Wie Zu Diagnostizieren Und Zu Behandeln Subluxing Peroneal Sehnen In Die Athlet

Häufig falsch diagnostiziert als seitliche knöchel verstauchungen, peroneal sehnen subluxation kann eine herausfordernde dilemma für skifahrer, basketball spieler und fußball spieler unter anderen athleten. Vor diesem Hintergrund überprüfen diese Autoren ein Bewertungssystem für diese Verletzungen, diskutieren gemeinsame diagnostische Befunde und bieten Schlüssel zu einer wirksamen Behandlung.

Subluxationen oder Dislokationen der Peronealsehnen sind, wenn auch nicht selten, ein relativ seltenes Phänomen im Bereich des Fußes und des Knöchels., Insbesondere in der Athletenpopulation werden Verletzungen des oberen Peronealretinaculums und/oder akute Peronealsehnendislokationen jedoch häufig nicht erkannt oder als „seitliche Knöchelverstauchungen“ falsch diagnostiziert.“1 Folglich kann dies möglicherweise zu chronischer Instabilität führen, die eine chirurgische Korrektur erfordert.

Die Peronealsehnen verlaufen entlang des lateralen Aspekts des Beines, wo sich die Peroneus brevis-Sehne medial und anterior zur Peroneus longus-Sehne verläuft. Am distalen Teil der Fibula verlaufen die Peronealsehnen durch einen Sulcus auf dem hinteren Aspekt des Knochens., In einer anatomischen Kadaverstudie fand Edwards heraus, dass 82 Prozent der Kadaver einen konkaven Sulcus hatten, 11 Prozent einen flachen Sulcus und 7 Prozent einen konvexen Sulcus.2

Die Tiefe der Nut ist variabel (2 bis 4 mm), während die Breite normalerweise zwischen 5 und 10 mm liegt. Die Nut selbst wird durch einen knöchernen Grat betont, der von einer fibrokartilaginösen Kappe bedeckt ist, wodurch die Gesamttiefe des Sulcus um 2 bis 4 mm erhöht wird. Anatomisch ist neben der Fibularrille eine weitere Zurückhaltung gegen Subluxation oder Dislokation der Peronealsehnen das Superior Peroneal Retinaculum., Dies verläuft von der Spitze des lateralen Malleolus und wird entlang der Achillessehne am Kalkaneus und der Faszie befestigt.2

Peronealsehnenverletzungen infolge eines Traumas der unteren Extremitäten wurden gut erkannt und untersucht. Die drei primären Peronealsehnenstörungen sind Tendinopathie (Tendinitis und Tendinose), Sehnensubluxation und Sehnenrisse.

Peronealsehnensubluxation tritt typischerweise bei Sportlern mit einer plötzlichen starken Dorsiflexion und Inversion des Knöchels auf., Dies führt zu einer schnellen Kontraktion der Muskeln Peroneus longus und brevis, was möglicherweise zu einer weiteren Schädigung des oberen peronealen Retinaculums führt. In der Vergangenheit war der Sport, der am meisten mit dieser Verletzung verbunden war, der alpine Skisport, der mit der Prämisse der erzwungenen Dorsiflexion und akuten Muskelkontraktion gegen einen festen Knöchel in einem Skischuh korreliert.3 Neuere Literatur legt jedoch nahe, dass eine Subluxation der Peronealsehne bei denen in mehreren anderen Sportarten auftreten kann, einschließlich Fußball, Fußball, Basketball, Baseball, Softball und Tennis.,4

Darüber hinaus können chronische Subluxationen bei Patienten mit rezidivierenden Knöchelverstauchungen auftreten. In diesen Fällen kann die chronische Dehnung des oberen peronealen Retinaculums eine Ausdehnung der vestibulären Bandstrukturen ermöglichen, wodurch die Sehnen ohne Einschränkungen umeinander rollen können. Im Laufe der Zeit kann dies die Sehnen zu Längsspalten und einer Verschlechterung der Subluxation prädisponieren.5

Differenzierung Der Grade der Peronealsehnensubluxation

Zunächst können wir Peronealsehnensubluxationen entweder als akut oder chronisch unterscheiden., Anschließend können wir die Verletzung anhand der Eckert-und Davis-Klassifikation in Noten unterscheiden.6

Grad I. Das Retinaculum ist vom lateralen Malleolus mit den zwischen Knochen und Periost liegenden Sehnen erhöht.

