Zysten mit Massen und Massen mit Zysten: Eine bildgebende Überprüfung von zystischen Brustmassen

Zystische Läsionen in der Brust häufig bei Frauen im Alter von 30-50 Jahren. Sie erscheinen typischerweise als umschriebene Massen auf Mammographie, aber sie können genauer auf Ultraschall ausgewertet werden.Die Beurteilung der Massen auf Ultraschall erfolgt nach dem Brustbildgebungsberichts-und-datensystem (BI-RADS) und die Bewertung umfasst Form, Rand, Orientierung, Echotextur, posteriore akustische Veränderungen und Vaskularität.,3 Einfache, komplizierte und gruppierte Zysten sind typischerweise gutartig; Komplexe zystische Massen, die gemischte zystische und feste Komponenten enthalten, sind jedoch unbestimmt. Komplexe Brustzysten haben dicke Septationen, dicke Wände, intrazystische Massen oder andere feste Bestandteile. Zwischen 23% und 31% sind mit Malignität assoziiert; Daher ist eine Biopsie erforderlich.2

Die klinische Anamnese verengt häufig die Differentialdiagnose; Für eine endgültige Diagnose kann jedoch eine ultraschallgeführte Biopsie erforderlich sein. Zusätzlich können feste Massen mit zystischen Räumen auftreten, was auf eine andere Pathologie hindeutet., Angesichts des variablen und herausfordernden bildgebenden Aussehens bieten wir diese Überprüfung der Bildgebung und Differentialdiagnose für zystische Brustläsionen.

Gutartige zystische Brustläsionen

Einfache, komplizierte und gruppierte Zysten

Einfache und komplizierte Zysten sind die häufigsten zystischen Brustläsionen. Zysten sind mit Flüssigkeit gefüllt und entwickeln sich sekundär zur Dilatation der terminalen duktalen lobulären Einheit (TDLU). Sie sind häufig mehrere, bilaterale und können Wachs und schwinden in der Größe. Zysten treten typischerweise als umschriebene Massen in der Mammographie auf, die möglicherweise durch Überlagerung von Brustgewebe verdeckt werden., 1 Sonographisch sind einfache Zysten echoreiche Massen mit posteriorer akustischer Verstärkung und fehlender Vaskularität. Einfache Zysten sind gutartig und erfordern keine weitere Beurteilung, es sei denn, Aspiration wird aufgrund von Symptomen angefordert. Komplizierte Zysten enthalten interne Echos und sind mit weniger als 2% Malignitätsinzidenz verbunden.1-2 Gruppierte Mikrozysten sind mehrere gruppierte Zysten und erfordern in einigen Fällen eine Aspiration, um sie von festen Massen zu unterscheiden., Follow-up wird jedoch durch die Berg et al-Studie unterstützt, in der keine der einfachen, komplizierten oder gruppierten Zysten als bösartig befunden wurde.4

Flüssigkeitsansammlungen

Flüssigkeitsansammlungen, die als zystische Massen auftreten, umfassen Hämatome und Abszesse. Das klinische Szenario ist typischerweise spezifisch, so dass in Kombination mit der Bildgebung die Diagnose endgültig ist. Hämatome sind mit Trauma, Antikoagulationstherapie oder interventionellen Verfahren verbunden. Die Inzidenz von Hämatomen nach der Kern-Nadel-Biopsie beträgt weniger als 1% bei Verwendung von Lidocain mit Adrenalin und ausreichender Kompression.,5 Das Aussehen der sonographischen Bildgebung variiert mit dem Alter des Hämatoms.6 Akute Hämatome sind echoreiche Ansammlungen mit Schichtungsschutt (Abbildung 1A). Im Laufe der Zeit organisiert das Hämatom die Entwicklung innerer Echos in Abhängigkeit vom Verhältnis von geronnenem und flüssigem Blut und kann als komplexe Masse vorliegen (Abbildung 1B).1 Zur Dokumentation der Auflösung wird häufig eine Follow-up-Ultraschalluntersuchung von Hämatomen empfohlen. 2

