subaraknoidalblödning (SAH) är en allvarlig subtyp av stroke associerad med signifikant sjuklighet och dödlighet. I 85% av personer som upplever icke-traumatisk SAH är en brusten intrakraniell aneurysm den bakomliggande orsaken. Cerebral vasospasm är förminskningen av intrakraniella artärer, vilket kan leda till hypoperfusion, försenade ischemiska underskott och stroke. Vasospasm fortsätter att vara en stor komplikation av SAH och en källa till sjuklighet på grund av dåligt förstådda mekanismer och begränsade behandlingsalternativ., Överlevnad efter aneurysmal subaraknoidalblödning (aSAH) har ökat under de senaste decennierna, främst på grund av tidig aneurysmreparation, vasospasm-förebyggande behandlingar och framsteg i diagnostiska och behandlingsstrategier. Ändå har överlevande ofta kognitiv försämring som påverkar deras livskvalitet och funktionell kapacitet.
aneurysmal subaraknoidalblödning
epidemiologi
aneurysmal subaraknoid stroke (aSAH) är associerad med hög dödlighet, sjuklighet och sjukdomsbörda på vården.,1 står för 5% av stroke, aSAH har en toppincidens under 6: e och 7: e decennierna av livet. I ett stort prospektivt register var incidensen hos kvinnor 60% större än hos män (frekvensförhållande: 1, 6, 95% CI: 1, 3-2).2 intrakraniella sacculära aneurysmer är relativt vanliga, som förekommer i 1% till 2% av befolkningen.3 en stor observationsstudie i Europa och Kina rapporterade en 28-dagars falldöd på 42%.4 risken för permanent invaliditet är hög, med funktionshinder och beroende förekommer i nära 50% av de överlevande., Resultat korrelerar med personens medvetandenivå vid presentation, ålder, blodfördelning på bilder och närvaron av vasospasm eller kardiopulmonala komplikationer. Tidig aggressiv behandling och optimal medicinsk och kirurgisk hantering för komplikationer i erfarna centra är avgörande för att förbättra resultaten.5
klinisk Presentation
det klassiska initiala symptomet med aSAH är en svår thunderclap huvudvärk som är maximal vid början och skiljer sig från tidigare huvudvärk men kan föregås av en varning ”Sentinel huvudvärk” hos upp till 40% av individer med aSAH.,6 associerade faktorer inkluderar fysisk eller psykologisk stress; men aSAH förekommer oftare under aktiviteter av det dagliga livet med en högre förekomst under dagliga rutiner som inkluderar Valsalva-manövern (t.ex. nysning, avföring).7 En studie visade att 50% av aSAH inträffade under sömn eller vila, men 19% förekom under eller inom 2 timmar efter måttlig till tung träning (odds ratio : 2, 7, 95% CI: 1, 6-4, 6).Andra symtom är illamående och / eller kräkningar, fotofobi och fokala neurologiska underskott., Allvarligt drabbade personer kan presentera med djup koma, och graden av encefalopati vid presentation är en viktig determinant för prognosen.9
Diagnosen
Verktyg för att diagnostisera aSAH inkluderar MR angiografi (MRA), CT-angiografi (CTA), och digital subtraktionsangiografi (DSA). Noncontrast head CT head har känslighet närmar sig 100% som sjunker med tiden och är ungefär 98% vid 6 timmar om skanningen utvärderas av en erfaren läkare.10 historiskt sett, om huvud CT-resultaten är negativa, har en ländryggspunktur utförts för att utesluta SAH i nödinställningen., Meta-analys av 7 studier av 813 individer med normala neurologiska undersökningsfynd, thunderclap huvudvärk, normal huvud CT och negativa resultat från cerebrospinalvätska (CSF) analys fann inga fall av SAH i minst 3 månaders uppföljning.11
fördröjd cerebral ischemi och Cerebral Vasospasm