Grad II. Der fibrokartilaginöse Grat ist erhöht, wobei das Retinaculum befestigt und die Sehnen unter dem Grat verschoben sind.

Grad III. Ein dünnes kortikales Fragment wird aus der Fibula ausgestoßen, wobei die Sehnen unter dem Fibularfragment verschoben werden.

Grad IV., Das Retinaculum wird von der hinteren Befestigung gepulst oder gerissen, wodurch das Retinaculum tief zu den dislozierenden Sehnen ist.

Was Sie über Intrashepath-Subluxationen wissen sollten

In der Literatur wurden auch Fälle von Intrashepath-Subluxationen dokumentiert, bei denen der Peroneus brevis auf dem Peroneus longus in der Sehnenscheide aufsteigt.7 Diese Subluxationen neigen dazu, mit einer Vorgeschichte chronischer Knöchelverstauchungen oder chronischer lateraler Knöchelschmerzen in Verbindung gebracht zu werden., Thomas und Kollegen stellten fest, dass diese Intraseath-Subluxation entweder mit einem tief liegenden Peronealmuskelbauch oder einer Peroneus quartus-Sehne assoziiert war.7

Ein tief liegender Muskelbauch ist eine ungewöhnliche Anomalie, die am häufigsten mit der Peroneus brevis-Sehne assoziiert ist.8 Im Fall des M. Peroneus brevis wird erwartet, dass der Muskel durchschnittlich 1,6 bis 2,0 cm über der distalen Spitze der Fibula endet.2

Einige veröffentlichte Studien haben das Vorhandensein eines tief liegenden Muskelbauches als Ätiologie für einen Peronealsehnenriss bestätigt., Kürzlich untersuchten Mirmiran und Kollegen den Zusammenhang zwischen einem tief liegenden Peroneus Brevis-Muskelbauch und einer Subluxation der Peronealsehne.9 Obwohl das Vorhandensein eines tief liegenden Peroneus brevis Muskelbauches keinen statistisch signifikanten Zusammenhang mit der Peroneus brevis Sehnensubluxation zeigte, hatten neun der 10 Patienten mit einer intraoperativ beobachteten Sehnensubluxation einen gleichzeitig tief liegenden Peroneus brevis Muskelbauch. Darüber hinaus war bei 62 Prozent der Patienten mit chronischen lateralen Knöchelschmerzen intraoperativ ein tief liegender Peroneus brevis-Muskelbauch vorhanden.,

Der leitende Autor hat dies auch gefunden. Jeder Patient mit Magnetresonanztomographie (MRT) Befund eines tief liegenden Muskelbauches und Schmerzen in dieser Region erhält Beratung bei der Exzision.

Wesentliche diagnostische Erkenntnisse

In Bezug auf die Diagnose erinnert sich der Athlet oft an eine signifikante Episode eines Traumas mit einer akuten Subluxation. Der Athlet kann ein schmerzhaftes Schnappgefühl mit Schmerzen verspüren, die im retromalleolaren Bereich lokalisiert sind. Im Gegensatz zu einer Knöchelverstauchung ist der Mechanismus der Verletzung, wie der Patient es sagt, oft vage., Bei chronischer Instabilität rufen Patienten eine generalisierte Vorgeschichte von „rezidivierenden Verstauchungen“ hervor.“Der Athlet kann sich über Schnappen oder Knallen oder Instabilität auf unebenem Boden beschweren.

Bei der körperlichen Untersuchung vermissen Ärzte oft die Peronealsehnensubluxation, es sei denn, sie bewerten sie speziell. Akut kann in der vestibulären Region eine variable Menge an Ödemen und Ekchymosen vorhanden sein, die die dislozierten Peronealsehnen verdecken können. Im Gegensatz zu einer Knöchelverstauchung ist der Schmerz proximaler und posteriorer auf den hinteren Aspekt der Fibula lokalisiert., Darüber hinaus kann man bei passiver Beschneidung des Knöchels eine Subluxation identifizieren. Der Kliniker kann Schmerzen nach der Fibula mit Anspannung der Peronitis hervorrufen, wenn er den Athleten auffordert, den Fuß und den Knöchel zu Dorsiflex und evert.

