert, wanneer de dochter zegt: “de laatste keer dat ik haar zag was ze zo sterk”. De dokter besluit te zwijgen. Na een paar ogenblikken zegt de dochter: “Ik heb haar niet zo vaak bezocht als ik had moeten doen”. De dokter wendt zich tot de dochter en zegt, “Ik kan me voorstellen dat het moeilijk is om een ouder zo ziek te zien”. De dokter realiseert het verdriet van de dochter voor haar moeders naderende dood. “Je moeder is erg ziek-daarom praat ze niet – maar Ik wil je verzekeren dat ze zich niet ongemakkelijk voelt., Ze krijgt morfine om haar ademhaling te ontspannen en haar pijn te beheersen.

Dit maakt deel uit van het sterfproces en we maken het haar comfortabel.”De spanning in de schouders van de dochter laat los en zegt,” Ik weet dat je doet wat ze zou hebben gewild. Ik denk dat ik bang ben om haar te verliezen Dit is zo moeilijk voor mij. Bedankt voor het luisteren.”

de volgende dag plant de consultant een gezamenlijke ontmoeting met de zoon en de dochter., Tijdens de bijeenkomst geeft hij de tijd om het verdriet van de familie tot uitdrukking te brengen, om de zoon en dochter tot overeenstemming te komen over het zorgplan en om al hun zorgen aan te pakken. De zoon en dochter komen samen overeen om verder te gaan met comfort care.

na de vergadering keert de consultant terug naar het station en geeft een order om Mrs G opioïdinfusievloeistof te titreren voor comfort. De patiënt sterft 7 uur later zonder acute nood, met de familie aan het bed., Ik had het gevoel dat zonder zorgvuldige en effectieve communicatietechnieken met de arts, het niet zou hebben geresulteerd in een “goede dood” van mijn patiënt.

Justitie

het houdt in dat alle mensen eerlijk moeten worden behandeld en dat de beschikbare middelen billijk moeten worden gebruikt (Cohen, 2006).

de toepassing van dit beginsel werd niet direct aan het begin van dit incident ten uitvoer gelegd. Het niet vergemakkelijken van dit ethische beginsel heeft bijgedragen tot de conflictsituaties in deze zaak., Wanneer de patiënt op de intensive care wordt opgenomen, kan het gebruik van geavanceerde technologieën vaak leiden tot onrealistische verwachtingen (van familieleden) van wat er moet worden bereikt bij zorg aan het einde van het leven. Het respect voor autonomie gaf de patiënt in het begin geen macht en dit leidt tot een schending van het justitiebeginsel. De arts heeft echter ook het recht om die autonomie toe te passen om ethisch geloof uit te oefenen in het verantwoord omgaan met verzoeken om ongepaste behandeling (Fisher, 2004).

uitkomsten van reflectie

klinische situaties die ethische vragen oproepen zijn een uitdaging om te navigeren., Vaak zijn er meerdere klinische feiten te overwegen. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt en de zorgen en waarden van het gezin (Schumann & Alfandre, 2008).

het analyseren van dit scenario ik ben er vrij zeker van dat gebeurtenissen op dit specifieke geval een aantal bijdragende factoren hebben die niet onder mijn controle waren. Ik vond het buitengewoon moeilijk om in een situatie te zijn waarvan ik weet dat het hopeloos is, maar alle beschikbare maatregelen worden uitgevoerd om het leven van een patiënt te verlengen en ik ben machteloos om iets anders te doen., Het is erg vervelend voor mij, vooral als de patiënt waar ik voor zorgde een terminaal zieke patiënt is. Ik kan het altijd relateren aan mijn vader die levercarcinoom had en stierf 3 maanden na de diagnose. Ik weet in mijn hart en hoe ik zou willen dat ik de tijd terug kon draaien, dat ik in staat zou zijn om voor hem te zorgen zoals ik nu voor mijn patiënt zorg (ik was toen nog een student verpleegkundige). Ik kan het niet helpen dat ik huil als ik deze tekst lees., In de studie door Wilkinson(1988) van situaties in de zorg van patiënten die werden geassocieerd met morele nood, verlenging van het leven en het uitvoeren van onnodige tests en behandeling op terminaal zieke patiënten werden genoemd en ervaren vaker door verpleegkundigen. Het gevoel van ontevredenheid en verontrusting bij het verstrekken van zorg aan het einde van het leven omvat het overmatig gebruik van levensondersteunende technologieën, een diep gevoel van verantwoordelijkheid voor het welzijn van de patiënt, en een verlangen om lijden te verlichten (Asch, 1996).Het soort zorg dat ik voor deze cliënt gaf, werd niet beïnvloed door haar leeftijd of sociale status., In mijn stille gedachten was ik ervan overtuigd dat deze patiënt betere en passende zorg zou kunnen krijgen als er een goed verwijzingssysteem was, zoals het in contact komen met de palliatieve zorg. Dit had moeten gebeuren tijdens haar vorige opname in het ziekenhuis, want er was toen al een duidelijke diagnose.

de toelating tot de intensive care vond ik ongepast, aangezien het verkrijgen van een NFR-order op de spoedeisende hulpafdeling had kunnen gebeuren en er zo snel mogelijk comfortmaatregelen getroffen hadden kunnen worden., Het doel is om de toestand van de patiënt te verbeteren door pijn en lijden te verlichten en we kunnen dit bereiken door samen te werken en elkaar te ondersteunen. Mijn praktijk is niet perfect en er is altijd ruimte voor verbetering. Als ik deze situatie opnieuw zou benaderen zou ik assertiever zijn. Ik denk dat het nuttig is om andere alternatieven te verkennen en andere collega ‘ s of professionals aan te moedigen om de mogelijkheden van verschillende acties te bespreken plus om samen te beslissen wat onze patiënt ten goede zou komen., Wij zijn immers het meest verantwoordelijk voor de zorg die wij aan onze klant geven en als er aanwijzingen zijn dat de zorg niet gepast is zullen wij proberen of stappen ondernemen om betere en meer bevredigende zorg te bieden.