sömnstörning (SDB) är vanlig hos patienter med hjärtsvikt och förknippas med ökad morbiditet och mortalitet. Onormala sömnmönster karakteriseras ofta av cykler med signifikanta andningsuppehåll och partiell neurologisk upphetsning som leder till maladaptiv neurohormonal aktivering. SDB är i stort sett klassificeras i två typer: obstruktiv sömnapné (OSA) och central sömnapné (Csa)., Den förra förekommer i både de allmänna och HF-populationerna, medan den senare oftare är associerad med HF.1,2 medan fördelarna med behandling för OSA har upprepade gånger bekräftats i litteraturen, är effektiviteten och säkerheten hos behandlingar för Csa I HF fortfarande kontroversiell.3,4 denna korta översyn kommer att undersöka patofysiologin för SDB i HF, och diskutera effekterna av olika behandlingsalternativ specifikt i denna patientpopulation.
Definition och epidemiologi
en apné definieras som frånvaro av inspirerande luftflöde i minst 10 sekunder., En hypopné är en mindre minskning av luftflödet, i samband med en minskning av arteriell syremättnad och/eller en upphetsning. Apneas och hypopneas klassificeras enligt typ av SDB där de förekommer: OSA uppträder när övre luftvägsocklusion uppträder med fortsatt aktivitet av inspirerande bröstpumpsmuskler; Csa uppträder när det finns en minskning av neural stimulans till bröstkorg andningsmuskulaturen (membran och interkostala muskler), vilket leder till en minskning/eller frånvaro av andningsrytmen, utan övre luftvägsobstruktion.,5 apné-hypopnea index (AHI), definierat som det genomsnittliga antalet apné och/eller hypopnea episoder som inträffar under sömnen dividerat med antalet timmars sömn, uttryckt som händelser/h, definierar svårighetsgraden av SDB. Mild svårighetsgrad definieras som en AHI mellan 5 och 15 händelser/ h, måttlig svårighetsgrad som en ahi ≥15 händelser / h men <30 händelser/h, och svår sömnapné som ≥30 händelser/h. många studier har visat att dödligheten stiger när AHI ökar.6,7
HF är ett av de vanligaste underliggande förutsättningarna för SDB hos vuxna, och mer än 50% av HF-patienterna har SDB.,8,9 denna störning uppträder i både HF med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF), liksom HF med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF). I en metaanalys av flera realvärldsömnstudier uppskattas den kombinerade förekomsten av sömnapné i HF till 53% hos hfref och 48% hos HFpEF-patienter. CSA förekommer oftare hos HFrEF (34% av patienterna), och OSA förekommer oftare hos HFpEF (25% av patienterna).10 osa-fenotypen förekommer också oftare i den allmänna befolkningen, med 34% män och 17% kvinnor påverkas.11 fetma och stigande ålder är den viktigaste riskfaktorn för OSA.,12 vätskeöverbelastningstillstånd har också identifierats som en riskfaktor eftersom nattvätska skiftar till nacke och bröst kan orsaka kollaps av struphuvudet.Csa-fenotypen dominerar hos HF-patienter, med uppskattningsvis 30-50%. Denna prevalens kommer sannolikt att underskattas eftersom symptom på CSA kan vara oskiljbara från de underliggande HF.,2 Ett antal riskfaktorer har identifierats för utvecklingen av CSA i HF, inklusive manliga könet, högre New York Heart Association (NYHA) funktionell klass, lägre ejektionsfraktion, högre B-typ natriuretiska peptider nivåer, vakna hypokapni (arteriell partialtryck av koldioxid <38 mmHg), högre prevalens av förmaksflimmer och frekventa nattliga ventrikulära arytmier.9,12,14 patienter med Csa skiljer sig ofta från dem med OSA, eftersom de ofta inte är överviktiga, ofta har ingen historia av snarkning, och ändå har mer dagtid trötthet.,9,10 även om inget screeningverktyg har validerats för att identifiera CSA I HF, bör detta SDB misstänkas när en eller flera av ovanstående abnormiteter är närvarande.Patofysiologi