Bildgebungsmodalitäten des verletzten Knöchels können bei der Diagnose einer Peronealsehneninstabilität hilfreich sein. Routinemäßige AP -, laterale und Mortise-Röntgenaufnahmen neigen dazu, negativ zu sein, können jedoch einen kleinen Fleck des fibulären Kortex zeigen, der mit einer Verletzung des Grades III korreliert, die pathognomonisch einer Peronealsehnensubluxation oder-dislokation ist., Knöchel-Stress-Ansichten können von Vorteil sein, um Instabilität zu bewerten, insbesondere bei chronischen Peronealsehnensubluxationen. Darüber hinaus kann die Ultraschalluntersuchung bestätigend sein, wenn der Fuß dorsiflexed und everted ist. Dies erfordert jedoch die geschickten Hände eines erfahrenen Sonologen.

In den meisten Fällen sollte man eine MRT erhalten, da dies bei der Beurteilung einer gleichzeitigen Peronealsehnenverletzung von Vorteil ist. In einer Studie von Park und Kollegen war die MRT 83,9 Prozent empfindlich und 74.,5 prozent spezifisch für die Identifizierung peronealer sehnenpathologischer Entitäten wie Peroneus brevis tenosynovitis, Sehnenriss und tiefliegender Muskelbauch.10

Die MRT ist jedoch nach wie vor eine schlechte Bildgebungsstudie für das Vorhandensein einer Sehnensubluxation, da es sich um ein statisches Bildgebungswerkzeug handelt, während die Peroneus-Sehnensubluxation ein dynamischer Befund ist. Kürzlich verwendeten VanPelt und Kollegen eine kinematische MRT, um die Peronealsehnensubluxation während einer uneingeschränkten Fuß-und Knöchelbewegung im Scanner unter Verwendung einer T2-gewichteten Pulssequenz zu bewerten.,11 Bei der Beschneidung kann eine laterale Dislokation der Peronealsehnen aus der Nut mit einem diskontinuierlichen und eingezogenen oberen Peronealretinaculum vorliegen.

Obwohl eine MRT mit zusätzlicher kinematischer Auswertung bei der Diagnose der Peronealsehnensubluxation helfen kann, verlassen Sie sich nicht nur auf die MRT als Quelle, um die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs zu bestimmen.,

Relevante Hinweise zur Behandlung der peronealen Subluxation

Obwohl eine nicht-chirurgische Behandlung immer eine Option ist, weist sie eine hohe Ausfallrate auf, wobei Patienten eine eventuelle Operation mit einer Rate von 44 bis 74 Prozent benötigen.12 Da diese Verletzungen tendenziell bei jungen Erwachsenen und Sportlern auftreten, die sich im Allgemeinen schnell erholen möchten, weist die chirurgische Rekonstruktion im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung eine viel höhere Erfolgsrate auf.,

In Bezug auf die Operation bei einer akuten Peronealsehnendislokation ist die Behandlung der Wahl die direkte Anbringung des oberen Peronealretinakulums am hinteren Periost der Fibula. Bei dieser Technik platziert der Chirurg mehrere Bohrlöcher vertikal durch den fibulären Kortex. Führen Sie nicht resorbierbare geflochtene Nähte durch das Superior peroneal Retinaculum, wodurch das Retinaculum am Grat befestigt wird. McCarvey und Kollegen stellten eine Erfolgsquote von etwa 96 Prozent bei dieser Technik fest.,13

Postoperativ soll der Athlet in den ersten zwei Wochen in leichtem Equinus und Eversion in einer Schiene nicht schwergewichtig sein und dann in den folgenden vier Wochen in einem kontrollierten Knöchelbewegungsschuh (CAM) zum Gewichtheben übergehen. Schließlich geht der Athlet in eine Steigbügelstütze über und beginnt nach sechs Wochen mit der Physiotherapie.

