Introduzione
Un dilemma etico sorge quando i clienti e gli operatori sanitari differiscono nella loro comprensione di ciò che è giusto o sbagliato (Narrigan, 2004). Come infermieri abbiamo spesso a che fare con dilemmi etici nella nostra pratica clinica quotidiana; e come professionisti abbiamo la responsabilità di analizzare ed esaminare eventuali problemi etici che possono sorgere. Qualsiasi decisione dovrebbe essere basata su un principio etico che protegge il miglior interesse sia del paziente che del fornitore di assistenza sanitaria., Questo documento delineerà un incidente critico che si è verificato in una delle mie esperienze cliniche in unità di terapia intensiva (ICU).Presenta il caso clinico, identifica il dilemma etico e discute i principi che si applicano a questa situazione.
Il caso
La signora G era una donna di 76 anni che è stata portata al pronto soccorso (ED) dopo che la sua badante l’ha trovata in difficoltà respiratoria. Il medico di ED ha notato che il paziente era minimamente reattivo agli stimoli verbali, afebrile, normotensivo, tachicardico a 130 bpm e tachipneico a 30 respiri/min.,Una radiografia del torace ha rivelato un consolidamento del lobo inferiore destro. Sulla base delle sue vecchie note è stato scoperto che era stata recentemente ammessa per indagini su una significativa perdita di peso e si è scoperto che era il risultato di un cancro intestinale avanzato ,con metastasi ai polmoni, alle ossa e al cervello. Mentre in ED funzioni respiratorie della signora G deteriorate e un rinvio per ICU è stato fatto. È stata poi vista e recensita dal nostro registrar junior e dopo una discussione dal consulente ICU, la signora G è stata ammessa in terapia intensiva per un’osservazione più ravvicinata. Sono stato quindi incaricato di badare a questo paziente per quel turno., Dopo aver conosciuto la breve storia del paziente dal mio team leader, stavo quindi chiedendo al medico cosa fare per questa prossima ammissione? Intuberemo e ventileremo questa paziente nel caso avesse sviluppato un’insufficienza respiratoria? E quali sono le possibilità che si riprenda da questa malattia critica? È stato discusso con i parenti più prossimi prima del piano per l’ammissione in terapia intensiva? Il medico ha poi risposto che era la decisione del suo consulente, e quindi dovremo solo aspettare quando questo paziente arriverà nell’unità.,
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Per saperne di più
Entro 24 ore dal trasferimento in terapia intensiva, le condizioni della signora G sono peggiorate rapidamente ed è stata presa la decisione di parlare con la famiglia di cosa dovremmo fare in caso di arresto cardiaco., I parenti devono essere coinvolti nelle discussioni sulle questioni di fine vita in modo che siano pienamente consapevoli delle decisioni appropriate da prendere; e che tutte le parti coinvolte comprendano la situazione (McDermott, 2002).Il figlio è stato immediatamente informato delle condizioni di sua madre ed è stato rivelato che la signora G gli aveva precedentemente dichiarato di non volere alcuna misura eroica in caso di arresto cardiaco. La conversazione con il figlio della signora G al telefono ha portato alla decisione di avviare un ordine not for resuscitation (NFR)., Lo scopo dell’ordine NFR è di trattenere deliberatamente misure salvavita quando la funzione respiratoria o cardiaca del paziente si arresta improvvisamente (Costello, 2002).
Il giorno dopo arrivò la figlia del paziente. Durante la mia conversazione con lei ha detto che aveva una relazione lontana con sua madre e non era stata in contatto con il paziente negli ultimi 3 anni. Ma nonostante tutto ciò che voleva ancora che tutto fosse fatto per sua madre., A questo punto nel tempo non sono sicuro se la figlia era a conoscenza delle condizioni del paziente prima del ricovero (in particolare la diagnosi di sua madre di cancro intestinale e la possibilità di sopravvivenza è sottile sapendo che ha metastatizzato ad altri organi). Poi le ho detto la necessità di parlare il personale medico e l’incontro è stato organizzato per lei più tardi quel giorno.
