Introducción
un dilema ético surge cuando los clientes y los proveedores de atención médica difieren en su comprensión de lo que es correcto o incorrecto (Narrigan, 2004). Como enfermeras, a menudo nos enfrentamos a dilemas éticos en nuestra práctica clínica cotidiana; y como profesionales tenemos la responsabilidad de analizar y examinar cualquier problema ético que pueda surgir. Cualquier decisión debe basarse en un principio ético que proteja el mejor interés tanto del paciente como del proveedor de atención médica., En este trabajo se esboza un incidente crítico ocurrido en una de mis experiencias clínicas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se presenta el caso clínico, se identifica el dilema ético y se discuten los principios que se aplican a esta situación.
el caso
Mrs G fue una mujer de 76 años que fue llevada al Departamento de emergencias (de) después de que su cuidador la encontrara en dificultad respiratoria. El médico de la sala de emergencias observó que el paciente respondía mínimamente a los estímulos verbales, afebril, normotenso, taquicárdico a 130 LPM y taquipneico a 30 respiraciones/min.,Una radiografía de tórax reveló una consolidación del lóbulo inferior derecho. Sobre la base de sus viejas notas se descubrió que había sido admitida recientemente para una investigación de pérdida de peso significativa y se encontró que era el resultado de un cáncer de intestino avanzado ,con metástasis en los pulmones, los huesos y el cerebro. Mientras que en el de las funciones respiratorias de la Sra. G se deterioraron y se realizó una derivación para la UCI. Luego fue vista y revisada por nuestro registrador junior y después de la discusión del consultor de la UCI, la Sra. G fue admitida en la UCI para una observación más cercana. Entonces me encargaron cuidar de este paciente para ese turno., Después de conocer la breve historia del paciente de mi líder de equipo, estaba preguntando al médico de qué hacemos para esta próxima admisión? ¿Vamos a intubar y ventilar a esta paciente en caso de que desarrolle insuficiencia respiratoria? ¿Y cuáles son las posibilidades de que se recupere de esta enfermedad crítica? ¿Se ha discutido con los familiares antes del plan de ingreso a la UCI? El médico respondió que era decisión de su consultor, por lo que solo tendremos que esperar cuando este paciente llegue a la unidad.,
Si necesita ayuda para escribir su ensayo de enfermería, nuestro servicio profesional de redacción de ensayos de enfermería está aquí para ayudarlo.
saber más
dentro de las 24 horas de ser trasladado a la UCI, la condición de la Sra. G se deterioró rápidamente y se tomó la decisión de hablar con la familia sobre lo que debemos hacer en caso de paro cardíaco., Los familiares deben participar en las discusiones sobre cuestiones relacionadas con el final de la vida para que sean plenamente conscientes de las decisiones apropiadas que deben tomarse; y para que todas las partes involucradas entiendan la situación (McDermott, 2002).El hijo fue informado inmediatamente sobre la condición de su madre y se reveló que la señora G le había declarado previamente que no quería ninguna medida heroica en caso de paro cardíaco. La conversación con el Hijo de la señora G por teléfono resultó en la decisión de iniciar una orden de no reanimación (NFR)., El propósito de la orden NFR es retener deliberadamente las medidas que salvan vidas cuando la función respiratoria o cardíaca del paciente se detiene repentinamente (Costello, 2002).
al día siguiente llegó la hija del paciente. Durante mi conversación con ella mencionó que tenía una relación distante con su madre y no había estado en contacto con el paciente en los últimos 3 años. Pero a pesar de todo lo que ella todavía quería que todo se hiciera por su madre., En este momento No estoy seguro de si la hija era consciente de la condición de la paciente antes del ingreso (especialmente el diagnóstico de su madre de cáncer de intestino y la posibilidad de supervivencia es escasa sabiendo que ha hecho metástasis en otros órganos). Entonces le dije la necesidad de hablar con el personal médico y la reunión se organizó para ella más tarde ese día.
