Tracheostomie bei COVID-19: Viele Möglichkeiten, begrenzte Beweise
Von Andrew DeMaio, MD und David Feller-Kopman, MD
Beginnen wir mit einem Fall, den wir leider viel zu häufig gesehen haben in den letzten Monaten.
Ein 61-jähriger Mann mit ESRD bei Hämodialyse und vorheriger Lungenembolie wurde aufgrund von COVID-19 wegen ARDS auf die Intensivstation eingeliefert. Er wurde intubiert und mechanisch mit einem anfänglichen P/F-Verhältnis von 110 belüftet., Er benötigte Pronation und neuromuskuläre Blockade, obwohl sich sein Gasaustausch in den letzten Tagen verbessert hat. Er benötigt moderate Beatmungsunterstützung mit FiO2 von 50% und PEEP 12 cmH2O. Er ist auf einer Heparin-Infusion und keine Vasopressoren. Es ist Tag 12 der mechanischen Beatmung und der Intensivist berät Ihr Team hinsichtlich der Risiken und Vorteile der Tracheostomie. Was empfehlen Sie?
Hintergrund
In den letzten Monaten haben Krankenhäuser auf der ganzen Welt eine beispiellose Anzahl von Patienten mit Atemstillstand aufgrund von COVID-19 gesehen., Aktuelle Studien legen nahe, dass 10-15% der mit COVID-19 hospitalisierten Patienten eine invasive mechanische Beatmung (1-3) benötigen, häufig über einen längeren Zeitraum. In einem kürzlich veröffentlichten Bericht aus New York City wurde festgestellt, dass ein erheblicher Teil der Patienten länger als 21 Tage eine mechanische Beatmung benötigte (4).
Vor der Pandemie würden Patienten im Allgemeinen nach mindestens 10 Tagen mechanischer Beatmung für eine Tracheostomie in Betracht gezogen (5), obwohl COVID-19 mehrere kompliziertere Faktoren mit sich bringt., Könnte nämlich eine frühere Tracheostomie Ressourcen zu einem Zeitpunkt freisetzen, zu dem die ICU-Kapazität bereits an den Rand gedehnt ist? Oder sollte das Risiko einer Virusübertragung die Tracheostomie verzögern, bis die Patienten vermutlich weniger infektiös sind, und ein erhöhtes Risiko für Komplikationen aufgrund einer längeren Trans-Larynx-Intubation eingehen?,
Werfen wir einen kurzen Blick auf jede Seite der Geschichte…
Für die Tracheostomie
Mehrere Vorteile der Tracheostomie sind in der kritischen Versorgung gut etabliert, einschließlich der Fähigkeit, die Sedierung zu verringern (6), die Sekretionsfreigabe zu verbessern und die frühe Mobilität zu fördern (7). Andere mögliche Vorteile der Tracheostomie sind umstrittener. Beispielsweise deuten mehrere Studien auf eine verringerte Inzidenz von beatmungsbedingter Pneumonie (8) und Dauer der mechanischen Beatmung (9) hin, während andere diesen Ergebnissen widersprechen., Darüber hinaus deutete eine Studie sogar auf einen Mortalitätsvorteil für die frühe Tracheostomie hin (10), obwohl dies in der nachfolgenden TracMan-Studie nicht repliziert wurde (11). Dennoch zeigt eine ganze Reihe von Beweisen die potenziellen Vorteile der Tracheostomie.
Zusätzlich zu den Vorteilen in der allgemein kritisch kranken Bevölkerung kann die Tracheostomie in spezialisierten Populationen, einschließlich derjenigen mit traumatischen Hirnverletzungen und Multisystemtraumata, aufgrund ihrer Wahrscheinlichkeit, eine längere mechanische Beatmung zu erfordern, zusätzlichen Nutzen bringen (12)., Könnten Patienten mit COVID-19 aufgrund einer hohen Inzidenz von längerem Atemversagen, hohen Sedierungsanforderungen und anhaltenden Delirium- / neuro-kognitiven Auswirkungen ähnliche Vorteile erzielen?
Viele Institutionen haben aufgrund einer hohen Re-Intubationsrate und des damit verbundenen Risikos einer Virusverbreitung eine konservative Extubationsstrategie empfohlen. Dies kann einen begrenzten Pool an Intensivpflegeressourcen, einschließlich mechanischer Beatmungsgeräte und Beruhigungsmittel, weiter belasten. In diesem Umfeld hat die Durchführung der Tracheostomie bei geeigneten Kandidaten das Potenzial, Ressourcen in einem Gesundheitssystem freizusetzen., Dies kann bei der Entscheidung aufgrund lokaler Faktoren eine Rolle spielen oder auch nicht.