Für Sportler mit chronischer Peronealsehnensubluxation haben Forscher mehrere chirurgische Methoden befürwortet, einschließlich überlegener Peronealretinaculumverstärkung und-reparatur, Techniken zur Umleitung von Sehnen und Vertiefungen von Rillen.,13

Sehnenumleitung oder Gewebetransfertechniken zielen darauf ab, das inkompetente Superior peroneal Retinaculum zu verstärken und die Peronealsehnen zu erhalten. Dies sind oft Revisionsverfahren mit einer signifikanten Menge an Fibrose und atypischer Anatomie. Die Autoren beschrieben haben mehrere Optionen, einschließlich Reparaturen mit Achilles Sehne rutscht, calcaneofibular ligament rutscht, calcaneofibular Klappe Transpositionen und peroneus brevis Sehne rutscht.14-17 Knochenblockaden oder fibuläre Osteotomien können helfen, weitere Subluxation und Dislokation zu verhindern.,18 Dies sind jedoch Bergungsverfahren, die eine knöcherne Vereinigung erfordern, was die postoperative Physiotherapie und die Rückkehr des Athleten zum Sport verzögern kann. Darüber hinaus hat der Senior Autor impingement mit diesen Verfahren gesehen.

Die Vertiefung der Nut ist zu einer gut integrierten Technik geworden, um indirekt die Tendenz der Peronealsehnen zur Subluxation in einer flacheren retromalleolären Nut zu reduzieren., Es ist nicht nur eine ausgezeichnete Option zur Korrektur der Subluxation der Peronealsehne, sondern auch eine Vertiefung der Nut bei Patienten mit chronischen vestibulären Peronealschmerzen ohne offensichtliche Sehnen-oder Rillenpathologie. Biomechanisch stellten Titel und Kollegen fest, dass die Drücke über die distalen 2 cm der hinteren Fibula, die nur proximal zum calcaneofibulären Band sind, nach dem Eingriff signifikant abnahmen.,19

In einer anderen Studie analysierten Saxena und Kollegen retrospektiv 31 Patienten, die entweder eine isolierte Subluxationsreparatur, Subluxationsreparatur plus Peroneus brevis-Reparatur oder Subluxationsreparatur plus laterale Knöchelstabilisierung hatten.20 Insgesamt hatten die Athleten einen durchschnittlichen American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) – Score von 97.0 postoperativ und konnten in etwa drei Monaten zu sportlicher Aktivität in ihrem Sport zurückkehren. Sie stellten jedoch fest, dass diejenigen mit begleitenden Sehnenrissen länger brauchten, um sich zu erholen.,

Darüber hinaus untersuchten Porter und Kollegen Ergebnisse der Nutvertiefung und Retinaculum-Reparatur bei 13 Athleten. Sie stellten auch eine durchschnittliche Zeit für die Rückkehr zum Sport von ungefähr drei Monaten fest. Insgesamt konnten acht der Patienten zu ihrer Aktivität vor der Verletzung zurückkehren, während die anderen fünf Patienten auf einem niedrigeren Niveau als gewünscht wieder aufgenommen wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine Vertiefung der Nut mit Retinaculum-Reparatur Instabilität verhinderte und einen nahezu normalen Bewegungsbereich des Knöchels ermöglichte.,21 Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass es für Patienten mit einem tief liegenden Peroneus brevis-Muskelbauch unerlässlich war, jedes Muskelgewebe zu resezieren, das sich distal in die Peronealrille erstreckt, da dieses Muskelgewebe tendenziell bei Patienten mit einem flachen oder konvexen hinteren Rand der Fibula vorhanden ist.

Eine Anleitung zur Operationstechnik der Autoren

Unsere bevorzugte Behandlung der Peronealsehnensubluxation bei Sportlern besteht darin, die Fibularrille zu vertiefen, den tief liegenden Muskelbauch (falls erforderlich) zu entfernen und das obere Peronealretinakulum zu straffen., Insbesondere beinhaltet dies eine scharfe Exzision des oberen peronealen Retinaculums von der posterolateralen Grenze der Fibula.

Überprüfen Sie zu diesem Zeitpunkt die Peronealsehnen auf Risse oder Verdickungen. Darüber hinaus, wenn ein tief liegender Muskel Bauch vorhanden ist, debride und resezieren. Wenn eine Sehnenpathologie vorliegt, behandeln Sie die Pathologie mit Debridement und Retubularisierung mit nicht resorbierbaren Nähten, die in der Substanz der Sehne vergraben sind. Lassen Sie keine Nähte stolz oder in Kontakt mit der benachbarten Sehne., Der leitende Autor befürwortet einen“ Weniger ist mehr “ – Ansatz zur Reparatur von Sehnen und zieht es vor, weniger Naht in der Sehne für die Reparatur zu verwenden. Das Gefühl ist, dass dies das Potenzial für intratendinöse Xanthome/Fremdkörperreaktionen verhindert und zukünftige Tendinosen reduziert.