en este caso, se ha identificado un dilema ético clínico., La solicitud de atención de la hija entra en conflicto con la directiva anticipada del paciente y nos coloca en una posición difícil de honrar los deseos del paciente o satisfacer la solicitud de la hija. El médico decidió llamar al Hijo del paciente, al representante de la atención médica y al responsable de la toma de decisiones legalmente designado para el paciente. He was able to reach the son by phone and discussed to him the planned course of treatment. El hijo está enfáticamente de acuerdo con el plan del equipo de la UCI de continuar con el actual régimen de tratamiento de apoyo., Él (el hijo) declaró que su madre no querría ninguna medida agresiva, y él está de acuerdo en consolar el cuidado para el paciente. Dijo que hablará con su hermana sobre sus preocupaciones y se unirá a la reunión acordada más tarde ese día.
al analizar un dilema ético clínico, el primer paso es caracterizar aún más la situación en términos de los principios éticos subyacentes que se aplican y los posibles conceptos éticos relacionados que pueden estar involucrados, por ejemplo, las directivas anticipadas (Alfandre, 2007)., Para entender el proceso de toma de decisiones en este caso, se deben considerar los principios éticos de autonomía, Beneficencia, normaleficencia y Justicia. Estos principios pueden guiar a los médicos y enfermeras de atención primaria para implementar el cuidado de los pacientes moribundos en general (Rousseau, 2001; Basket, 2006; Beauchamp & Childress, 2001). La reunión de consulta del equipo de atención médica celebrada antes de la conferencia familiar sobre el estado de la Sra. G brindó la oportunidad para que los miembros del equipo de atención médica acordaran que la Sra. G estaba muriendo., Incluso si se intentó más tratamiento para sus sistemas individuales, la muerte fue el resultado esperado para la Sra. G. Por lo tanto, el objetivo de una buena medicina de cuidados críticos debe ser establecer una tensión significativa entre el objetivo de preservar la vida y hacer posible una muerte pacífica (Callahan, 2003). En la reunión más tarde ese día, pude sentir la tensión emocional entre el Hijo y la hija, y siendo la enfermera que participó en el cuidado de su madre moribunda, me sentí abrumada con 27-11-116 sentimientos de incertidumbre., También sentí que debido al desacuerdo con el plan de atención, podría comprometer mi obligación moral que es apoyar los deseos de la paciente y respetar su preferencia por el tratamiento.
como todos somos conscientes de que la condición del paciente estaba fallando, los conflictos de autonomía recíproca (cooperación en una decisión o acción) deben resolverse (Mick, 2005).
autonomía
define la libertad de tomar decisiones de uno mismo sin interferencia de otros (Urden, Stacey, & Lough, 2006).,El dilema ético que se presenta en este caso es si respetar la autonomía de la paciente o ignorar sus deseos cediendo a las demandas de su hija. En esta situación, el consultor de la UCI estaba preocupado por proporcionar tratamiento médico adicional que el paciente puede no haber deseado. Respetar la autonomía del paciente «produce satisfacción para esa persona ( el paciente) directamente» mientras que interferir con la autonomía de un individuo puede ser experimentado como» una forma de dolor o sufrimiento»(Ozar & Sokol, 2002)., Creo que sin razones convincentes para anular los deseos previamente expresados por el paciente, el respeto a la autonomía del paciente tiene prioridad sobre la beneficencia, ya que el cuidado que el paciente hubiera elegido es el cuidado que se ha propuesto. Por lo tanto, el equipo tiene como objetivo continuar con el cuidado de confort incluyendo oxígeno, succión frecuente y alivio del dolor para la dificultad respiratoria. Sin embargo, hacer lo contrario sería incómodo sin la cooperación de la hija del paciente.
