Welchen PEEP Level sollte ich bei meinem Patienten anwenden? Diese Frage stellen wir uns täglich in der klinischen Praxis, wenn es um die mechanische Beatmung auf der Intensivstation (Intensivstation) geht.
Heutzutage hat diese Frage keine eindeutige Antwort, die eine wichtige Variabilität in der klinischen Praxis verursacht. Jüngste Studien bei Patienten mit ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) zeigen diese Variabilität sowie die Nichteinhaltung der Empfehlungen der klinischen Praxis., Zum Beispiel wurden in der LUNG-SAFE1-Studie nur 53% der ARDS-Patienten mit einem Gezeitenvolumen von weniger als 7 ml/kg beatmet, während der PEEP-Spiegel bei diesen Patienten mit einem Anteil an inspiriertem Sauerstoff (FiO2) von mehr als 70% sogar niedriger war als die Empfehlungen der Low PEEP Level-Gruppe in der ALVEOLI-Studie.2 Dieses Argument bezüglich des PEEP-Spiegels ist nicht exklusiv für Patienten mit ARDS, aber dieser Parameter ist in anderen Situationen wie chirurgischen Patienten oder Patienten mit Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) umstritten, um FiO2 festzulegen und die Interaktion zwischen Patient und Beatmungsgerät zu verbessern.,3
Es wird gezeigt, dass die Verwendung von Strategien zur Lungenschutzventilation das Ergebnis von Patienten mit ARDS verbessert, und es besteht ein breiter Konsens darüber, ein begrenztes Gezeitenvolumen und einen begrenzten Lungendruck sowie PEEP-Werte zu verwenden höher als die in der klinischen Routinepraxis verwendeten (und noch verwendeten).,4,5 Es besteht jedoch kein Konsens über die geeignete Strategie zur Auswahl eines PEEP-Levels bei jedem Patienten, so dass unterschiedliche Strategien für unterschiedliche Zwecke verwendet werden, was im Moment die beiden grundlegenden Strategien sein könnten: optimale PEEP-Bestimmung in Abhängigkeit von der pulmonalen Mechanik jedes Patienten oder PEEP-Level-Anpassung in Abhängigkeit vom Quotienten PaO2/FiO2.,6
In letzter Zeit haben wir gelernt, dass wir zur Einstellung des Gezeitenvolumens und des PEEP-Pegels die Hämodynamik und die Überwachung der Lungenmechanik bei Patienten mit ARDS berücksichtigen müssen, um die Beatmungsparameter festzulegen, ist es wichtig, die Rekrutierungskapazität der Lunge zu kennen (um ein Atelektrauma zu vermeiden) und das Gleichgewicht mit einem angemessenen Gezeitenvolumen zu halten (um Überdehnungsphänomene zu vermeiden). Zweifellos verbessert ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Lungenrekrutierung und Überdehnung nicht nur die Lungenfunktion, sondern auch die Herzfunktion bei Patienten mit ARDS.,
In einer von unserer Gruppe durchgeführten Metaanalyse zur Analyse der Wirkung von High PEEP im Vergleich zu konventionellem PEEP bei ARDS 7 haben wir bereits beschrieben, dass die Verwendung von High PEEP nicht mit einer Erhöhung der Mortalität verbunden war. Wenn wir jedoch nur die Studien betrachten, in denen ein hoher PEEP-Spiegel in Abhängigkeit von den pulmonalen Mechanikmerkmalen ausgewählt wird, die durch Durchführen von Druck–Volumen–Kurven erhalten wurden, war die Verwendung eines hohen PEEP-Spiegels mit einer signifikanten Verringerung der Mortalität (RR 0, 59, 95% CI 0, 43-0, 82) und der Inzidenz von Barotrauma (RR 0, 24, 95% CI 0, 09-0, 70) verbunden.