Abszesse sind Ansammlungen von Flüssigkeit und Eiter infolge einer Infektion und treten häufiger bei jüngeren Frauen auf., Sie können mit fortschreitender Mastitis oder seltener mit einer Komplikation eines interventionellen Verfahrens zusammenhängen. Symptome sind Schmerzen, Wärme, Hautverdickung und Erythem.1,5 Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger.5 Puerperale Abszesse treten bei 1-24% der stillenden Frauen auf und treten bei 5-11% dieser Frauen als Komplikation der Mastitis auf. Nicht-puerperale Abszesse treten bei nicht stillenden Frauen auf. Puerperale Abszesse sprechen besser auf die Behandlung an. 7 Abszesse Merkmale auf Ultraschall sind komplexe multilokulierte Flüssigkeitsansammlungen mit inneren Ablagerungen und umgebender Hyperämie (Abbildung 2).,5abszesse werden typischerweise durch Antibiotika mit oder ohne Drainage behandelt. Der chirurgische Eingriff nimmt ab, da die perkutane Drainage bei 54-100% der Patienten weniger invasiv und gleichermaßen wirksam ist. 7 Follow-up-Bildgebung wird empfohlen, wenn das klinische Ansprechen verlängert wird. Dies soll auf das Vorhandensein einer zugrunde liegenden Malignität untersucht werden, die die Ursache für die Lymph-oder Gangobstruktion sein kann, die der Abszessbildung vorausging. In seltenen Fällen kann entzündlicher Brustkrebs zur Entwicklung bösartiger Brustabszesse führen, und für die Diagnose kann eine Punschbiopsie erforderlich sein., 6

Eine Galaktozele ist die häufigste Masse, die bei Frauen während der späten Schwangerschaft, Stillzeit und kurz nach Beendigung der Stillzeit beobachtet wird. 8 Diese Entität präsentiert sich als schmerzloser, tastbarer Klumpen. Ultraschall ist die beste Bewertungsmodalität, da die Mammographie aufgrund der Stromaproliferation, die zu einer erhöhten mammographischen Dichte führt, in der Laktationseinstellung begrenzt ist. Galaktozelen sind fokale Dilatationen des duktalen Systems, die aus einer distalen Kanalobstruktion der TDLU resultieren. Sie sind mit Flüssigkeit gefüllt und enthalten unterschiedliche Mengen an Proteinen, Fett und Laktose., 9 Anfangs erscheinen Galaktozelen zystisch, und die Komplexität nimmt mit der Zeit zu, wenn sich Fett-Flüssigkeits-Spiegel entwickeln, wobei sich die Milch schließlich gerinnt, was zu festen Bestandteilen führt (Abbildung 3). Eine Biopsie oder aspiration kann erforderlich sein, wenn Sie als komplexe zystische Masse.1

Fettnekrose

Fettnekrose entwickelt sich typischerweise nach Trauma oder Operation und tritt häufig als Entwicklung eines Hämatoms auf. Der Grad des Traumas kann so unbedeutend sein, dass sich viele Frauen nicht an das Anstiftereignis erinnern., Gestörte Fettzellen und damit verbundene Blutungen führen zu entzündlichen Veränderungen, die schließlich durch Fibrose ersetzt werden können. Fettnekrose kann zu zystischen Veränderungen führen, die ölige Flüssigkeit aus nekrotischem Lipidgehalt enthalten. 1,10 Im Ultraschall erscheinen Ölzysten entweder als einfache oder komplizierte Zysten. Wenn sich Ölzysten entwickeln, können feste Komponenten als komplexe zystische Massen auf der sonographischen Bildgebung erscheinen (Abbildung 4A).1 Studien haben gezeigt, dass Fettnekrose in bis zu 47-48% der Fälle als zystische Massen vorliegt, wie in Tabelle 1 beschrieben.,11-12 Echogene interne Bänder, die die Orientierung mit Veränderungen der Patientenpositionierung ändern, erwiesen sich als spezifisch für die Fettnekrose.11 Mammographisch kann es als fetthaltige Masse mit Verkalkung vorliegen (Abbildung 4B). Bei der MRT kann sich die Fettnekrose verstärken, jedoch bei allen Sequenzen mit Fettsignal. Die Korrelation von Ultraschall, Mammographie und MRT führt zu einer korrekten Diagnose und macht eine Biopsie überflüssig. 10

Fibroepitheliale Läsionen

Fibroadenome sind gutartige Neubildungen, die sich in der TDLU entwickeln., Bei der Bildgebung können Fibroadenome als feste Massen mit zystischen Spalten und seltener als überwiegend zystische Masse mit festen Bestandteilen auftreten. Das zystische Auftreten von Fibroadenomen liegt zwischen 6,6 und 11%.13-14 Ein zystisches Erscheinungsbild kann mit einer komplexen Histologie zusammenhängen, und Dupont et al. fanden heraus, dass es ein 3,1-erhöhtes relatives Malignitätsrisiko bei komplexen Fibroadenomen im Vergleich zu einfachen gab.13 Juvenile Fibroadenome, auch Riesenfibroadenome genannt, sind eine seltene Variante mit einer Prävalenz von etwa 2-7, 6%., Diese werden typischerweise in den Teenagerjahren beobachtet und können auch bei zystischen Veränderungen auftreten (Abbildung 5).15