fördröjd cerebral ischemi (DCI) är den efterföljande försämringen som inträffar efter aSAH och är multifaktoriell i etiologi, inklusive kombinerade effekter av cerebral och mikrovaskulär spasm, trombos, kortikal spridning depolarisering och cerebral autoregulering misslyckande.,12,13 Även om cerebral vasospasm och instrumentet för utvecklingssamarbete kan komplicera traumatiska SAH eller spruckit vaskulära missbildningar, den vanligaste förekomsten är i samband med aSAH.14
Patofysiologi och biomarkörer
tillsammans med nedsatt cerebral autoregulering bidrar vasospasm till minskat cerebralt blodflöde och fördröjd ischemi som vanligtvis uppträder 4 till 14 dagar efter aSAH, med en toppincidens mellan 6 och 10 dagar., Angiografisk vasospasm förekommer hos cirka 60% till 70% av personer som upplever aSAH, och även om endast 40% av dessa människor utvecklar kliniska symptom, kommer upp till 20% att dö eller ha allvarliga underskott.15
ny forskning implicerar olika patogena mekanismer, inklusive inflammatoriska vägar, växlingar i CSF-metalljonkoncentrationer, kolesterolnivåer och kväveoxidsyntas (NOS) – aktivitet., Röda blodkroppar lys i subaraknoidala utrymmen frigör hemoglobin som orsakar ett immunsvar utlöses av inflammatoriska celler inklusive neutrofiler och makrofager som kommer in i subaraknoidalrummet. Inom 2 till 4 dagar orsakar detta endotelin och syrefri radikal frisättning som också spelar en roll i inflammation och cerebral vasokonstriktion.16
även om arteriell förträngning har ansetts vara en huvudmekanism för DCI, har behandlingar för att återställa luminal patency ensam inte resulterat i förbättrade kliniska resultat och i en studie hade 27% av individer med DCI inte arteriell förträngning.,17-19
riskfaktorer och förutsägelse av Vasospasm
Koagulationsvolym efter SAH är bland de viktigaste riskfaktorerna för att förutsäga vasospasm. Den modifierade Fisher skala grader graden och omfattningen av SAH på noncontrast huvudet CT vid första presentationen och förutspår starkt sannolikheten för att utveckla vasospasm.20 hög ålder, rökning, alkoholintag, diabetes mellitus eller hyperglykemi, existerande hypertoni och dålig neurologisk grad vid första presentationen korrelerar också med utveckling av vasospasm.21,22
medicinsk behandling
trippel-H-behandling., Användningen av högt blodtryck, hypervolemi och hemodilution introducerades först på 1970-talet och används fortfarande i stor utsträckning med avsikt att öka cerebralt perfusionstryck, blodvolym och hjärtproduktion samtidigt som viskositeten optimeras. Även om trippel-H-terapi kan vara effektiv vid reversering av vasospasm, bär den risker inklusive hjärtsvikt, elektrolyt abnormiteter, hjärnödem och blödningsbenägenhet från utspädning av koagulationsfaktorer och nytta som profylaktisk behandling är tveksamt.,15 i en retrospektiv studie på 45 personer, under 55 perioder av måttlig hypertoni, sågs en observerbar ökning av hjärnans syrebildning i 90% av hypertensionsintervallen; och 3 individer hade komplikationer (8%). Mer aggressiv hypervolemisk blodtrycksförstoring ökade hjärnans syrebildning under 6 av intervallen (60%), med komplikationer hos 5 personer (50%).,23 i en randomiserad prospektiv studie av 82 deltagare som tilldelades att ta emot isotonisk kristalloid eller 5% albuminlösning varannan timme för att upprätthålla normalt eller förhöjt hjärtfyllningstryck (normovolemiskt vs hypervolemiskt) var det ingen skillnad i medelvärde för globalt cerebralt blodflöde (CBF) eller minsta regionala CBF mellan de 2 behandlingsgrupperna. Symptomatisk vasospasm inträffade hos 20% av befolkningen i varje grupp.,24 nuvarande American Heart Association (aha) / American Stroke Association (Asa) riktlinjer rekommenderar att upprätthålla euvolemi och normal cirkulerande blodvolym för att förhindra DCI (klass i; Evidensnivå B).25