obstruktiv sömnapné
patogenesen av OSA härrör från en komplex interaktion mellan ogynnsam anatomisk övre luftvägskänslighet och sömnrelaterade förändringar i övre luftvägsfunktionen. Sömn är förknippad med en minskad metabolisk hastighet, förlust av vakenhet att andas och en efterföljande minskning av ventilatorisk neural utgång till andningsmuskulaturen, inklusive övre luftvägsmuskler.,Hos patienter med ogynnsam anatomi, såsom förändringar i kraniofaciala strukturer, förstorade tonsiller, övre luftvägsödem, minskad lungvolym på grund av lungödem och fetma, är sårbarhet för övre luftvägsobstruktion vanligare.5 med en minskning av aktiviteten hos genioglossusmuskeln i början av sömn, tungan faller bakåt, och individer med förändrade mekaniska egenskaper hos den övre luftvägen är benägna att övre luftvägsobstruktion.,5,17 icke-anatomiska faktorer, såsom övre luftvägsdilatormuskeldysfunktion, ökad kemosensitivitet mot CO2 och låg upphetsningströskel, har också varit inblandade.5
Central sömnapné
vanligt hos HF-patienter utmärks CSA av det tillfälliga uttaget av central (hjärnstammedierad) andningsdrift som resulterar i att andningsmuskulaturens aktivitet och luftflöde upphör., SDB-mönstret som därefter resulterar i Csa manifesterar vanligen i form av Cheyne–Stokes andning, en form av periodisk andning med återkommande cykler av Crescendo decrescendo ventilation som kulminerar i en långvarig apné eller hypopnea episod.1 patogenesen av CSA i HF är komplex och förblir ofullständigt förstådd. En betydande forskningsgrupp tyder dock på att ett ökat svar på respiratorisk kontroll av förändringar i PaCO2 över och under apneiska tröskeln är centralt för patogenesen av CSA i HF.,18,19 andningssystemet upprätthåller tät reglering av nivåer av O2 och CO2, och under sömnen blir PaCO2 den primära stimulansen för ventilation. Därför kommer varje ökning av PaCO2 att stimulera ventilation, medan någon minskning av PaCO2 kommer att undertrycka den. Andning kan upphöra helt och hållet om PaCO2 faller under den tätt reglerade nivån som kallas apneiska tröskeln. Normalt minskar ventilationen vid sömnens början och PaCO2 ökar. Detta håller den rådande nivån av PaCO2 långt över apneiska tröskeln, vilket gör det möjligt för normal, rytmisk andning att fortsätta hela natten., Det är dock viktigt att tänka på att det kanske inte är det absoluta värdet av steady state PaCO2 som ökar sannolikheten för att utveckla central apné, utan snarare den absoluta skillnaden mellan den rådande PaCO2 och apneiska tröskeln PaCO2 som är viktigare.20 Dessutom kan det inte bara finnas statisk hyperventilation i HF, förändringar i olika komponenter i det negativa återkopplingssystemet som styr andningen ökar också sannolikheten för att utveckla periodisk andning, både under sömn och vakenhet., Faktorer som långvarig cirkulationstid, ökad kemoreceptorförstärkning och överdrivna svar på ventilation orsakar instabilitet i den negativa återkopplingsslingan och därmed onormal periodisk andning och Csa.21
