vilken PEEP-nivå ska jag använda i min patient? Det här är en fråga vi frågar oss varje dag i klinisk praxis när vi arbetar med mekanisk ventilation i intensivvården (ICU).
nuförtiden har denna fråga inte ett unikt svar, vilket orsakar en viktig variation i klinisk praxis. Nyligen genomförda studier på patienter med ARDS (akut respiratorisk nödsyndrom) presenterar denna variabilitet samt bristande överensstämmelse med riktlinjer för klinisk praxis rekommendationer., Till exempel, i LUNG-SAFE1-studien var endast 53% av ARDS-patienterna ventilerade med tidvattenvolym mindre än 7 ml / kg medan PEEP-nivå som användes hos dessa patienter, med fraktion av inspirerat syre (FiO2) större än 70%, var ännu lägre än rekommendationerna från låg Peep-nivågrupp i ALVEOLSTUDIEN.2 Detta argument avseende PEEP-nivå är inte exklusivt för patienter med ARDS men denna parameter är kontroversiell i andra situationer såsom kirurgiska patienter eller patienter med exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol), både för att ställa in FiO2 och för att förbättra patient–ventilatorinteraktionen.,3
det visas att användningen av lungskyddande ventilationsstrategier förbättrar resultatet av patienter med ARDS och det finns bred konsensus i att använda en begränsad tidvattenvolym och ett begränsat lungtryck, samt att använda PEEP-nivåer högre än de som används (och fortfarande används) i rutinmässig klinisk praxis.,4,5 det finns emellertid ingen konsensus om lämplig strategi för att välja en PEEP-nivå i varje patient, så att olika strategier används med olika ändamål, vad för närvarande kan vara de två grundläggande strategierna: optimal Peep-bestämning beroende på lungmekanik hos varje patient eller Peep-nivåjustering beroende på kvoten PaO2 / FiO2.,6
nyligen har vi lärt oss att för att ställa in tidvattenvolym och PEEP-nivå måste vi komma ihåg hemodynamik och lungmekanik monitorisering hos patienter med ARDS, så det som är viktigt att ställa in ventilationsparametrar är att veta lungrekryteringskapacitet (för att undvika atelektrauma) och hålla balansen med en tillräcklig tidvattenvolym (för att undvika överbelastningsfenomen). Utan tvekan förbättrar adekvat balans mellan lungrekrytering och överbelastning inte bara lungfunktionen utan även hjärtfunktionen hos patienter med ARDS.,
i en metaanalys utförd av vår grupp som analyserar effekten av hög PEEP jämfört med konventionell PEEP i ARDS, 7 har vi redan beskrivit att användningen av hög PEEP inte var associerad för att öka mortaliteten. Om vi betraktar endast de studier där hög PEEP-nivå väljs beroende på lungmekanikens egenskaper, erhållen genom att utföra tryckvolymskurvor, var användningen av en hög PEEP-nivå associerad med en signifikant minskning av mortaliteten (rr 0.59, 95% CI 0.43–0.82) och incidensen av barotrauma (RR 0.24, 95% CI 0.09–0.70).
nyligen Amaro et al.,8 har publicerat Drivtryckskonceptet. Drivtryck kan vara den viktigaste kraften i mekanisk ventilation, det är förhållandet som ett index som indikerar den” funktionella ” storleken på lungan och skulle ge en bättre prediktor för resultat hos patienter med Ards än volym tidvatten ensam. Detta förhållande (ΔP = volym tidvatten / statisk överensstämmelse), kan rutinmässigt beräknas för patienter som inte gör inspirerande ansträngningar som platåtrycket minus PEEP.8
Pintado et al.,9 publicerade en randomiserad studie som jämför en lungskyddande ventilationsstrategi med två typer av inställning av PEEP-nivå hos 70 patienter med ARDS: baserat på PaO2/FiO2 eller baserat på lungmekanik, söker efter den bästa pulmonella överensstämmelsepunkten. Huvudresultaten har visat den grupp som valts baserat på överensstämmelse hade fler organdysfunktionsfria dagar (median 6 mot 20,5 dagar; P=0, 02), fler dagar utan andningsfel (7, 5 mot 14, 5 dagar; P=0, 03) och fler dagar utan hemodynamiskt misslyckande (16 mot 22 dagar; p=0, 04). Det fanns en oväsentlig minskning av dödligheten vid 28 dagar (39% mot 21%).,
frågan om ”Medicina Intensiva” tidning,10 presenterar en post hoc-analys av denna studie, som inkluderade patienter med svår ARDS enligt Berlin konsensuskonferensen kriterier, rapporterar att i svåra ARDS patienter, fann de mer organdysfunktion-gratis dagar till 28 dagar (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04) och en trend mot lägre på 28 dagar dödlighet vid KIKA tillämpades enligt bästa statisk överensstämmelse (33.3% vs. 72.7%, p=0.16). Hos patienter med måttliga ARDS hittade de inte dessa effekter., En viktig begränsning av denna studie är provstorleken, detta kan förklara några av de negativa resultaten.
ett mycket intressant resultat av denna studie är att patienter som randomiserats till compliance-guided Peep justeringsgrupp hade en stark trend att sänka drivtrycket huvudsakligen i början av sjukdomsutvecklingen. Detta fynd var mycket likartat oavsett svårighetsgrad av ARDS. Nyligen Amato et al.,8 utförde en multilevel medlingsanalys med nio tidigare randomiserade studier på patienter med ARDS för att undersöka om drivtrycket (VT/respiratory-system compliance) var en oberoende variabel associerad med överlevnad.
författarna till studien förklarar sina begränsningar, härstammar främst dess post hoc-analys av en randomiserad studie med ett lågt antal patienter, men det är användbart att skapa en hypotes av stort intresse för att motivera att man utför en multicenter klinisk studie för att lösa definitivt den viktiga frågan ” Vilken PEEP-nivå ska jag använda i min patient?,”, under tiden, från andnings fysiologi perspektiv, PEEP optimering baserad på klinisk situation och lungmekanik i varje enskilt fall kan vara det bästa alternativet, kanske att använda sig av säng imaging tekniker som ultraljud eller elektrisk impedans tomografi (Figur 1), även om det inte är det enklaste vid rutin klinisk praxis.
uppskattning av Peep-nivåförändringseffekt över total funktionell restkapacitet (FRC) och utvärdering av de regionala förändringarna genom ett bildsystem (elektrisk Impedanstomografi).
som vi har sett i PROSEVA study11 om användningen av benägen position under ventilation, kan den största fördelen med detta fysiologiska tillvägagångssätt ligga i dess specifika användning hos högriskpatienter som behöver en individualiserad behandling.,12
etiska avslöjandeskydd av människor och djur
författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna studie.
sekretess för data
författarna förklarar att inga patientdata visas i den här artikeln.
rätten till integritet och informerat samtycke
författarna förklarar att inga patientdata visas i den här artikeln.