Etude de cas D’un dilemme éthique

Introduction

un dilemme éthique survient lorsque les clients et les fournisseurs de soins de santé ne comprennent pas ce qui est bien ou mal (Narrigan, 2004). En tant qu’infirmières, nous faisons souvent face à des dilemmes éthiques dans notre pratique clinique quotidienne; et en tant que professionnels, nous avons la responsabilité d’analyser et d’examiner tous les problèmes éthiques qui peuvent survenir. Toute décision devrait être fondée sur un principe éthique qui protège l’intérêt supérieur du patient et du fournisseur de soins de santé., Cet article décrit un incident critique survenu dans une de mes expériences cliniques en unité de soins intensifs (USI).il présente le cas clinique, identifie le dilemme éthique et discute des principes qui s’appliquent à cette situation.

le cas

Mme G était une femme de 76 ans qui a été amenée au service des urgences après que son soignant l’ait trouvée en détresse respiratoire. Le médecin de L’urgence a noté que le patient était peu sensible aux stimuli verbaux, afébrile, normotensive, tachycardique à 130 bpm et tachypnéique à 30 respirations/min.,Une radiographie thoracique a révélé une consolidation du lobe inférieur droit. Sur la base de ses anciennes notes ,il a été découvert qu’elle avait été récemment admise pour une enquête sur une perte de poids importante et qu’elle était le résultat d’un cancer avancé de l’intestin, avec des métastases pulmonaires, osseuses et cérébrales. Pendant son séjour aux urgences, les fonctions respiratoires de Mme G se sont détériorées et une référence aux soins intensifs a été faite. Elle a ensuite été vue et examinée par notre registraire junior et après discussion avec le consultant de L’USI, Mme G a été admise à L’USI pour une observation plus approfondie. J’ai été chargé de s’occuper de ce patient pour ce poste., Après avoir connu la brève histoire du patient de mon chef d’équipe, je demandais alors au médecin de quoi faisons-nous pour cette admission à venir? Allons-nous intuber et ventiler cette patiente au cas où elle développerait une insuffisance respiratoire? Et quelles sont les chances de sa guérison de cette maladie grave? A-t-il été discuté au plus proche parent avant le plan d’admission aux soins intensifs? Le médecin a alors répondu que c’était la décision de son consultant, et nous n’aurons donc qu’à attendre quand ce patient arrivera dans l’unité.,

dans les 24 heures suivant son transfert aux soins intensifs, L’état de Mme G s’est rapidement détérioré et il a été décidé de parler avec la famille de ce que nous devrions faire en cas d’arrêt cardiaque., Les parents doivent participer aux discussions sur les questions de fin de vie afin qu’ils soient pleinement conscients des décisions appropriées à prendre et que toutes les parties concernées comprennent la situation (McDermott, 2002).Le fils a été immédiatement informé de l’état de sa mère et il a été révélé que Mme G lui avait précédemment déclaré qu’elle ne voulait aucune mesure héroïque en cas d’arrêt cardiaque. La conversation téléphonique avec le fils de Mme G a abouti à la décision de lancer une ordonnance de non-réanimation (NFR)., Le but de l’ordonnance NFR est de suspendre délibérément les mesures de sauvetage lorsque la fonction respiratoire ou cardiaque du patient s’arrête soudainement (Costello, 2002).

le lendemain, la fille du patient est arrivée. Au cours de ma conversation avec elle, elle a mentionné qu’elle avait une relation distante avec sa mère et qu’elle n’avait pas été en contact avec la patiente au cours des 3 dernières années. Mais malgré tout ce qu’elle voulait toujours que tout soit fait pour sa mère., À ce stade, Je ne sais pas si la fille était au courant de l’état de la patiente avant l’admission (en particulier le diagnostic de cancer de l’intestin de sa mère et les chances de survie sont minces sachant qu’elle a métastasé à d’autres organes). Je lui ai alors dit la nécessité de parler au personnel médical et la réunion a été organisée pour elle plus tard dans la journée.