Gegen Tracheostomie
In erster Linie birgt die Durchführung der Tracheostomie das Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion, da die Tracheostomie ein Aerosol erzeugendes Verfahren ist. Tatsächlich erhöhte eine systematische Überprüfung der Infektion unter Gesundheitspersonal während der „ursprünglichen“ SARS-CoV-Epidemie, Tracheostomie, das Risiko einer Virusübertragung mit einem Odds Ratio von 4.2, an zweiter Stelle nur in der Größenordnung der endotrachealen Intubation (Odds Ratio 6.6) (13)., Selbst wenn das Verfahren mit entsprechender persönlicher Schutzausrüstung (PSA) kompetent durchgeführt wird, bleibt ein gewisses Risiko bestehen, da eine Kontamination häufig während des Doffings von PSA auftritt (14).
Zusätzlich kommt die Tracheostomie nur denjenigen zugute, die eine kritische Krankheit überleben. Es ist schwer vorherzusagen, welche Patienten mit COVID-19-assoziiertem Atemversagen eine verlängerte (>14-21 Tage) mechanische Beatmung benötigen. Daher haben Richtlinien empfohlen, die Tracheostomie zu verzögern, bis sich der Patient klinisch verbessert (15).,
Schließlich ist die Tracheostomie mit mehreren möglichen Komplikationen verbunden (16). Insbesondere können Blutungen im Zusammenhang mit dem Verfahren in einer Population mit durch COVID-19 induzierter Koagulopathie vergrößert werden (17). Darüber hinaus erhalten viele Patienten eine Antikoagulation für verschiedene Indikationen, einschließlich venöser Thromboembolien (wie bei unserem Patienten) oder extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO). Komplikationen im Zusammenhang mit der Tracheostomie können in diesen Populationen erhöht sein (18, 19).,
Ort und Techniken
Die Tracheostomie kann entweder mit offenen chirurgischen (ST) oder perkutanen Dilatationstechniken (PDT) durchgeführt werden. Es fehlen Beweise, die einen Typ gegenüber dem anderen definitiv unterstützen, und vor der Pandemie zeigte sich eine ähnliche Inzidenz von Gesamtkomplikationen zwischen ST und PDT (20). Ferner wurden mehrere neuartige Modifikationen der offenen (21) und perkutanen (22, 23) Tracheostomie vorgeschlagen, um die virale Aerosolisierung zu reduzieren und die Sicherheit zu verbessern. Lokale expertise sollte bestimmen, welcher Ansatz verwendet wird.,
Wenn die Ressourcen dies zulassen, sollte die Tracheostomie am Bett in einem Unterdruckraum auf der Intensivstation durchgeführt werden. Alternativ kann ST in einem Operationssaal durchgeführt werden (mit dem damit verbundenen Risiko einer Exposition im Zusammenhang mit dem Patiententransport).
Begrenzung der Anzahl der Personen im Raum und verbesserte PSA (Powered Air-Purifying Respirators (PAPR)) werden empfohlen, falls verfügbar (24). PSA scheint zu funktionieren – mehrere Gruppen haben ihre Erfahrungen mit der COVID-19-Tracheostomie gemeldet, ohne dass eine Übertragung auf das Gesundheitspersonal gemeldet wurde (22, 25).,
Auflösung
Da von diesem Patienten eine anhaltende mechanische Beatmung erwartet wurde, unterzog er sich einer PDT in einem Unterdruckintensivraum ohne Komplikationen. Die Antikoagulation wurde peri-prozedural durchgeführt, da sein thromboembolisches Ereignis entfernt war. Danach nahm sein sedativer Bedarf ab und seine Enzephalopathie verbesserte sich allmählich. Er wurde zur ambulanten Behandlung in eine LTACH verbracht.,
Kommentar
Dies ist zwar ein ziemlich einfacher Fall, aber es ist nützlich, die relevanten Entscheidungspunkte hervorzuheben. Während einige es vorziehen, länger zu warten, um eine verminderte Viruslast zu ermöglichen, scheint das Timing angemessen und stimmt mit den Praktiken vor COVID-19 überein.
Zum Zeitpunkt dieses Beitrags haben mehrere Gruppen Aussagen oder Richtlinien zur Tracheostomie bei COVID-19 veröffentlicht, darunter ein internationales Expertengremium (15), CHEST / AABIP / AIPPD (24) und American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery (26)., Wenn Sie eine Minute Zeit haben, schauen Sie sich bitte die formellen Empfehlungen an, um die Punkte abzudecken, die wir hier möglicherweise nicht angesprochen haben.