de neurohormonella och hemodynamiska förändringar som sker i HF bidrar också till utveckling och progression av CSA. De tre nyckelfaktorerna som leder till Csa I HF inkluderar hyperventilation, cirkulationsfördröjning och hjärnrespons på förändrade koncentrationer av O2 och CO2.,1 faktorer som leder till kronisk hyperventilation typisk för HF-patienter inkluderar pulmonell interstitiell överbelastning på grund av rostralvätska förskjutning förekommer i ryggläge, aktivering av pulmonella stretchreceptorer stimulerande ökning av ventilation, och aktivering av perifera kemoreceptorer utlöser en överdriven respons på sänkta CO2-nivåer, en mekanism som bidrar till den cykliska mönster av hyperventilation-hypoventilation och apné.,1 minskad hjärtminutvolym hos patienter med hjärtsvikt fördröjer detektering av förändringar i blodgaser mellan perifera och centrala kemoreceptorer, vilket ytterligare förvärrar det cykliska mönstret för periodisk andning och ökar varaktigheten av apneiska händelser som ses med Csa.Cerebrovaskulär reaktivitet påverkas direkt av förändringar i PaCO2, och avtrubbade svar noteras hos HF-och CSA-patienter, vilket leder till en ineffektiv förmåga att dämpa ventilatorisk hypoventilation eller hyperventilationsöverskridande, bestående episoder av CSA.,23
patologiska konsekvenser
de upprepade episoder av apné, hypoxi, re-oxygenation, och upphetsning hela natten har allvarliga patofysiologiska konsekvenser, inklusive ytterligare sympatiska nervsystemet (SNS) aktivering, oxidativ stress, systemisk inflammation och endoteldysfunktion. Upprepade utbrott av sympatisk aktivitet noteras hos patienter med SDB, manifesterar med ökad urin noradrenalin utsöndring samt ökad dagtid muskel sympatisk nervaktivitet.,24,25 sambandet mellan ökad SNS-aktivitet och högre dödlighet i HF är välkänt.26-29 arteriella blodgasavvikelser, överdriven upphetsning och stora intratorakala trycksvängningar är kända för att inträffa under SDB.5 Dessa tryckförändringar kan öka vänster ventrikulär efterbelastning, öka myokardisk syreförbrukning och hindra slagvolymen. De överdrivna intratorakala tryckförändringarna under SDB kan leda till ökad transmural tryckexponering för den tunna väggar atria, vilket leder till atriell sträckning och mottaglighet för förmaksflimmer.,Ökad oxidativ stress och utveckling av reaktiva syrearter vid upprepade hypoxi-reoxygenationsepisoder har postulerats för att inträffa med SDB.Flera studier har visat att patienter med sömnapné har ökade nivåer av proinflammatoriska cytokiner, cellulära adhesionsmolekyler och aktiverade cirkulerande neutrofiler.31-33 dessa mekanismer kan leda till kronisk inflammation i SDB, som har postulerats för att bidra till lungödem samt till anorexi och kakexi som ofta uppträder hos patienter med avancerad hjärtsvikt.,34,35
OSA är en känd riskfaktor för utveckling av arteriell hypertension och är associerad med en ökad förekomst av stroke, metaboliskt syndrom och kranskärlssjukdom.36-38 förekomsten av SDB kompliceras av återkommande episoder av syredesaturation har också förknippats med en nästan dubbelt ökning av risken för plötslig död, oberoende av kända riskfaktorer.39 både OSA och CSA har nu visats i prospektiva longitudinella studier vara oberoende prediktorer för incident HF.,40,41 faktum är att hos patienter med HFpEF har obstruktiva apné-händelser visat sig orsaka ökningar i lungkapillärtrycket och OSA har associerats med en ökning av LV-massan och utvecklingen av diastolisk dysfunktion.Dessa fynd tyder på att SDB inte bara är en markör för HF, utan kan vara en medierande faktor som bidrar till uppkomsten och utvecklingen av kliniskt overt HF. Dessa negativa kardiovaskulära konsekvenser belyser det kritiska behovet av säker och effektiv behandling av SDB hos HF-patienter.,
behandling
obstruktiv sömnapné