Beneficencia
Este principio dirige al médico a actuar en el mejor interés del paciente (Alfandre, 2007)., Como enfermera que cuida de la Sra. G, también quería brindarle la atención que sea lo mejor para ella posible. Hacer que se sienta más cómoda y libre de dolor es un ejemplo de este principio durante los dilemas del final de la vida, el estrés de la enfermedad y la muerte puede crear una tensión que crea barreras para la comunicación, incluso si hubo una directiva anticipada (Tulsky, 2005). El consultor sospecha que parte de la preocupación de la hija puede haber estado relacionada con una sensación de dolor y pérdida y su culpa y arrepentimiento asociados., Ser consciente de las emociones en dilemas éticos complicados puede ayudar a los profesionales de la salud a tener más empatía con los pacientes y, por lo tanto, mejorar la alianza terapéutica (Halpern, 2007).
durante la reunión, ya que el Hijo y la hija estaban presentes, el consultor inicia el diálogo sobre el valor del cuidado de confort y su importancia con los pacientes moribundos. Las declaraciones emocionales sobre el final de la vida son difíciles de expresar, pero proporcionan información crucial a los miembros de la familia que puede ayudar a crear consenso en torno a las próximas decisiones médicas y el curso de acción., En este caso, sería apropiado considerar también la extensión de la enfermedad de Mrs G (afectación metastásica a órganos principales) y su impacto en su calidad de vida. Pero, ¿cuáles son las obligaciones del médico cuando uno de los miembros de la familia no está de acuerdo con los deseos anteriores del paciente? Esta es la cuestión ética planteada en este escenario de caso.
no maleficencia
la decisión de no resucitar la Mrs G fue influenciada por este principio., El establecimiento de medidas completas de reanimación cardiopulmonar para un paciente terminal podría tener efectos devastadores y contribuir a una atención deficiente en la etapa final de su enfermedad (Edmonds,2003).
según un estudio reciente de Redman y Fry (2000) sobre cuestiones éticas en la práctica de enfermería, prolongar el proceso de vivir-morir con medidas inadecuadas es una de las experiencias más profundamente perturbadoras que las enfermeras enfrentamos y presenciamos. Siento que el tratamiento agresivo para el paciente es una violación de este principio como lo que exactamente lo que la hija quería.,
nuestros expertos en Enfermería y salud están listos y esperando para ayudar con cualquier proyecto de escritura que pueda tener, desde planes de ensayo simples hasta disertaciones de enfermería completas.
Vea nuestros servicios
el consultor regresa a la habitación de la Sra. G A la mañana siguiente y encuentra al paciente con más dificultad respiratoria. La hija de la señora G, que está al lado de la cama, parece angustiada. El doctor decide observar en silencio., Pasaron pocos minutos mientras evaluaba el estado general de la paciente, cuando la hija dice: «La última vez que la vi estaba tan fuerte». El doctor decide permanecer en silencio. Después de unos momentos, la hija dice: «no la visité tan a menudo como debería». El médico se vuelve hacia la hija y le dice: «me imagino que es difícil ver a un padre tan enfermo». El doctor se da cuenta del dolor de la hija por la muerte inminente de su madre. «Tu madre está muy enferma-por eso no habla – pero quiero asegurarte que no está incómoda., Ella está recibiendo morfina para relajar su respiración y manejar su dolor.
esto es parte del proceso de morir y la estamos haciendo sentir cómoda.»La tensión en los hombros de la hija se libera y dice:» Sé que estás haciendo lo que ella hubiera querido. Supongo que tengo miedo de perderla This esto es tan difícil para mí. Gracias por escuchar.»
al día siguiente el consultor programa una reunión conjunta con el Hijo y la hija., En la reunión, da tiempo para que se exprese el dolor de la familia, para que el Hijo y la hija lleguen a un acuerdo sobre el plan de atención y se aborden todas sus preocupaciones. El Hijo y la hija juntos acuerdan proceder con el cuidado de confort.
Después de la reunión, el consultor regresa a la estación y realiza una orden para valorar la infusión de opioides Mrs G para mayor comodidad. El paciente muere 7 horas después sin angustia aguda, con la familia al lado de la cama., Sentí que sin técnicas de comunicación cuidadosas y efectivas con el médico, no habría resultado en una «buena muerte» de mi paciente.