kalciumkanalblockerare. Nimodipin är en dihydropyridin kalciumkanalblockerare., I en prospektiv randomiserad studie med placebo (n = 276) eller nimodipin 60 mg (n = 278) som gavs oralt var 4: e timme i 21 dagar, var incidensen av hjärninfarkt 22% (61/278) för de som behandlades med nimodipin jämfört med 33% av de som fick placebo (92/276), med en relativ minskning på 34% (95% CI: 13-50; P=.003). Nimodipin minskade signifikant incidensen av dåliga resultat (död, vegetativt tillstånd, svår funktionshinder) med 40% (P < .001).26 AHA/ASA riktlinje rekommenderar nimodipine behandling för alla personer som upplevt en aSAH., (Klass i; Bevisnivå A).25
andra läkemedel. Eftersom endothelial skada och inflammation kan spela en roll i utvecklingen av instrumentet för utvecklingssamarbete, steroider har övervägts, och en randomiserad kontrollerad studie av metylprednisolon i 97 deltagare med en diagnos av aSAH inte minska incidensen av symtomatisk vasospasm men gjorde att förbättra funktionella resultatet på 1 år.,27
Meta-analys av 6 randomiserade studier visade en lägre frekvens av instrumentet för utvecklingssamarbete och dödlighet i de deltagare som var också behandlas med statiner, men randomiserade kliniska studier har inte visat någon fördel av statin behandling (40 eller 80 mg för 21 dagar) för att minska förekomsten av DCI eller på kort eller lång sikt utfall av människor med för utvecklingssamarbete.Även om magnesium är känt för att vara ett väl tolererat neuroskyddande medel, har ingen nytta av resultaten med magnesiumbehandling setts.,31-33 en metaanalys visade att profylaktiskt intravenöst magnesiumsulfat minskade incidensen av DCI men ökade inte sannolikheten för bra neurologiskt resultat för personer med aSAH.34
endovaskulära behandlingar för Cerebral Vasospasm
ballongangioplastik. Ett mekaniskt sätt att expandera ett intrakraniellt kärl, ballongangioplastik antas orsaka en paralytisk skada på glatta muskelceller som förhindrar efterföljande vasokonstriktion.35 även om det är mycket framgångsrikt att återställa luminal diameter, finns det flera begränsningar., För det första kan ballongangioplastik endast göras på större, mer proximala kärl och adresserar inte mikrocirkulationsprocesser som anses vara den primära patologin i samband med DCI. Ballongangioplastik är också den mest invasiva behandlingen med högsta risk, och komplikationer inkluderar kärlperforering, arteriell dissektion, ischemisk stroke och hemorragisk omvandling av infarktvävnad.36 i en studie som jämförde effektiviteten av ballongangioplastik med intraarteriell nimodipin för refraktär vasospasm var båda terapierna effektiva för att uppnå radiografisk upplösning av vasospasm.,37 en utvärdering av profylaktisk ballongangioplastik hos 85 personer med Fisher grad 3 SAH minskade signifikant behovet av akut räddningsterapi för symptomatisk vasospasm (12 vs 26%, p = .03) men ingen statistisk skillnad i graden av hjärninfarkt eller dåligt resultat vid 3 månader.38
Intraarteriella vasodilatatorer. Kalciumkanalblockerare (nimodipin, nikardipin, verapamil) och fosfodiesterashämmare (papaverin, milrinon) är bland de intraarteriella vasodilatatorerna som används för endovaskulär behandling av vasospasm., Dessa behandlingar är i allmänhet låg risk; komplikationer kan dock förekomma inklusive intrakraniell hypertension, systemisk hypotension och kramper.