In questo caso, è stato identificato un dilemma etico clinico., La richiesta di assistenza della figlia è in conflitto con la direttiva anticipata del paziente e ci pone nella difficile posizione di onorare i desideri del paziente o soddisfare la richiesta della figlia. Il medico ha deciso di chiamare il figlio del paziente, il proxy sanitario e il decisore legalmente nominato per il paziente. Fu in grado di raggiungere il figlio per telefono e gli discusse il corso di trattamento pianificato. Il figlio concorda enfaticamente con il piano del team di terapia intensiva per continuare l’attuale regime di trattamento di supporto., Lui (figlio) ha dichiarato che sua madre non vorrebbe alcuna misura aggressiva, e accetta di confortare la cura per il paziente. Ha detto che parlerà a sua sorella circa le sue preoccupazioni e si unirà alla riunione organizzata più tardi quel giorno.
Nell’analisi di un dilemma etico clinico, il primo passo è quello di caratterizzare ulteriormente la situazione in termini di principi etici sottostanti che si applicano e dei possibili concetti etici correlati che possono essere coinvolti, ad esempio le direttive anticipate (Alfandre, 2007)., Per comprendere il processo decisionale in questo caso, è necessario considerare i principi etici di autonomia, beneficenza, normaleficenza e giustizia. Questi principi possono guidare i medici di base e gli infermieri ad attuare la cura dei pazienti morenti in generale (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). La riunione di consultazione del team sanitario tenutasi prima della conferenza di famiglia per quanto riguarda lo stato della signora G ha fornito l’opportunità per i membri del team sanitario di concordare che la signora G stava morendo., Anche se è stato tentato un trattamento maggiore per i suoi singoli sistemi, la morte era il risultato atteso per la signora G. Pertanto lo scopo di una buona medicina critica dovrebbe essere quello di stabilire una tensione significativa tra l’obiettivo di preservare la vita e rendere possibile una morte pacifica (Callahan, 2003). Alla riunione più tardi quel giorno, ho potuto sentire la tensione emotiva tra il figlio e la figlia, ed essendo l’infermiera che si occupava della cura della loro madre morente sono stato sopraffatto da 27-11-116sentimenti di incertezza., Ho anche sentito che a causa del disaccordo con il piano di cura, potrebbe compromettere il mio obbligo morale che è quello di sostenere i desideri del paziente e rispettare la sua preferenza per il trattamento.
Poiché siamo tutti consapevoli che le condizioni del paziente stavano fallendo, i conflitti di autonomia reciproca (cooperazione in una decisione o azione) dovrebbero essere risolti (Mick, 2005).
Autonomia
Definisce la libertà di prendere decisioni di se stessi senza interferenze da parte degli altri (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,Il dilemma etico presentato in questo caso è se rispettare l’autonomia del paziente o ignorare i suoi desideri cedendo alle richieste di sua figlia. In questa situazione il consulente ICU era preoccupato di fornire ulteriori cure mediche che il paziente potrebbe non aver voluto. Rispettare l’autonomia del paziente “produce soddisfazione per quella persona ( il paziente) direttamente” mentre interferire con l’autonomia di un individuo può essere vissuto come “una forma di dolore o sofferenza” (Ozar & Sokol, 2002)., Credo che senza validi motivi per ignorare i precedenti desideri dichiarati del paziente, il rispetto dell’autonomia del paziente abbia la precedenza sulla beneficenza, poiché la cura che il paziente avrebbe scelto è la cura che è stata proposta. Pertanto, il team mira a continuare con la cura del comfort, tra cui l’ossigeno, l’aspirazione frequente e il sollievo dal dolore per il disagio respiratorio. Tuttavia, fare altrimenti sarebbe a disagio senza la collaborazione della figlia del paziente.