kontinuerlig positiv luftvägstryck (CPAP) ventilation är det mest använda behandlingsalternativet för OSA. I flera studier har denna behandling visat sig ge flera kardiovaskulära fördelar, inklusive sänkning av blodtrycket, risk för stroke/transitorisk ischemisk attack och arytmier.5,42,43 Flera studier har utförts på patienter med HF och OSA. Bland 24 patienter med vänsterkammardysfunktion och OSA, jämfört med kontroller, minskade CPAP-behandlingen markant AHI, systoliskt blodtryck och genomsnittlig hjärtfrekvens., Vidare, jämfört med ingen behandling, minskade användningen av CPAP vänster ventrikulär ändsystolisk dimension (54,5 ± 1,8 till 51,7 ± 1,2 mm) och förbättrade vänster ventrikulär ejektionsfraktion (25,0 ± 2,8% till 33,8 ± 2,4 % )44 (Se figur 1). Minskad utsöndring av noradrenalin över natten och förbättrad livskvalitet förekom också vid behandling av OSA med CPAP hos HF-patienter.,45 i den största retrospektiva kohortstudien av en amerikansk Medicare-databas med 30 719 patienter med nydiagnostiserad HF mellan 2003 och 2005 var behandling av SDB associerad med minskad återtagande, vårdkostnad och dödlighet bland patienter som diagnostiserades och behandlades, med en förbättrad 2-års överlevnad hos dem som behandlades jämfört med dem som inte var (hazard ratio: 0.49, 95% CI: 0.29–0.84, p=0.009).,Hypoglossal nervstimulering för behandling av OSA har också visat sig minska ahi och syredesaturationshändelser, och har nu rapporterat långvariga fördelar i patientrapporterade resultat.47,48 denna teknik som består av en implanterbar pulsgenerator med avkänning och stimulering leder till att förhindra luftvägskollaps under sömnen har godkänts av FDA för kommersiell användning i USA för patienter med måttlig till svår OSA som har misslyckats eller inte kan tolerera CPAP-terapier.,
Öppna i ny flik
öppna ppt
Central sömnapné
hos HF-patienter med CSA är optimering av medicinsk behandling och effektiv avkalkning de första och främsta stegen i behandlingen av denna sömnstörning. Behandling med hjärtresynkroniseringsterapi har visat sig effektivt minska ahi-händelser hos patienter med CSA.49 trots strikt överensstämmelse med riktlinjestyrd medicinsk behandling är Csa fortfarande en signifikant comorbiditet hos patienter med HF.,
i motsats till OSA, där säkerheten och effektiviteten hos CPAP inte längre ifrågasätts, är denna behandlings roll hos patienter med CSA fortfarande föremål för kontrovers. Tidiga studier av CPAP för Csa-och HF-patienter visade några positiva effekter, inklusive en minskning av centrala apné / hypopnea-händelser, ventrikulära ektopiska slag och nattliga urin-och dagplasmanivåer av noradrenalin och en trend mot minskad dödlighet och behov av hjärttransplantation.,50-52 I den Kanadensiska Positive Airway Pressure-studie för Patienter med Kronisk HF och Central Sömnapné (CANPAP) rättegången i 258 optimalt behandlade HF patienter med LVEF <40 % och AHI >15 händelser/h, jämfört med kontrollgruppen, CPAP inte förlänga transplantation-free survival, trots minskning av AHI från 40 till 19 events/h, förbättring av nattliga syresättning, motion tolerans och minska i plasma noradrenalin nivåer efter 3 månader av CPAP terapi.,53 i själva verket stoppades försöket tidigt för meningslöshet med tanke på en divergerande trend mot ökad dödlighet tidigt i CPAP-gruppen, och ändå skilde sig inte den totala incidensen av död eller transplantation efter 18 månader. I CANPAP var den genomsnittliga varaktigheten av CPAP 3,6 h / natt och CSA undertrycktes inte tillräckligt hos 43% av försökspersonerna.1 en post-hoc-analys visade dock att jämfört med otillräckligt behandlade patienter hade de hos vilka CPAP minskade AHI under 15 händelser/h en signifikant förlängning av transplantationsfri överlevnad.,Dessa fynd tyder på att maskbaserade terapeutiska strategier kan begränsas av dålig patientföljsamhet.