Kürzlich Amaro et al.,8 haben das Fahrdruckkonzept veröffentlicht. Fahrdruck könnte die wichtigste Kraft in der mechanischen Beatmung sein, es ist das Verhältnis als Index, der die „funktionelle“ Größe der Lunge angibt und einen besseren Prädiktor für die Ergebnisse bei Patienten mit ARDS als Volumen Tidal allein liefern würde. Dieses Verhältnis (ΔP=Volume Tidal / Static Compliance) kann routinemäßig für Patienten berechnet werden, die keine inspiratorischen Anstrengungen unternehmen, da der Plateaudruck minus PEEP beträgt.8
Pintado et al.,9 veröffentlichte eine randomisierte Studie, in der eine Lungenschutzbeatmungsstrategie mit zwei Arten der Einstellung des PEEP-Spiegels bei 70 Patienten mit ARDS verglichen wurde: basierend auf PaO2/FiO2 oder basierend auf Lungenmechanik, auf der Suche nach dem besten pulmonalen Compliance-Punkt. Die wichtigsten Ergebnisse haben gezeigt, dass die Gruppe ausgewählt, basierend auf compliance-hatte mehrere Orgel Dysfunktion-freie Tage (median 6 vs. 20.5 Tage; P=0,02), mehr Tage ohne Atemstillstand (7.5 vs. 14.5 Tage; P=0,03), und mehr Tage ohne hämodynamische Herzinsuffizienz (16 vs. 22 Tage; P=0,04). Es gab eine nicht signifikante Verringerung der Mortalität nach 28 Tagen (39% gegenüber 21%).,
Diese Ausgabe des“ Medicina Intensiva “ Journal, 10 präsentiert eine Post-hoc-Analyse dieser Studie, die Patienten mit schweren ARDS nach Berlin Consensus Conference Kriterien enthalten, berichtet, dass bei schweren ARDS-Patienten, sie fanden mehr organfunktionsfreie Tage an 28 Tagen (12,83±10,70 vs. 3,09±7,23, p=0,04) und ein Trend zu niedrigeren 28-Tage-Mortalität, wenn PEEP wurde nach best Static Compliance angewendet (33,3% vs. 72,7%, p=0,16). Bei Patienten mit moderaten ARDS fanden sie diese Effekte nicht., Eine wichtige Einschränkung dieser Studie ist die Stichprobengröße, dies könnte einige der negativen Ergebnisse erklären.
Ein sehr interessanter Befund dieser Studie ist, dass Patienten, die randomisiert zur Compliance-gesteuerten PEEP-Anpassungsgruppe gehörten, einen starken Trend hatten, den Fahrdruck hauptsächlich zu Beginn der Krankheitsentwicklung zu senken. Dieser Befund war unabhängig vom Schweregrad der ARDS sehr ähnlich. Vor kurzem, Amato et al.,8 führte eine mehrstufige Mediationsanalyse mit neun früheren randomisierten Studien an Patienten mit ARDS durch, um zu untersuchen, ob der Blutdruck (VT/Respiratory-System Compliance) eine mit dem Überleben verbundene unabhängige Variable war.
Die Autoren der Studie erklären ihre Grenzen, insbesondere ihre Post-hoc-Analyse einer randomisierten Studie mit einer geringen Anzahl von Patienten, es ist jedoch nützlich, eine Hypothese von großem Interesse zu erstellen, um die Durchführung einer multizentrischen klinischen Studie zu rechtfertigen, um definitiv die wichtige Frage zu lösen: „Welches PEEP-Niveau sollte ich bei meinem Patienten anwenden?,“unterdessen könnte aus Sicht der Atmungsphysiologie die PEEP-Optimierung basierend auf der klinischen Situation und der Lungenmechanik in jedem Einzelfall die beste Option sein, wobei möglicherweise Bildgebungstechniken am Bett wie Ultraschall oder elektrische Impedanztomographie verwendet werden (Abbildung 1). obwohl es nicht die einfachste in der klinischen Routinepraxis ist.
Abschätzung des PEEP Level Change Effektes über die gesamte funktionelle Restkapazität (FRC) und Auswertung der regionalen Veränderungen durch ein Bildgebungssystem (Elektrische Impedanztomographie).
Wie wir in der PROSEVA-Studie11 bezüglich der Verwendung von Bauchlage während der Beatmung gesehen haben, könnte der größte Vorteil dieses physiologischen Ansatzes in seiner spezifischen Anwendung bei Hochrisikopatienten liegen, die eine individualisierte Behandlung benötigen.,12
Ethische Offenbarungenschutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.
Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.