en nyligen omfattande metaanalys inkluderade 55 studier (1,571 deltagare) för att utvärdera effekten av intraarteriella vasodilatatorer vid vasospasmbehandling visade ett robust omedelbart angiografiskt svar (nästan 90%) med efterprocedur neurologisk förbättring på bara mindre än 60%. Av de studier som gav information om kliniskt utfall hos 1 111 personer hade 66% totalt sett ett bra kliniskt utfall., När vems som valdes för intraarteriell vasodilation baserat på resultaten av transkraniell Doppler ultraljud (TCD), ökade hastigheten för ett bra resultat till 72% och den justerade dödlighetsuppskattningen var 5%. Intraarteriell fasudil visade de högsta frekvensen av angiografiskt svar vid 99% med bra kliniskt resultat och lägsta dödlighet.I en annan metaanalys av 1 154 individer minskade nikardipininfusionen risken för dåligt resultat och dödlighet efter aSAH.,En annan studie inkluderade 29 deltagare; intraarteriellt nimodipin ledde till vasodilation vid angiografi och förbättring av kliniska symptom.41
Prövningsbehandlingar
intratekal läkemedelsadministration för behandling av vasospasm kan vara effektiv eftersom den ger en högre läkemedelskoncentration med minimala biverkningar. Kalciumkanalblockerare (t.ex. nikardipin) via en extern ventrikulär avlopp har haft positiva resultat i både förebyggande och behandling av vasospasm, men ytterligare studier är berättigade.,42,43 i en annan studie resulterade stent retriever användning i cerebral vasodilation och återföring av fokala neurologiska underskott med en längre varaktig effekt.Kontinuerlig lågdos ofraktionerad heparinininfusion studeras i ASTROHa-studien.
slutsats
trots framsteg inom aneurysmbehandlingar är cerebral vasospasm fortfarande en bidragande orsak till sjuklighet och dödlighet i aSAH. Patogenesen av vasospasm och DCI är sannolikt multifaktoriell och innefattar angiografisk vasospasm, kortikal spridningsdepression, mikrotrombos och mikrocirkulatoriska restriktioner., Även om ett antal farmakologiska behandlingar och endovaskulära ingrepp är tillgängliga, är nimodipin fortfarande den enda tilläggsbehandling som visat sig förbättra kliniska resultat i randomiserade kontrollerade studier.
1. Macdonald RL, Schweizer TA. Spontan subaraknoidalblödning. Lancet. 2017;389(10069):655-666.
2. Epidemiologi av aneurysmal subaraknoidalblödning i Australien och Nya Zeeland: incidens och fall dödlighet från Australasian kooperativ forskning om subaraknoidalblödning studie (över). Stroke. 2000;31(8):1843-1850.
3., de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra En, Rinkel GJ. Incidens av subaraknoidalblödning: en systematisk genomgång med tonvikt på region, ålder, kön och tidstrender. Neurokirurgisk Psykiatri. 2007;78(12):1365-1372.
4. Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. en multinationell jämförelse av subaraknoidblödningsepidemiologi i WHO MONICA strokestudien. Stroke. 2000;31(5):1054-1061.
5. le Roux AA, Wallace MC. Resultatet och kostnaden för aneurysmatisk subarachnoidalblödning. Neurosurg Clin N Är. 2010;21(2):235-246.
6. Bassi P, Bandera R, Loiero M, Tognoni G, Mangoni A., Varningssignaler vid subaraknoidalblödning: en kooperativ studie. Acta Neurol Scand. 1991;84(4):277-281.
7. Anderson C, Ni Mhurchu C, Scott D, et al. Utlösare av subarachnoidalblödning: betydelsen av fysisk ansträngning, rökning och alkohol i Australasian Kooperativ Forskning på subarachnoidalblödning Studie (ÖVER). Stroke. 2003;34(7):1771-1776.
8. Vlak MH, Rinkel gj, Greebe p, Algra A. Risk för bristning av en intrakraniell aneurysm baserat på patientegenskaper: en fallkontrollstudie. Stroke. 2013;44(5):1256-1259.
9. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoidalblödning., N Engl J Med. 2017;377(3):257-266.
10. Cohen-Gadol AA, Bohnstedt MILJARDER euro. Erkännande och utvärdering av icke-traumatisk subaraknoidalblödning och brusten cerebral aneurysm. Är Fam Läkare. 2013;88(7):451-456.
11. Savitz SI, Levitan EB, Bär R, Edlow JA. Poolad analys av patienter med thunderclap huvudvärk utvärderad av CT och LP: är angiografi nödvändig hos patienter med negativa utvärderingar? J Neurol Sci. 2009;276(1-2):123-125.