Adaptive pressure support servo-ventilation (ASV), en alternativ icke-invasiv ventilationsstödmodalitet, utvecklades för att göra positivt luftvägstryck mer tolerabelt för patienter med SDB. ASV levererar ett kontinuerligt positivt luftvägstryck vid baslinjen som liknar CPAP, men kan även upptäcka episoder av centrala apneas och leverera flera andetag vid tidvattenvolymen och andningsfrekvensen som tidigare bestämts för att matcha patientens minutventilation under stabil andning., Målet med ASV-terapi är att förhindra ökningen av PaCO2 under apné och hyperventileringen som följer och därigenom bryta den onormala periodiska andningscykeln. Flera små preliminära studier har föreslagit att ASV tolereras bättre än CPAP, och kan vara effektivare än CPAP vid behandling av CSA i HF.,I en stor randomiserad studie minskade emellertid behandlingen av dominerande central sömnapné genom adaptiv Servoventilation hos patienter med HF (SERVE-HF), ASV, inte den primära kombinerade endpointen för alla dödsorsaker, hjärttransplantation eller implantation av ventrikulär assistansanordning, plötsligt hjärtstillestånd eller HF-sjukhusvistelse. I själva verket, jämfört med kontrollerna, var ASV associerad med en ökning av kardiovaskulär mortalitet (hazard ratio för kardiovaskulär död: 1, 34; 95% CI: 1, 09–1, 65; p=0, 006)56 (se Figur 2).,
flera postulat av de förvirrande resultaten av SERVE-HF har presenterats, inklusive möjligheten att positivt luftvägstryck ytterligare kan minska hjärtproduktionen hos en population som kan vara sårbar med begränsad hjärtreserv, eller att central sömnapné kan vara en fördelaktig kompensationsmekanism hos patienter med avancerad HF. Denna senare teori verkar i sig bristfällig, som intermittent hypoxi och noradrenalin frisättning i samband med centrala sömnapné händelser gör det osannolikt att denna sömnstörning ger några långsiktiga fördelar för patienter med HF., Den första generationens ASV-enhet som används i SERVE-HF, som inte längre tillverkas av sponsorn, hade Begränsad teknik med fasta inställningar som kan ha tillämpat tryck som var för låga för vissa patienter och överdriven för andra, vilket ledde till negativa kardiovaskulära konsekvenser. Nyare generationsenheter som innehåller nya algoritmer med dynamiska inställningar kan möjliggöra förebyggande av alltför stort positivt luftvägstryck och dess potentiella skadliga hjärteffekter.,57 i slutändan kommer ytterligare försök att krävas för att medla dessa diskrepanta resultat, och studier med nyare generations ASV-enheter i HFREF och SDB pågår.58
Phrenic nervstimulering
transvenös ensidig neurostimulering är ett unikt fysiologiskt tillvägagångssätt vid behandling av central sömnapné. Remedē® – systemet (Respicardia Inc) syftar till att stimulera en nerv att orsaka diafragma rörelser som producerar förändringar i koldioxidkoncentrationer och tidvattenvolymer som liknar normal andning., Ensidig transvenös neurostimulering ger inte ett ”hicka-typ” diafragmatiskt svar, såsom det som ibland noteras med direkt stimulering av membranet med hjärtresynkroniseringsterapi. I stället ger enheten neurostimuleringspulser konfigurerade för att smidigt engagera membranet, som normal andning. Neurostimulatorn placeras i antingen vänster eller höger pectoral region; stimuleringsledningen placeras antingen i vänster perikardiofrenisk eller höger brachiocephalic ven för att stimulera den phrenic nerven., Sensing bly placeras i en thorax ven, såsom azygos ven, att känna andning av thorax impedans. Systemet syftar till att automatiskt stimulera den phreniska nerven under den schemalagda tiden på natten när patienten sover och i viloläge, vilket detekteras av en position och rörelsesensor som finns i enheten. Transvenös neurostimulering förbättrade apné index, livskvalitet, och hade en acceptabel säkerhetsprofil i pilotstudier., I Remedē-systemets pivotala studie genomgick 151 patienter implantation av anordningen och tilldelades sedan slumpmässigt för att initiera neurostimulering antingen 1 månad senare (behandling, n=73) eller efter den 6 månader långa primära endpointutvärderingen (kontroll, n=68).