Beneficenza
Questo principio dirige il medico ad agire nel migliore interesse del paziente (Alfandre, 2007)., Come infermiera che si prende cura della signora G, volevo anche fornire le cure che sono nel suo miglior interesse possibile. Rendendola più confortevole e priva di dolore è un esempio di questo principio Durante i dilemmi di fine vita, lo stress della malattia e della morte può creare una tensione che crea barriere alla comunicazione anche se c’era una direttiva anticipata (Tulsky, 2005). Il consulente sospetta che parte della preoccupazione della figlia possa essere stata correlata a un senso di dolore e perdita e al suo senso di colpa e rimpianto associati., Essere consapevoli delle proprie emozioni in complicati dilemmi etici può aiutare gli operatori sanitari ad avere più empatia per i pazienti e quindi migliorare l’alleanza terapeutica (Halpern, 2007).
Durante l’incontro, essendo presenti sia il figlio che la figlia, il consulente inizia il dialogo sul valore della cura comfort e la sua importanza con i pazienti morenti. Le dichiarazioni emotive sulla fine della vita sono difficili da esprimere ma forniscono informazioni cruciali ai membri della famiglia che possono aiutare a creare consenso sulle prossime decisioni mediche e sul corso d’azione., In questo caso, sarebbe opportuno considerare anche l’entità della malattia della signora G (coinvolgimento metastatico agli organi principali) e il suo impatto sulla sua qualità di vita. Ma quali sono gli obblighi del medico quando uno dei membri della famiglia non è d’accordo sui precedenti desideri dichiarati del paziente? Questa è la questione etica sollevata in questo caso scenario.
Non-maleficence
La decisione di non resuscitare la signora G è stata influenzata da questo principio., L’istituzione di misure di rianimazione cardiopolmonare complete a un paziente malato terminale potrebbe avere effetti devastanti e contribuisce a una scarsa cura nella fase finale della loro malattia (Edmonds,2003).
Secondo un recente studio di Redman e Fry (2000) su questioni etiche nella pratica infermieristica, prolungare il processo di vita-morte con misure inappropriate è una delle esperienze più profondamente inquietanti che noi infermieri affrontiamo e testimoniamo. Sento che il trattamento aggressivo per il paziente è una violazione di questo principio come ciò che esattamente ciò che la figlia voleva.,
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Il consulente ritorna nella stanza della signora G la mattina seguente e trova il paziente con una respirazione più affannosa. La figlia della signora G, che è al capezzale, appare sconvolta. Il medico decide di osservare tranquillamente., Passano pochi minuti mentre sta valutando le condizioni generali del paziente, quando la figlia dice: “L’ultima volta che l’ho vista era così forte”. Il dottore decide di rimanere in silenzio. Dopo qualche istante, la figlia dice:”Non l’ho visitata tutte le volte che avrei dovuto”. Il dottore si rivolge alla figlia e dice: “Immagino sia difficile guardare un genitore così malato”. Il dottore si rende conto del dolore della figlia per la morte imminente di sua madre. “Tua madre è molto malata – ecco perché non parla-ma voglio rassicurarti che non è a disagio., Sta ottenendo la morfina per rilassare il respiro e gestire il suo dolore.
Questo fa parte del processo di morte e stiamo facendo il suo comodo.”La tensione nelle spalle della figlia si libera e dice:” So che stai facendo quello che avrebbe voluto. Credo che ho paura di perdere her†/ Questo è così difficile per me. Grazie per avermi ascoltato.”
Il giorno dopo il consulente pianifica un incontro congiunto con il figlio e la figlia., Durante l’incontro, concede il tempo per esprimere il dolore della famiglia, per il figlio e la figlia per trovare un accordo sul piano di cura e per affrontare tutte le loro preoccupazioni. Il figlio e la figlia insieme concordano di procedere con cura comfort.
Dopo l’incontro, il consulente ritorna alla stazione e ordina di titolare l’infusione di oppioidi Mrs G per comodità. Il paziente muore 7 ore dopo in nessun disagio acuto, con la famiglia al capezzale., Sentivo che senza tecniche di comunicazione accurate ed efficaci con il medico, non avrebbe portato a una “buona morte” del mio paziente.