Phyllodentumoren sind ungewöhnlich und umfassen 0,3%-1,0% der Brustneoplasmen. Diese haben Stroma-und Epithelelemente und weisen daher Ähnlichkeiten mit Fibroadenomen auf. Histologische Probenahme ist erforderlich, um gutartige und bösartige Tumoren zu unterscheiden, und eine chirurgische Resektion kann ebenfalls erforderlich sein. Die lokale Rezidivrate reicht von 16-28% sekundär bis zur unvollständigen Exzision; Daher sind breite Ränder erforderlich, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Etwa 29% der bösartigen Tumoren entwickeln Metastasen.,16 Der Prozentsatz der Phylloden, die zystische Veränderungen aufweisen, ist sehr groß. Liberman et al fanden heraus, dass zystische Veränderungen in mehr bösartigen Tumoren als gutartig vorhanden waren, aber der Unterschied war statistisch nicht signifikant.17 Buchberger et al folgerten, dass zystische Veränderungen nicht pathognomonisch waren und eine Biopsie erforderlich war.16 Studien zur Beschreibung der Inzidenz von zystischen Veränderungen in diesen fibroepithelialen Läsionen sind in Tabelle 2.13-17

Papilläre und Hochrisiko-zystische Brustläsionen

Mehrere Pathologien werden als Hochrisiko-Läsionen klassifiziert., Diese werden mit chirurgischer Exzision behandelt, da eine histopathologische Beurteilung der gesamten Läsion eine assoziierte Malignität zeigen kann. Diese Pathologien umfassen: atypische duktale Hyperplasie (ADH), atypische lobuläre Hyperplasie (ALH), lobuläres Karzinom in situ (LCIS) und atypische Papillome, die alle als zystische Läsionen in der Brust auftreten können.2

Von diesen Pathologien sind papilläre Läsionen am wahrscheinlichsten als zystische Massen vorhanden. Papillome werden häufig aufgrund eines klaren oder blutigen Brustwarzenausflusses aufmerksam und können gutartig sein, was mit Hochrisikoläsionen und/oder Malignität einhergeht., Papillome können Kanäle verstopfen und Flüssigkeit absondern und zystische Räume bilden. Papillome können im Ultraschall als intraduktale Massen, komplexe feste und zystische Massen oder feste Massen ohne assoziierte Kanalektasie auftreten (Abbildung 6).1Studien haben gezeigt, dass 8-9% aller zystischen Brustläsionen Papillome sind.4,18 Zusätzliche Studien, die sich auf papilläre Läsionen konzentrieren, zeigen eine breite Palette von zystischen Veränderungen, wie in Tabelle 3 beschrieben. 4,18-22 Yang et al gefunden, dass 37.,5% (6/16) der im Ultraschall beobachteten Papillome zeigten zystische Komponenten; Pathologisch zeigten jedoch 68% (15/22) zystische Veränderungen. Diese zystischen papillären Läsionen zeigten häufig eine Wandverdickung oder ein inneres echogenes Gewebe, das gelegentlich Vaskularität zeigte.21 Somit sind Papillome in der Liste der zystischen Brustläsionen enthalten.,

Maligne zystische Brustläsionen

Primäre Malignome der Brust

Infiltrierendes duktales Karzinom (IDC) und duktales Karzinom in situ (DCIS) sind die häufigsten Malignitäten, die als komplexe zystische und feste Massen vorliegen. Bei invasiven duktalen Malignitäten können Krebserkrankungen des Grades 3 aufgrund ihrer erhöhten Zellularität, die eine gutartige Läsion nachahmt, als zystische Massen mit posteriorer akustischer Verstärkung auftreten (Abbildung 7).23In der papillären Dermis wachsen bösartige Zellen mit papillären Projektionen in den Gang (Abbildung 8)., Diese Variante ist im Vergleich zu anderen DCIS mit einer höheren Rate an Mikroinvasion und multizentrischer Erkrankung verbunden.24 Infiltrierendes lobuläres Karzinom (ILC) macht 7-10% der Malignomen der Brust aus. Invasive Malignome treten typischerweise als unregelmäßige Massen und seltener als komplexe zystische Massen auf. Verdächtige Massen können mit dicken Wänden und dicken Septationen (Abbildung 9) oder als feste Massen mit zystischen Foci auftreten.25 Studien haben ein breites Spektrum der Inzidenz von primärer Brust-Malignität als zystische Massen gezeigt, wie in Tabelle 4 beschrieben.,4,18 Von 18, die von Berg et al. als bösartig befunden wurden, waren die Pathologien die folgenden: 50% IDC, 22% IDC/DCIS, 17% DCIS, 6% ILC und 6% eine Kombination von IDC, DCIS und ILC (Abbildung 10).4 Daher variiert der Prozentsatz der Malignomen, die sich als komplexe zystische und feste Massen präsentieren, aber es ist hoch genug, dass eine ultraschallgeführte Biopsie gerechtfertigt ist.