signifikant fler patienter i behandlingsgruppen (51%) hade en AHI-minskning från baslinjen på 50% eller mer vid 6 månader än de i kontrollgruppen (11%). Skillnaden mellan grupperna var 41% (95% CI 25-54, p<0, 0001) (se Figur 3)., Etthundratrettiotal (91 %) av 151 patienter hade inga allvarliga biverkningar vid 12 månader. Sju (9 %) fall av relaterade allvarliga biverkningar inträffade i kontrollgruppen och sex (8%) fall rapporterades i behandlingsgruppen. Sju patienter dog (utan samband med implantat, system eller terapi): fyra dödsfall (två i behandlingsgruppen och två i kontrollgruppen) under den 6 månader långa randomiseringsperioden och tre dödsfall mellan 6 månader och 12 månader., 37 procent av patienterna i behandlingsgruppen rapporterade icke-allvarligt behandlingsrelaterat obehag som löstes med enkel omprogrammering av systemet hos alla utom en patient. Alla prespecificerade hierarkiskt testade sekundära sömn och livskvalitetsmått endpoints förbättrades i behandlingsgruppen jämfört med kontroll.,Undersökande utvärdering av 64 % av de försökspersoner som hade underliggande HF visade att HF-behandlingsgruppen, jämfört med HF-kontroller, inkluderade en större andel patienter som hade en minskning av AHI>50% vid 6 månader (63% mot 4%, p<0, 0001). I HF-gruppen liknade tolerabiliteten och säkerheten den totala populationen.,59
resultaten av denna studie visar att transvenös neurostimulering ger betydande förbättringar för att minska svårighetsgraden av central sömnapné, mätt med flera förutbestämda sömnindex som erhållits under polysomnografi och scored av maskerade utredare i ett kärnlaboratorium. Förbättringar observerades med användning av enheten i upphetsningsindexet, REM-sömn, pga-poäng och ESS-livskvalitetsåtgärder vid 6 månaders uppföljning. Behandlingen tolererades väl, med endast två patienter som inte kunde anpassa sig till behandlingen, och första implantatframgången var hög., Procedurkomplikationer, inklusive bly dislodgements, var jämförbara med andra implanterbara enheter med hjälp av transvenös blyteknik.
Öppna i ny flik
öppna ppt
resultat från SERVE-HF-studien visade en oväntad ökning av risken för kardiovaskulär mortalitet (p=0,006), trots en signifikant minskning av AHI från baslinjen till 12 månaders uppföljning., Det kan emellertid inte vara lämpligt eller giltigt att anta att effekterna av ASV på resultaten av patienter med avancerad HF också gäller effekterna av neurostimulering hos en annan population. Även om 96 (64 %) patienter i denna studie hade tidigare HF, hade endast 59 (39 %) HF-svårighetsgrad och vänster ventrikulär dysfunktion liknande populationen i SERVE-HF-studien. Undersökande post-hoc-analyser av den pivotala studien tyder på att effekterna av neurostimulering i subgruppen av patienter med HF överensstämde med resultaten i den totala försökspopulationen.,59 viktigt är dock att verkningsmekanismen för neurostimulering förblir tydligt annorlunda än ASV. Specifikt, medan ASV levererar positivt luftvägstryck, genererar den diafragmatiska sammandragningen som utlöses av neurostimulering negativt intratorakalt tryck. Faktum är att ensidig transvenös stimulering har varit den enda behandlingen för att visa en minskning av sömnrelaterade upphetsningar, vilket är en manifestation av akut neurohormonal aktivering., Neurostimulering var förknippad med en förbättring av livskvalitetsåtgärderna, medan ASV inte var, vilket tyder på kliniska fördelar utöver bara för förbättrade sömnvariabler. Ytterligare undersökning kommer att motiveras för att studera de hemodynamiska effekterna av negativt intratorakalt tryck hos patienter med HF, samt studier med fokus på kardiovaskulära resultat för att ge ytterligare stödjande data.,
Öppna i ny flik
öppna ppt
kompletterande syre
observationsstudier på patienter med HFrEF har visat att nattligt nasalt syre förbättrar Csa, med data som tyder på förbättring av träningskapaciteten; minskningar i nattlig urin norepinefrin utsöndring; förbättring av ventrikulära arytmier och livskvalitet.60 Nattliga hypoxemi är känd för att vara en oberoende prediktor för allcause dödlighet hos patienter med HFrEF, och en O2-lö <78 % under SDB är en stark prediktor för plötslig hjärtdöd.,61, 62 extra syrgas är indicerat för patienter med Csa som har bekräftat hypoxemi under sömnen. Det kan användas tillsammans med positiv luftvägstryckbehandling, eller kan också övervägas för patienter som inte tolererar eller misslyckas positiv luftvägstryckbehandling. Syrgasbehandling är dock kontraindicerad hos patienter utan hypoxemi, eftersom det kan finnas teoretiska skadliga effekter på denna behandlingsstrategi, såsom förlängning av apné varaktighet och accelererande CO2-retention.63 övergripande studier har varit små med kortvarig uppföljning., Ytterligare randomiserade kontrollerade studier behövs för att bestämma syrets roll vid behandling av sömnapné i HFrEF.