Dans ce cas, un dilemme éthique clinique a été identifié., La demande de soins de la fille est en conflit avec la directive préalable du patient et nous place dans une position difficile d’honorer les souhaits du patient ou de satisfaire la demande de la fille. Le médecin a décidé d’appeler le fils du patient, le mandataire des soins de santé et le décideur légalement désigné pour le patient. Il a pu joindre le fils par téléphone et lui a discuté du traitement prévu. Le fils est catégoriquement d’accord avec le plan de l’équipe de soins intensifs de poursuivre le régime de traitement de soutien actuel., Il (Fils) a déclaré que sa mère ne voudrait pas de mesures agressives, et il accepte de réconforter le patient. Il a dit qu  » il parlerait à sa sœur de ses préoccupations et se joindra à la réunion organisée plus tard dans la journée.

dans l’analyse d’un dilemme éthique clinique, la première étape consiste à caractériser davantage la situation en termes de principes éthiques sous-jacents qui s’appliquent et les concepts éthiques connexes possibles qui peuvent être impliqués, par exemple les directives anticipées (Alfandre, 2007)., Pour comprendre le processus décisionnel dans ce cas, il faut considérer les principes éthiques d’autonomie, de bienfaisance, de normaleficence et de justice. Ces principes peuvent guider les médecins et les infirmières de soins primaires dans la mise en œuvre des soins aux patients mourants en général (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). La réunion de consultation de L’équipe de soins de santé tenue avant la conférence familiale concernant le statut de Mme G a permis aux membres de l’équipe de soins de santé de convenir que Mme G était mourante., Même si un traitement plus poussé était tenté pour ses systèmes individuels, la mort était le résultat attendu pour Mme G. Par conséquent, l’objectif d’une bonne médecine de soins intensifs devrait être d’établir une tension significative entre l’objectif de préserver la vie et de rendre possible une mort paisible (Callahan, 2003). À la Réunion plus tard ce jour-là, je pouvais sentir la tension émotionnelle entre le fils et la fille, et étant l’infirmière qui a participé aux soins de leur mère mourante, j’ai été submergé par 27-11-116sentiments d’incertitude., J’ai également estimé qu’en raison du désaccord avec le plan de soins, cela pourrait compromettre mon obligation morale qui est de soutenir les souhaits de la patiente et de respecter sa préférence pour le traitement.

comme nous sommes tous conscients que l’état du patient était défaillant, les conflits d’autonomie réciproque (coopération dans une décision ou une action) devraient être résolus (Mick, 2005).

Autonomie

Il définit la liberté de prendre des décisions de soi, sans interférence des autres (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,Le dilemme éthique présenté dans ce cas est de savoir s’il faut respecter l’autonomie de la patiente ou ignorer ses souhaits en cédant aux exigences de sa fille. Dans cette situation, le consultant en soins intensifs était préoccupé par la fourniture d’un traitement médical supplémentaire que le patient n’aurait peut-être pas voulu. Le respect de l’autonomie du patient « donne satisfaction à cette personne ( le patient) directement” tandis que l’interférence avec l’autonomie d’un individu peut être vécue comme « une forme de douleur ou de souffrance” (Ozar & Sokol, 2002)., Je crois que sans raisons impérieuses de passer outre les souhaits antérieurs du patient, le respect de l’autonomie du patient prime sur la bienfaisance, car le soin que le patient aurait choisi est le soin qui a été proposé. Ainsi, l’équipe vise à poursuivre les soins de confort, y compris l’oxygène, l’aspiration fréquente et le soulagement de la douleur en cas de détresse respiratoire. Cependant, faire autrement serait mal à l’aise sans la coopération de la fille du patient.

