Aktuelle Behandlung und neue Entwicklungen
Bei Patienten mit akuter CVT ist die Antikoagulation mit therapeutischen Heparin-Dosen die primäre Behandlung.5 Bei Patienten mit septischem CVT wie dem Patienten im Fall Vignette ist der Einsatz von Antikoagulation jedoch umstritten., Patienten mit septischer CVT wurden nicht in die Studien einbezogen, in denen die Wirksamkeit und Sicherheit einer Antikoagulanzienbehandlung bei CVT bewertet wurden, und es gibt einige Hinweise darauf, dass das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei Patienten mit Infektionen des ZNS erhöht ist.6 In der Internationalen Studie zur zerebralen Venen – und Duralsinusthrombose (ISCVT)-einer großen Beobachtungskohorte von 624 erwachsenen CVT-Patienten-hatten Patienten mit CVT, die mit einer Infektion des Kopfes oder Halses assoziiert waren, häufiger neue intrakranielle Blutungen im Vergleich zu Patienten ohne Infektion.,7 Ähnliche intrakranielle Blutungsraten wurden jedoch bei Patienten mit Kopf-oder Halsinfektion beobachtet, die keine Antikoagulation erhielten und erhielten. Darüber hinaus gab es keine Unterschiede im klinischen Ergebnis zwischen Patienten mit und ohne Infektion des Kopfes oder Halses.
Bei Patienten mit schwerer CVT mit hoher Wahrscheinlichkeit eines schlechten Ergebnisses, wie bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, intrakraniellen Blutungen oder Thrombosen des tiefen Venensystems, wird manchmal eine endovaskuläre Therapie durchgeführt., Die randomisierte kontrollierte Studie TO-ACT (Thrombolyse oder Antikoagulation für zerebrale Venenthrombose) verglichen die Wirkung der endovaskulären Thrombolyse mit der therapeutischen Standard-Antikoagulation bei Patienten mit schwerer CVT auf das funktionelle Ergebnis (modifizierte Rankin-Skala) nach 1 Jahr.8 Nach Einbeziehung von 67 Patienten wurde die Studie aus Gründen der Sinnlosigkeit vorzeitig abgebrochen. In den eingeschlossenen Patienten der Anteil der Patienten mit dem primären Ergebnis der modifizierten Rankin Skala von 0-1, war in beiden Behandlungsgruppen ähnlich.,9
Bei CVT-Patienten mit Parenchymläsionen mit drohendem Bruch kann eine dekompressive Hemikraniektomie lebensrettend sein.5 Die Qualität der Beweise für diese Intervention ist gering, da aus ethischen und Durchführbarkeitsgründen keine randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt wurden. Um die Qualität der Beweise für diese Intervention zu verbessern, ist ein fortlaufendes, internationales, prospektives multizentrisches Register im Gange.
Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten war die Standardbehandlung zur Vorbeugung von rezidivierenden Venenthromboembolien nach CVT.,5 Diese Empfehlung basiert auf der Extrapolation von Beweisen zur Sekundärprävention nach tiefer Venenthrombose. Mit der zunehmenden Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien zur Sekundärprävention nach verschiedenen Arten von Venenthromboembolien ist die Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien in der CVT zu einem Diskussionsthema geworden.,10,11
Die RE-SPECT CVT-Studie (Eine klinische Studie zum Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatranetexilat mit Warfarin bei Patienten mit zerebraler venöser und duraler Sinusthrombose) war eine explorative randomisierte kontrollierte Studie, in der Vitamin-K-Antagonisten mit Dabigatran zur Vorbeugung rezidivierender Venenthromboembolien bei 120 Patienten mit CVT verglichen wurden., Die Studie war nicht in der Lage, die Nichtunterlegenheit oder Überlegenheit einer der beiden Behandlungen formell zu beurteilen, aber der explorative Vergleich zeigte niedrige Rezidivraten für venöse Thromboembolien und niedrige hämorrhagische Komplikationsraten in beiden Behandlungsgruppen nach 25 Wochen Nachbeobachtung.12 Die kanadische SECRET-Studie (Studie von Rivaroxaban für zerebrale Venenthrombose), die sich derzeit in der Durchführbarkeitsphase befindet, wird Rivaroxaban mit dem Standard der Versorgung in der CVT vergleichen.,13
Schließlich war die kürzlich abgeschlossene Phase-III-Studie von EINSTEIN Jr (orales Rivaroxaban bei Kindern mit Venenthrombose) die erste RCT, die einen DOAC (nämlich Rivaroxaban) mit der Standard-Antikoagulation bei Kindern mit Venenthromboembolie vergleicht.14 Die Ergebnisse dieser Studie werden voraussichtlich in Kürze veröffentlicht.
Schlussfolgerung
Die Prognose von CVT ist im Vergleich zu anderen Schlaganfallarten günstig: Fast 80% der Patienten mit CVT erholen sich ohne funktionelle Behinderung. Dennoch sterben 5% bis 10% der Patienten in der akuten Phase aufgrund von CVT oder einer Grunderkrankung., Darüber hinaus leiden eine beträchtliche Anzahl überlebender Patienten an chronischen Folgen wie chronischen Kopfschmerzen, Müdigkeit, Gedächtnis-und Konzentrationsproblemen oder Epilepsie.15
Große internationale Forschungskooperationen haben unser Wissen über Diagnose, Behandlung und Prognose seltener Krankheiten wie CVT erheblich erweitert. Zukünftige Studien sind erforderlich, um die Behandlung schwerer CVT sowie die Prävention und Behandlung akuter und chronischer Komplikationen zu verbessern.
Die Autoren sind mit der Abteilung für Neurologie, Amsterdam UMC, Universität Amsterdam, Niederlande.
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3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Zerebrale venöse und Sinusthrombose bei Frauen. Schlaganfall. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, et al. European Stroke Organisation-Leitlinie für die Diagnose und Behandlung von zerebralen venösen Thrombosen: unterstützt von der europäischen Akademie für Neurologie. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Mook-Kanamori BB, Fritz D, Brouwer MC, et al. Intrazerebrale Blutungen bei Erwachsenen mit gemeinschaftsbedingter bakterieller Meningitis bei Erwachsenen: Sollten wir die gerinnungshemmende Therapie überdenken? PloS One. 2012;7:e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Klinisches Ergebnis der gerinnungshemmenden Behandlung bei Kopf – oder Halsinfektionen-assoziierte zerebrale Venenthrombose. Schlaganfall. 2016;47:1271-1277.
8. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Thrombolyse oder Antikoagulation bei zerebraler Venenthrombose: Begründung und Gestaltung der TO-ACT-Studie. Int J Stroke. 2013;8:135-140.
9., Coutinho JM. Thrombolyse oder Antikoagulation bei zerebraler Venenthrombose. 2017 European Stroke Organisation Conference; Late-Night-Nachrichten, mündliche Präsentation.
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11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Orale direkte Thrombin-Inhibitoren oder orale Faktor-Xa-Inhibitoren zur Behandlung tiefer Venenthrombosen. Cochrane Datenbank Syst Rev. 2015: CD010956.
12., Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Sicherheit und Wirksamkeit von Dabigatranetexilat gegen dosisanpassendes Warfarin bei Patienten mit zerebraler Venenthrombose: eine randomisierte klinische Studie. JAMA Neurol. In press.
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15. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T., Langfristiges Ergebnis nach zerebraler Venenthrombose: Analyse des funktionellen und kardiovaskulären Ergebnisses, der Restsymptome und unerwünschter Ereignisse bei 161 Patienten. J Neurol. 2016;263:477-484.