Überprüfen und vertiefen Sie anschließend die Retromalleolarrille. Wenn die Sehnen zurückgezogen sind, machen Sie einen scharfen periostalen Einschnitt an der Spitze der Fibula und führen Sie unter fluoroskopischer Führung einen 4,0 bis 5,5 mm festen Bohrer in die Fibula ein. Dann reiben Sie die distalen 2 bis 3.,5 cm der fibulären gerade tief in die gewünschte Nut. Verwenden Sie ein abgerundetes oder abgestumpftes Ende eines Knochenstampfes, um den hinteren Aspekt der Fibula etwa 6 bis 8 mm sanft zu treffen und zu vertiefen, um eine Dislokation zu verhindern. Achten Sie darauf, den Bereich nicht zu zerbrechen, für den möglicherweise mehrere Lichthähne im selben Bereich erforderlich sind. Der Chirurg sollte vermeiden, dass der Bereich“ Grübchen bricht“. Wir ziehen es vor, den Bereich glatt und gleichmäßig zu invaginieren, um den Bereich frei von knöchernen Graten zu lassen, die die Peroneals beeinträchtigen oder abbauen können.

An dieser Stelle kann das Retinakulum direkt repariert werden., In den meisten Fällen heben Sie einen Periostlappen von der Fibula an, um die Nahtreparatur mit dem überlegenen peronealen Retinaculum zu unterstützen, da dies eine stärkere Verstärkung ermöglicht. Achten Sie bei der Reparatur des Retinaculums genau darauf, dass die Sehnen nicht versehentlich vernäht werden. Postoperativ, wenn die Peronealsehnen keine signifikante Reparatur erforderten, erlauben Sie dem Patienten, früh in einem Boot nach zwei Wochen Gewicht zu tragen und passiven Bewegungsbereich (ROM) nach sieben bis 10 Tagen wie toleriert durchzuführen., Wenn eine erhebliche Reparatur der Sehnen erforderlich ist, kann das passive ROM nach zwei Wochen beginnen, wie toleriert, mit einer Rückkehr zum vollen Gewichtheben nach vier Wochen.

Die häufigste Komplikation bei der peronealen Subluxation in der sportlichen Bevölkerung ist die Redislokation, die in der nicht-chirurgischen Gruppe tendenziell höher ist. Weitere berichtete Komplikationen sind verminderte Bewegungsfreiheit des Knöchels, degenerative Sehnenrisse, Reibung an der Sehne (nach Reparatur) und surale Nervenverletzung.,5

Zusammenfassend

Die Behandlung von subluxierenden oder dislozierenden Peronen in einer akuten oder chronischen Situation bei einem Athleten oder hochaktiven Patienten erfordert eine sofortige Diagnose und einen chirurgischen Eingriff. Wir empfehlen eine gründliche körperliche Untersuchung und die Analyse fortgeschrittener Bildgebung. Obwohl weitere prospektive Studien erforderlich sind, haben wir einen vernünftigen Erfolg bei der operativen Korrektur bei der Methode der direkten Reparatur des oberen peronealen Retinaculums, der Entfernung des tief liegenden Muskelbauches (falls vorhanden) und einer Vertiefung der Fibularrille festgestellt.

Dr., Chauhan ist Fellow des Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship bei Premier Orthopaedic and Sports Medicine in Malvern, Pa.

Dr. Miller ist der Residency Director of Phoenixville Krankenhaus Podiatric Medizin und Chirurgie Residency – /Rekonstruktive Rückfuß – /Knöchel-Chirurgie-Programm in Phoenixville, Pa. Er ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für Chirurgie an der Temple University School of Podiatric Medicine. Dr. Miller ist Direktor des Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship Program am Pennsylvania Orthopaedic Center in Malvern, Pa.,

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weitere Informationen finden Sie unter „so Verwalten Sie Peronaeus Sehne Subluxation“ in der September 2013-Ausgabe der Fußpflege Heute oder „Tasten, Um die Diagnose Und Behandlung des Peronaeus Sehne Dysfunktion“ in der März 2017 Ausgabe.
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