bienfaisance

Ce principe incite le médecin à agir dans l’intérêt supérieur du patient (Alfandre, 2007)., En tant qu’infirmière qui s’occupe de Mme G, je voulais aussi fournir les soins qui sont dans son meilleur intérêt possible. La rendre plus confortable et exempte de douleur est un exemple de ce principe pendant les dilemmes de fin de vie, le stress de la maladie et de la mort peut créer une tension qui fait obstacle à la communication même s’il y avait une directive préalable (Tulsky, 2005). Le consultant soupçonne qu’une partie de la préoccupation de la fille peut avoir été liée à un sentiment de chagrin et de perte et à la culpabilité et au regret qui y sont associés., Être conscient de ses émotions dans des dilemmes éthiques compliqués peut aider les professionnels de la santé à avoir plus d’empathie pour les patients et ainsi améliorer l’alliance thérapeutique (Halpern, 2007).

au cours de la réunion, puisque le fils et la fille étaient présents, le consultant entame le dialogue sur la valeur des soins de confort et son importance auprès des patients mourants. Les déclarations émotionnelles sur la fin de vie sont difficiles à exprimer, mais fournissent des informations cruciales aux membres de la famille qui peuvent aider à créer un consensus autour des prochaines décisions médicales et des mesures à prendre., Dans ce cas, il serait approprié de considérer également l’étendue de la maladie de Mme G (atteinte métastatique à des organes majeurs) et son impact sur sa qualité de vie. Mais quelles sont les obligations du médecin lorsque l’un des membres de la famille n’est pas d’accord sur les souhaits antérieurs du patient? C’est la question éthique soulevée dans ce scénario.

Non-malveillance

la décision de ne pas réanimer Mme G a été influencée par ce principe., L’instauration de mesures complètes de réanimation cardiopulmonaire chez un patient en phase terminale pourrait avoir des effets dévastateurs et contribuer à de mauvais soins au stade final de sa maladie (Edmonds,2003).

selon une étude récente de Redman et Fry (2000) sur les questions éthiques dans la pratique infirmière, prolonger le processus de vie-mort par des mesures inappropriées est l’une des expériences les plus profondément troublantes auxquelles nous les infirmières sommes confrontées et dont nous sommes témoins. Je pense que le traitement agressif au patient est une violation de ce principe comme ce que voulait exactement la fille.,

Le consultant retourne dans la chambre de Mme G le lendemain matin et trouve le patient avec une respiration plus laborieuse. La fille de Mme G, qui est au chevet, semble désemparée. Le médecin décide de l’observer tranquillement., Quelques minutes se sont écoulées alors qu’il évaluait l’état général de la patiente, lorsque la fille a dit: « la dernière fois que je l’ai vue, elle était si forte”. Le médecin décide de garder le silence. Après quelques instants, la fille dit: « Je ne lui ai pas rendu visite aussi souvent que j’aurais dû”. Le médecin se tourne vers la fille et dit: « j’imagine qu’il est difficile de regarder un parent si malade”. Le docteur se rend compte de la douleur de la fille pour la mort imminente de sa mère. « Votre mère est très malade – c’est pourquoi elle ne parle pas – mais je tiens à vous rassurer qu’elle n’est pas mal à l’aise., Elle reçoit de la morphine pour détendre sa respiration et gérer sa douleur.

Cela fait partie du processus de mort et nous la mettons à l’aise. »La tension dans les épaules de la fille se libère et dit: » je sais que vous faites ce qu’elle aurait voulu. Je suppose que j’ai peur de perdre her†/ c’est si difficile pour moi. Merci pour l’écoute. »

Le lendemain, le consultant organise une réunion conjointe avec le fils et la fille., Lors de la réunion, il laisse le temps d’exprimer le chagrin de la famille, de permettre au fils et à la fille de s’entendre sur le plan de soins et de régler toutes leurs préoccupations. Le fils et la fille conviennent ensemble de procéder aux soins de confort.

Après la réunion, le consultant retourne à la station et passe une commande pour titrer la perfusion d’opioïdes Mrs G pour plus de confort. Le patient meurt 7 heures plus tard sans détresse aiguë, avec la famille au chevet., Je sentais que sans techniques de communication soigneuses et efficaces avec le médecin, cela n’aurait pas entraîné une « bonne mort” de mon patient.

