Vaginale Manschette Dehiszenz oder Trennung der vaginalen Inzision ist eine seltene postoperative Komplikation, die für die Hysterektomie einzigartig ist. Morbidität im Zusammenhang mit dem Ausweiden von Bauchinhalt kann tiefgreifend sein und ein sofortiger Eingriff ist erforderlich.
Eine 10-jährige Beobachtungsstudie mit 11.000 Patienten beschrieb eine kumulative Inzidenz von 0,24% nach allen Arten der Hysterektomie.1 Obwohl die Daten unterschiedlich sind, hat die Art der Hysterektomie einen Einfluss auf das Dehiszenzrisiko.,
Dr. Stuart R. Pierce
Manschette Cellulitis, früher Geschlechtsverkehr, Zigarettenrauchen, schlechte Ernährung, Fettleibigkeit, Menopausenstatus und Kortikosteroidkonsum sind alle vorgeschlagenen Risikofaktoren, die Infektionen, Druck an der Vaginalmanschette und schlechte Wundheilung fördern. Obwohl einige modifizierbar sind, hat die Seltenheit dieser Komplikation die Feststellung der Kausalität und die Förderung der Prävention schwierig gemacht.
Prävention
• Präoperativ., Die Behandlung von bakterieller Vaginose, Trichomonas vaginalis, Gonorrhoe und Chlamydien kann das Risiko von Cellulitis und Dehiszenz verringern.3
• Intraoperativ. Chirurgen sollten angemessene Vaginalränder (größer als 1 cm) mit Manschettenverschlüssen in voller Dicke sicherstellen und gleichzeitig eine übermäßige Elektrokauterie vermeiden.4 Retrospektive Daten zeigen, dass der transvaginale Manschettenverschluss mit einem verringerten Dehiszenzrisiko verbunden ist.5 Angesichts des Fehlens randomisierter Daten und der Schwierigkeit, die Erfahrung des Chirurgen zu kontrollieren, sollten Gynäkologen jedoch den Ansatz verwenden, mit dem sie sich am wohlsten fühlen., Obwohl die verschiedenen laparoskopischen Manschettenverschlusstechniken nur begrenzte Beweise für Überlegenheit aufweisen, schlagen einige Experten vor, zweischichtigen Manschettenverschluss und Stacheldrahtnähte zu verwenden.6-8 Mehrere retrospektive Studien haben im Vergleich zu anderen Methoden (z. B. 0-Vicryl, Endo-Stich) eine äquivalente oder verminderte Inzidenz von Manschettendehiskenz mit Stacheldraht-Nähten festgestellt.9,10
• Postoperativ. Frauen sollten den Geschlechtsverkehr vermeiden und mindestens 6-8 Wochen lang mehr als 15 Pfund heben, da die Vaginalmanschette an Zugfestigkeit gewinnt. Vaginales Östrogen kann die Heilung bei postmenopausalen Patienten fördern.,11
Management
Patienten mit vaginaler Manschetten-Dehiszenz treten häufig innerhalb der ersten Wochen bis Monate nach der Operation mit Beckenschmerzen (60% -100%), vaginalen Blutungen (30% -60%), vaginalem Ausfluss (30%) oder vaginalem Druck / Masse (30%) auf.1,7 Posthysterektomie Patienten mit diesen Beschwerden rechtfertigen eine dringende Beurteilung. Die Diagnose wird während einer Beckenuntersuchung gestellt.
Breitspektrum-Antibiotika sind notwendig, da alle vaginalen Manschettentrennungen oder Dehiszenzenzen die Peritonealhöhle der Vaginalflora aussetzen., Ein nicht chirurgisches Management ist für kleine Trennungen – weniger als 25% der Manschette – sinnvoll, wenn keine Anzeichen für eine Ausweidung vorliegen.
Das chirurgische Schließen aller anerkannten Manschettendehiskenzen ist jedoch angesichts des Potenzials einer weiteren Trennung sinnvoll. Ein vaginaler Ansatz wird nach Möglichkeit bevorzugt. Frauen mit vaginaler Manschettendehiskenz, stabilen Vitalzeichen und ohne Anzeichen von Darmausweidung können vaginal ohne Bauchuntersuchung repariert werden.
Im Gegensatz dazu haben Frauen mit Darmausweidung einen chirurgischen Notfall wegen des Risikos von Peritonitis und Darmverletzungen., Wenn der ausgeweidete Darm nicht reduzierbar ist, sollte er bewässert und in ein warmes feuchtes Handtuch oder Gaze gewickelt werden, um die Inspektion und Reduktion im Operationssaal vorzubereiten. Wenn der Darm reduzierbar ist, kann der Patient in Trendelenburgs Position gebracht werden. Ihre Vagina sollte gepackt werden, um das Risiko einer erneuten Ausweidung zu verringern, wenn sie sich in Richtung einer operativen Manschettenreparatur bewegt.
Wenn der Arzt über Darmverletzungen besorgt ist, wäre eine Inspektion über Laparoskopie oder Laparotomie sinnvoll., Wenn jedoch keine Darmverletzung vermutet wird, wurde von Matthews et al.eine vaginale Technik zur Dehiszenzreparatur beschrieben.:12
1. Legen Sie die Manschette mit einem gewichteten Spekulum und Breisky-Navratil-Retraktoren frei.
2. Scharf debride die Manschettenkanten zurück zu lebensfähigem Gewebe.
3. Sezieren Sie anhaftenden Darm oder Omentum, um einen Verschluss in voller Dicke zu ermöglichen.
4. Legen Sie volldicke, unterbrochene und resorbierbare Nähte, um die Manschettenkanten wieder zu maximieren.
Manschettendehiskenz ist eine seltene, aber möglicherweise krankhafte Komplikation der Hysterektomie., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Mär-Apr;18(2): 218-23.
10. Int J. Surg 2015 Juli; 19: 27-30.
11. Maturitas. 2006 Jan 20;53(3):282-98.
12. Geburtshelfer Gynäkologe. 2014 Oktober; 124(4): 705-8.
Dr. Pierce ist ein gynäkologischer Onkologie Fellow in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie an der University of North Carolina in Chapel Hill. Dr. Clarke-Pearson ist der Vorsitzende und der Robert A. Ross Distinguished Professor für Geburtshilfe und Gynäkologie und professor in der Abteilung für gynäkologische Onkologie an der Universität. Sie gaben an, keine relevanten finanziellen Angaben zu haben.