trakeostomi i COVID-19: många möjligheter, begränsade bevis
av Andrew DeMaio, M. D. Och David Feller-Kopman, M. D.
låt oss börja med ett fall – ett som vi tyvärr har sett sätt alltför ofta under de senaste månaderna.
En 61-årig man med ESRD på hemodialys och innan lungemboli var upptagna till IVA för ARDS på grund av COVID-19. Han var intuberad och mekaniskt ventilerad med ett initialt p/F-förhållande på 110., Han krävde proning och neuromuskulär blockad, även om hans gasutbyte har förbättrats under de senaste dagarna. Han kräver måttligt ventilatorstöd med FiO2 på 50% och PEEP 12 cmH2O. han är på heparininfusion och inga vasopressorer. Det är dag 12 av mekanisk ventilation och intensivist konsulterar ditt team om riskerna och fördelarna med trakeostomi. Vad rekommenderar du?
Bakgrund
under de senaste månaderna har sjukhus runt om i världen sett ett oöverträffat antal patienter med andningssvikt på grund av COVID-19., Aktuella studier tyder på att 10-15% av patienterna på sjukhus med COVID-19 kräver invasiv mekanisk ventilation (1-3), ofta under långa perioder. Faktum är att en ny rapport från New York City noterade att en betydande del av patienterna krävde mekanisk ventilation i mer än 21 dagar (4).
före pandemin skulle patienter i allmänhet övervägas för trakeostomi efter minst 10 dagars mekanisk ventilation (5), även om COVID-19 introducerar flera komplicerande faktorer., Namnlösa: kan tidigare trakeostomi frigöra resurser vid en tidpunkt då ICU-kapaciteten redan sträcker sig till randen? Eller ska risken för virusöverföring fördröja trakeostomi tills patienterna förmodligen är mindre smittsamma och anta en ökad risk för komplikationer från långvarig trans-larynx intubation?,
låt oss ta en snabb titt på varje sida av historien…
för trakeostomi
flera fördelar med trakeostomi är väl etablerade i kritisk vård, inklusive förmågan att minska sedering (6), förbättra sekretion clearance och främja tidig rörlighet (7). Andra potentiella fördelar med trakeostomi är mer kontroversiella. Till exempel föreslår flera studier en minskad förekomst av ventilatorrelaterad lunginflammation (8) och varaktighet av mekanisk ventilation (9) medan andra motsäger dessa resultat., Dessutom föreslog en studie även en dödlighetsfördel för tidig trakeostomi (10), även om detta inte replikerades i den efterföljande TracMan-studien (11). Ändå belyser en hel del bevis de potentiella fördelarna med trakeostomi.
förutom fördelar i den allmänna kritiskt sjuka befolkningen kan trakeostomi medföra inkrementell fördel i specialiserade populationer, inklusive de med traumatisk hjärnskada och multisystemstrauma på grund av deras sannolikhet att kräva långvarig mekanisk ventilation (12)., Kan patienter med COVID-19 få liknande fördelar på grund av en hög förekomst av långvarig andningssvikt, höga sederingskrav och långvariga delirium / neuro-kognitiva förgreningar?
många institutioner har rekommenderat en konservativ extubationsstrategi på grund av en hög grad av re-intubation och den därmed sammanhängande risken för virusspridning. Detta kan ytterligare betona en begränsad pool av intensivvårdsresurser, inklusive mekaniska ventilatorer och lugnande läkemedel. I detta sammanhang har utförandet av trakeostomi i lämpliga kandidater potential att frigöra resurser i ett hälsosystem., Detta kan eller kanske inte spela en roll i beslutet baserat på lokala faktorer.
mot trakeostomi
först och främst innebär utförandet av trakeostomi att vårdpersonal riskerar SARS-CoV-2-infektion eftersom trakeostomi är ett aerosolgenererande förfarande. Faktum är att en systematisk genomgång av infektion bland vårdpersonal under den” ursprungliga ” SARS-CoV-epidemin, trakeostomi ökade risken för virusöverföring med ett oddsförhållande på 4,2, andra endast i storleksordning till endotrakeal intubation (oddsförhållande 6.6) (13)., Även om förfarandet utförs på ett tillfredsställande sätt med lämplig personlig skyddsutrustning (personlig skyddsutrustning) kvarstår en viss risk, eftersom kontaminering ofta uppstår vid doffing av personlig skyddsutrustning (14).
dessutom är trakeostomi endast sannolikt att gynna dem som överlever kritisk sjukdom. Det är svårt att förutsäga vilka patienter med covid-19 associerad andningsfel som kräver långvarig (>14-21 dagar) mekanisk ventilation. Således har riktlinjer rekommenderat att fördröja trakeostomi tills patienten förbättras kliniskt (15).,
slutligen är trakeostomi associerad med flera potentiella komplikationer (16). Framför allt kan blödning relaterad till förfarandet förstoras i en population med koagulopati inducerad av COVID-19 (17). Dessutom är många patienter som får antikoagulation för olika indikationer inklusive venös tromboembolism (som i vår patient) eller extrakorporeal membran syresättning (ECMO). Komplikationer relaterade till trakeostomi kan ökas i dessa populationer (18, 19).,
plats och tekniker
trakeostomi kan utföras med antingen öppna kirurgiska (ST) eller perkutan dilations (PDT) tekniker. Bevis för att definitivt stödja en typ över den andra saknas, och före pandemin visade en liknande förekomst av totala komplikationer mellan ST och PDT (20). Vidare har flera nya ändringar för att öppna (21) och perkutan (22, 23) trakeostomi föreslagits för att minska viral aerosolisering och förbättra säkerheten. Lokal expertis bör avgöra vilket tillvägagångssätt som används.,
om resurser tillåter, bör trakeostomi utföras vid sängkanten i ett undertryckrum i intensivvårdsavdelningen. Alternativt kan ST utföras i ett operativt rum (med åtföljande risk för exponering relaterad till patienttransport).
begränsa antalet personer i rummet, och förbättrad personlig skyddsutrustning (powered air-purifying respirators (PAPR)) rekommenderas, om tillgängligt (24). PPE verkar fungera-flera grupper har rapporterat sin erfarenhet av covid-19 trakeostomi utan någon rapporterad överföring till vårdpersonal (22, 25).,
upplösning
eftersom denna patient förväntades kräva fortsatt mekanisk ventilation genomgick han PDT i ett intensivvårdsrum med negativt tryck utan komplikationer. Antikoagulation hölls peri-procedurmässigt eftersom hans tromboemboliska händelse var avlägsen. Därefter minskade hans lugnande krav och hans encefalopati förbättrades gradvis. Han överfördes till en LTACH för ventilation befrielse och rehabilitering.,
kommentar
visserligen är detta ett ganska enkelt fall men det är användbart att lyfta fram de relevanta beslutspunkterna. Medan vissa kanske föredrar att vänta längre för att möjliggöra minskade virusbelastningar, verkar tidpunkten lämplig och överensstämmer med praxis före COVID-19.
Vid tidpunkten för detta inlägg, flera grupper har släppt uttalanden eller riktlinjer relaterade till tracheostomi i COVID-19 inklusive en internationell expertpanel (15), BRÖST / AABIP / AIPPD (24), och American Academy of Otolaryngologi och Huvud och Hals Kirurgi (26), bland andra., Om ni har en minut, ta en titt genom de formella rekommendationerna för att täcka de punkter som vi kanske inte har berört här.