Justice

cela implique que tous les gens devraient être traités équitablement et que les ressources disponibles devraient être utilisées équitablement (Cohen, 2006).

l’application de ce principe n’a pas été mise en œuvre dès le début de cet incident. Le non-respect de ce principe éthique a contribué aux situations conflictuelles de cette affaire., Lorsque le patient est admis aux soins intensifs, l’utilisation de technologies de pointe peut souvent avoir pour effet de créer des attentes irréalistes (par les membres de la famille) quant à ce qui devrait être réalisé lors des soins de fin de vie. Le respect de l’autonomie autorisait pas le droit du patient au début et cela conduit à une violation du principe de justice. Cependant, le médecin a également le droit d’appliquer cette autonomie pour exercer une croyance éthique dans le traitement responsable des demandes de traitement inapproprié (Fisher, 2004).

résultats de la réflexion

Les situations cliniques qui soulèvent des questions éthiques sont un défi à relever., Souvent, il y a plusieurs faits cliniques à considérer. En outre, les préférences des patients ainsi que les préoccupations et les valeurs de la famille doivent être prises en compte (Schumann & Alfandre, 2008).

en analysant ce scénario, je suis à peu près sûr que les événements sur ce cas spécifique ont des facteurs contributifs qui n’étaient pas sous mon contrôle. Je sentais qu’il était extrêmement difficile d’être dans une situation que je sais sans espoir, mais toutes les mesures disponibles sont mises en œuvre pour prolonger la vie d’un patient et je suis impuissant à faire autrement., C’est très pénible pour moi, surtout si le patient que j’ai soigné est un patient en phase terminale. Je peux toujours le relier à mon père qui avait un carcinome du foie et est décédé 3 mois après le diagnostic. Je sais Dans mon cœur et comment j’aimerais pouvoir revenir en arrière, que je serais capable de m’occuper de lui comme je m’occupe de mon patient de nos jours (j’étais encore étudiante infirmière à l’époque). Je ne peux pas aider mais crier la lecture de ces lignes., Dans L’étude de Wilkinson(1988) sur les situations dans les soins des patients qui étaient associées à la détresse morale, prolonger la vie et effectuer des tests et des traitements inutiles sur les patients en phase terminale ont été mentionnés et vécus plus souvent par les infirmières. Le sentiment d’insatisfaction et de détresse dans la prestation de soins de fin de vie comprend la surutilisation des technologies de maintien de la vie, un profond sentiment de responsabilité pour le bien – être du patient et un désir de soulager la souffrance (Asch, 1996).Le type de soins que j’ai prodigués à cette cliente n’a pas été influencé par son âge ou son statut social., Dans mes pensées tranquilles, j’étais convaincu que ce patient pourrait avoir des soins meilleurs et appropriés s’il y avait un système d’orientation approprié en place comme entrer en contact avec les soins palliatifs. Cela aurait dû être fait lors de son admission précédente à l’hôpital car il y avait déjà un diagnostic clair à ce moment-là.

l’admission aux soins intensifs que je croyais était inappropriée car obtenir une ordonnance NFR aurait pu être fait dans le service d’urgence et des mesures de confort en place dès que possible., L’objectif est d’améliorer l’état du patient en atténuant la douleur et la souffrance et nous pourrions y parvenir en travaillant ensemble et en nous soutenant mutuellement. Ma pratique n’est pas parfaite et il y a toujours place à l’amélioration. Si j’abordais cette situation à nouveau, je serais plus affirmée. Je pense qu’il est bénéfique d’explorer d’autres alternatives et d’encourager d’autres collègues ou professionnels à discuter des possibilités de différentes actions et à décider ensemble de ce qui profiterait à notre patient., Après tout, nous sommes les plus responsables des soins que nous donnons à notre client et s’il y a une indication que les soins ne sont pas appropriés, nous ferons des tentatives ou des mesures pour fournir des soins meilleurs et plus satisfaisants.