Justicia
implica que todas las personas deben ser tratadas de manera justa y que los recursos disponibles deben utilizarse de manera equitativa (Cohen, 2006).
la aplicación de este principio no se implementó justo al comienzo de este incidente. La falta de facilitación de este principio ético ha contribuido a las situaciones de conflicto de este caso., Cuando el paciente es admitido en la UCI, el uso de altas tecnologías a menudo puede tener el efecto de expectativas poco realistas (por parte de los miembros de la familia) de lo que debe lograrse en el cuidado al final de la vida. El respeto por la autonomía no empoderó el derecho del paciente al principio y esto conduce a una violación del principio de Justicia. Sin embargo, el médico también tiene el derecho de aplicar esa autonomía para ejercer la creencia ética en el manejo responsable de las solicitudes de tratamiento inadecuado (Fisher, 2004).
Los resultados de la reflexión
Las situaciones clínicas que plantean cuestiones éticas son un desafío para navegar., A menudo, hay múltiples hechos clínicos a considerar. Además, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente y las preocupaciones y valores de la familia (Schumann & Alfandre, 2008).
analizando este escenario estoy bastante seguro de que los eventos en este caso específico tienen algunos factores contribuyentes que no estaban bajo mi control. Me pareció extremadamente difícil estar en una situación que sé que es desesperada, pero se están aplicando todas las medidas disponibles para prolongar la vida de un paciente y no puedo hacer lo contrario., Es muy angustioso para mí, especialmente si el paciente que cuidé es un paciente terminal. Siempre puedo relacionarlo con mi padre que tenía carcinoma de hígado y murió 3 meses después del diagnóstico. Sé en mi corazón y cómo me gustaría poder volver atrás el tiempo, que sería capaz de cuidar de él de la manera en que cuido a mi paciente hoy en día (todavía era una enfermera estudiante para entonces). No puedo evitar llorar leyendo estas líneas., En el estudio de Wilkinson(1988) de situaciones en el cuidado del paciente que se asociaron con sufrimiento moral, prolongar la vida y la realización de pruebas y tratamientos innecesarios en pacientes terminales fueron mencionados y experimentados con mayor frecuencia por las enfermeras. El sentimiento de insatisfacción y angustia al proporcionar atención al final de la vida incluye el uso excesivo de tecnologías que sustentan la vida, un profundo sentido de responsabilidad por el bienestar del paciente y un deseo de aliviar el sufrimiento (Asch, 1996).El tipo de atención que proporcioné a esta clienta no fue influenciada por su edad o estatus social., En mis pensamientos tranquilos, estaba convencido de que este paciente podría tener una atención mejor y apropiada si hubiera un sistema de referencia adecuado en su lugar, como ponerse en contacto con los cuidados paliativos. Esto debería haberse hecho durante su ingreso hospitalario anterior, ya que ya había un diagnóstico claro en ese momento.
el ingreso a la UCI que yo creía inapropiado, ya que obtener una orden de NFR podría haberse hecho en el Departamento de emergencias y se implementaron medidas de confort lo antes posible., El objetivo es mejorar la condición del paciente aliviando el dolor y el sufrimiento y podríamos alcanzar esto trabajando juntos y apoyándonos mutuamente. Mi práctica no es perfecta y siempre hay margen de mejora. Si me acercara a esta situación de nuevo con seguridad sería más asertivo. Creo que es beneficioso explorar otras alternativas y animar a otros compañeros de trabajo o profesionales a discutir las posibilidades de diferentes acciones además de decidir juntos qué beneficiaría a nuestro paciente., Después de todo, somos los más responsables de la atención que damos a nuestro cliente y si hay una indicación de que la atención no es adecuada, haremos intentos o pasos para proporcionar una atención mejor y más satisfactoria.