farmakologiska terapier
patienter som inte tolererar positiv luftvägstryckbehandling under sömnen kan överväga behandling med andningsstimulerande medel, såsom acetazolamid eller teofyllin. Acetazolamid är en kolsyraanhydrashämmare och en svag diuretikum. Det orsakar mild metabolisk acidos, som stimulerar andning och visas minska frekvensen av centrala apné episoder.,20 teofyllin, ett metylxantinläkemedel som verkar som en icke-selektiv adenosinreceptorantagonist, vid terapeutiska plasmakoncentrationsnivåer (11 µg/mL, intervall 7-15 µg/mL), har visat sig minska ahi-händelser hos patienter med HF och CSA.64 i slutändan finns det inga långsiktiga data tillgängliga på någon av dessa läkemedel, såväl som smala terapeutiska intervall, och dessa terapier kan ha skadliga biverkningar som måste övervakas noggrant.,
kunskapsluckor
randomiserade kontrollstudier behövs för att ge ytterligare bedömning av rollen som någon sömnapné intervention på kardiovaskulär associerad sjuklighet och dödlighet. Låg vidhäftning till CPAP-terapi har varit en stor begränsning i kliniska prövningar och fortsätter att vara ett dilemma med klinisk tillämpning av maskbaserade terapier. Behandling av CSA med ASV kan vara skadlig, och ytterligare försök behövs för att avgöra om nyare generationsenheter kan vara till nytta., Unilateral transvenös neurostimulering visar löfte om behandling av CSA, men kommer att behöva ytterligare validering för långsiktig kardiovaskulär utfallsfördel.
slutsats
vår förståelse av orsakerna och efterföljande patologiska konsekvenser av SDB i HF har ökat kraftigt under de senaste decennierna. SDB erkänns nu som en viktig, oberoende riskfaktor för utveckling av incident HF, försämrad HF-status och minskad överlevnad hos patienter med HF., Tyvärr är SDB ofta Underkänd och inte testad för rutinmässigt; och ändå vet vi att behandlingen kan förbättra resultaten hos dessa patienter. CPAP-terapi för OSA hos HF-patienter kan förbättra ahi, förbättra blodtrycket och till och med förbättra vänster ventrikulär ejektionsfraktion. Överlevnad förbättras också i observationsstudier av CPAP-behandling hos HF-patienter. Vaksamhet vid diagnos, testning och behandling är avgörande i denna population.
terapier för CSA förblir mer komplexa., Eftersom de patologiska konsekvenserna av CSA är kända för att förvärra HF, är behandlingsstrategier avgörande för förvaltningen. Optimering av medicinsk terapi som första tillvägagångssätt är fortfarande av yttersta vikt, eftersom forskning har visat att ofta när HF förbättras kliniskt förbättras, förbättras Csa ofta också.65,66 i fall där CSA kvarstår trots aggressiv behandling av HF, bör ytterligare terapeutiska ingrepp övervägas. CANPAP-studien avslöjade inte fördelarna med behandling med CPAP-terapi för Csa. Resultaten av SERVE-HF-studien tyder på att behandling av CSA med ASV kan vara skadlig., Men begränsningar av denna studie med användning av äldre generationsenheter och begränsade behandlingsalgoritmer ställer fortfarande flera frågor.57 transvenös ensidig neurostimulering erkänns nu som ett annat behandlingsalternativ för CSA som är känt för att minska AHI, men bär inte den negativa konsekvensen av ökat intratorakalt tryck. Framtida randomiserade kontrollstudier med ensidig transvenös neurostimulering för HF ska drivas för att bestämma kardiovaskulära resultat.