Giustizia
Implica che tutte le persone dovrebbero essere trattate in modo equo e le risorse disponibili dovrebbero essere utilizzate in modo equo (Cohen, 2006).
L’applicazione di questo principio non è stata implementata proprio all’inizio di questo incidente. L’incapacità di facilitare questo principio etico ha contribuito alle situazioni di conflitto di questo caso., Quando il paziente è ricoverato in terapia intensiva l’uso di alte tecnologie spesso può avere l’effetto di aspettative irrealistiche (da parte dei familiari) di ciò che dovrebbe essere raggiunto a fine vita. Il rispetto dell’autonomia non ha rafforzato il diritto del paziente all’inizio e questo porta a una violazione del principio di giustizia. Tuttavia, il medico ha anche il diritto di applicare tale autonomia per esercitare la fede etica nella gestione responsabile delle richieste di trattamento inappropriato (Fisher, 2004).
Risultati della riflessione
Le situazioni cliniche che sollevano questioni etiche sono una sfida da affrontare., Spesso, ci sono più fatti clinici da considerare. Inoltre, le preferenze del paziente e le preoccupazioni e i valori della famiglia devono essere presi in considerazione (Schumann & Alfandre, 2008).
Analizzando questo scenario sono abbastanza sicuro che gli eventi su questo caso specifico abbiano alcuni fattori che non erano sotto il mio controllo. Mi sentivo estremamente difficile essere in una situazione che so è senza speranza, ma tutte le misure disponibili sono in corso di attuazione per prolungare la vita di un paziente e io sono impotente a fare altrimenti., E ‘ molto angosciante per me soprattutto se il paziente che ho curato è un malato terminale. Posso sempre riferirlo a mio padre che ha avuto un carcinoma epatico ed è morto 3 mesi dopo la diagnosi. So nel mio cuore e come vorrei poter tornare indietro nel tempo, che sarei in grado di prendermi cura di lui nel modo in cui mi occupo del mio paziente al giorno d’oggi (ero ancora un’infermiera studentesca a quel tempo). Non posso fare a meno di piangere leggendo queste righe., Nello studio di Wilkinson(1988) di situazioni nella cura del paziente associate a disagio morale, il prolungamento della vita e l’esecuzione di test e trattamenti non necessari su pazienti malati terminali sono stati menzionati e sperimentati più spesso dagli infermieri. La sensazione di insoddisfazione e angoscia nel fornire assistenza alla fine della vita include l’uso eccessivo di tecnologie che sostengono la vita, un profondo senso di responsabilità per il benessere del paziente e il desiderio di alleviare la sofferenza (Asch, 1996).Il tipo di cura che ho fornito per questo cliente non è stato influenzato dalla sua età o status sociale., Nei miei pensieri tranquilli, ero convinto che questo paziente potesse avere cure migliori e appropriate se ci fosse un sistema di riferimento adeguato in atto come entrare in contatto con le cure palliative. Questo avrebbe dovuto essere fatto durante il suo precedente ricovero in ospedale in quanto vi era già una diagnosi chiara in quel momento.
L’ammissione alla terapia intensiva credevo fosse inappropriata in quanto ottenere un ordine NFR avrebbe potuto essere fatto in pronto soccorso e misure di comfort in atto il prima possibile., L’obiettivo è migliorare le condizioni del paziente alleviando il dolore e la sofferenza e potremmo raggiungerlo lavorando insieme e sostenendoci a vicenda. La mia pratica non è perfetta e c’è sempre spazio per migliorare. Se mi avvicinassi di nuovo a questa situazione di sicuro sarei più assertivo. Penso che sia utile esplorare altre alternative e incoraggiare altri colleghi o professionisti a discutere le possibilità di diverse azioni e decidere insieme cosa avvantaggerebbe il nostro paziente., Dopo tutto, siamo i più responsabili per la cura che diamo al nostro cliente e se c’è un’indicazione che la cura non è appropriata faremo tentativi o passi per fornire cure migliori e più soddisfacenti.