Papilläre Karzinome machen nur 1-2% aller Brustkarzinome aus. Sie treten meist bei postmenopausalen Frauen auf, sind oft mit Brustwarzenausfluss vorhanden und haben eine gute Prognose, da sie gut differenziert sind., Papilläre Karzinome werden im Ultraschall als feste Massen, komplexe zystische und feste Läsionen oder intrazystische Massen gesehen (Abbildung 11). Intrazystische papilläre Karzinome werden in flüssigkeitsgefüllten ektatischen Kanälen als vaskuläre feste Komponente gesehen. Da diese vaskulär sind, kann es zu Blutungen kommen, was bei der Ultraschallbildgebung zu Flüssigkeitsrückständen führt. 24 In der Studie von Berg et al. waren 75% der malignen intrazystischen Massen papillären Ursprungs. 4 Zusätzliche Studien haben gezeigt, dass papilläre Malignome in 24-57% der Fälle als komplexe zystische Massen vorliegen, wie in Tabelle 3 beschrieben., 4, 18-22

Muzinöse Karzinome, auch Kolloidkarzinome genannt, sind am häufigsten bei älteren Frauen, verbunden mit einer guten Prognose Diese Läsionen machen 1-7% der invasiven Brustkrebserkrankungen aus. 26 Muzinöse Karzinome treten häufig als echoreiche bis echoreiche, runde, umschriebene Massen im Ultraschall und als dichte runde, umschriebene Massen in der Mammographie auf. 27-28 In einer Studie von Lam et al. präsentierten sich 37,5% als komplexe Masse mit festen und zystischen Komponenten und waren häufiger in gemischten Varianten und Tumoren des Grades 1.,29 Andere Studien konnten jedoch keine sonographischen Merkmale mit dem histologischen Grad korrelieren (Abbildung 12). 27

Metastasen

Metastatische Erkrankungen der Brust weisen häufig auf eine Erkrankung im Spätstadium hin und haben eine schlechte Prognose. Die Anamnese ist kritisch, da eine primäre Malignität oder andere metastatische Läsionen die Differentialdiagnose verengen. Die häufigsten Ursachen für metastatische Erkrankungen durch Extra-Brust-Malignome sind Lymphom / Leukämie und Melanom. Metastatische Erkrankungen der Brust sind ungewöhnlich mit einer Inzidenz von 1,7-6.,6% in Autopsieserien mit variablen Raten, die davon abhängen, ob Lymphome/Leukämie in die Studien einbezogen wurden. Zusätzliche Studien haben gezeigt, dass die klinische Inzidenz bei durchschnittlich etwa 2% liegt. 30

Metastatische Läsionen befinden sich am häufigsten im oberen äußeren Quadranten 30 typischerweise im oberflächlichen Brustgewebe mit reichhaltiger Blutversorgung.Diese Metastasen können sich über hämatologische oder lymphatische Wege auf die Brust ausbreiten. Die hämatogenen Metastasen bilden eher Brustmassen., Metastasen haben eine Vielzahl von Präsentationen, am häufigsten auf Ultraschall als feste echoreiche Massen mit umschriebenen Rändern gesehen. Die Bildgebung ist oft nicht in der Lage, Metastasen von anderen Prozessen zu unterscheiden.32 Brustmetastasen können als zystische Massen im Ultraschall mit Berichten über intratumorale zystische Läsionen auftreten.31 In einer Studie von Lee et al. hatten 21% der Patienten Brustmetastasen aus einer extramammären Malignität, die sich als zystische Masse mit komplexem Echomuster präsentierten. 80% dieser Läsionen waren Lymphommetastasen und 20% vom malignen fibrösen Histozytom .,32 Weitere metastatische Läsionen der Brust umfassen Lungen -, Eierstock – und Magenkarzinome (Abbildung 13).33 In einer anderen Einrichtung wurde bei Patienten mit Synovialsarkomen, hepatozellulärem Karzinom und Inselkarzinom der Schilddrüse eine metastasierende Erkrankung mit zystischen Herden beobachtet.31 Zystische Metastasen sind ungewöhnlich, aber unabhängig von der bildgebenden Darstellung ist eine Biopsie für die endgültige Diagnose erforderlich.

Schlussfolgerung

Die zystische Brusterkrankung umfasst eine große Differentialdiagnose., Das Differential variiert zwischen Massen, die überwiegend fest mit zystischen Foci sind, und Massen, die überwiegend zystisch mit festen Komponenten sind. Infolgedessen erfordert der Mangel an Spezifität bei bildgebenden Befunden häufig eine Biopsie mit histopathologischer Analyse zur endgültigen Diagnose.

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