12. Rowland MJ, Hadjipavlou G, Kelly M, Westbrook J, Pattinson KT., Fördröjd cerebral ischemi efter subaraknoidalblödning: ser bortom vasospasm. Br J Anaesth. 2012;109(3):315-329.
13. Macdonald RL. Fördröjd neurologisk försämring efter subaraknoidalblödning. Nat Rev Neurol. 2014;10(1):44-58.
14. Izzy s, Muehlschlegel S. Cerebral vasospasm efter aneurysmal subaraknoidalblödning och traumatisk hjärnskada. Curr Behandla Alternativ Neurol. 2014;16(1):278.
15. Dabus G, Nogueira RG. Nuvarande alternativ för hantering av aneurysmal subaraknoidalblödning-inducerad cerebral vasospasm: en omfattande översyn av litteraturen., Interv Neurol. 2013;2(1):30-51.
16. Rodriguez-Rodriguez En, Egea-Guerrero JJ, et al. Biomarkörer av vasospasmutveckling och resultat vid aneurysmal subaraknoidblödning. J Neurol Sci. 2014;341(1-2):119-127.
17. Macdonald RL, Kassell NF, Mayer S, et al. Clazosentan att övervinna neurologisk ischemi och infarkt inträffar efter subaraknoidalblödning (medveten-1): randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 2 Dos-finding studie. Stroke. 2008;39(11):3015-3021.
18. Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, et al., Clazosentan, en endotelinreceptorantagonist, hos patienter med aneurysmal subaraknoidalblödning som genomgår kirurgisk klippning: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 3-studie (CONSCIOUS-2). Lancet Neurol. 2011;10(7):618-625.
19. Wagner M, Steinbeis P, Guresir E, et al. Bortom fördröjd cerebral vasospasm: infarktmönster hos patienter med subaraknoid blödning. Clin Neuroradiol. 2013;23(2):87-95.
20. Friedman JA, Goerss SJ, Meyer FB, et al., Volymetrisk kvantifiering av Fisher grad 3 aneurysmal subaraknoidalblödning: en ny metod för att förutsäga symptomatisk vasospasm vid antagning datoriserade tomografi skannar. J Neurokirurg. 2002;97(2):401-407.
21. Inagawa T, Yahara K, Ohbayashi N. riskfaktorer som är förknippade med cerebral vasospasm efter aneurysmatisk subarachnoidalblödning. Neurol Med Chir (Tokyo). 2014;54(6):465-473.
22. de Rooij NK, Rinkel GJ, Dankbaar JW, Frijns CJ. Fördröjd cerebral ischemi efter subaraknoidalblödning: en systematisk genomgång av kliniska, laboratorie-och radiologiska prediktorer. Stroke., 2013;44(1):43-54.
23. Raabe En, Beck J, Keller M, Vatter H, et al. Relativ betydelse av hypertoni jämfört med hypervolemi för att öka cerebral syresättning hos patienter med cerebral vasospasm efter subaraknoidalblödning. J Neurokirurg. 2005;103(6):974-981.
24. Lennihan L, Mayer SA, Fink MIG, et al. Effekt av hypervolemisk terapi på cerebralt blodflöde efter subaraknoidblödning: en randomiserad kontrollerad studie. Stroke. 2000;31(2):383-391.
25. Connolly ES, Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al., Riktlinjer för hantering av aneurysmal subaraknoid blödning: en riktlinje för vårdpersonal från American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
26. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. Effekt av oral nimodipin på hjärninfarkt och resultat efter subaraknoidalblödning: Brittisk aneurysm nimodipin studie. BMJ. 1989;298(6674):636-642
27. Gomis P, Graftieaux JP, Sercombe R, et al. Randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, pilotstudie av högdos metylprednisolon i aneurysmal subaraknoidalblödning., J Neurokirurg. 2010;112(3):681-688.
28. Kirkpatrick PJ, Turner CL, Smith C, et al. Simvastatin i aneurysmal subaraknoidalblödning (STASH): en multicentre randomiserad fas 3-studie. Lancet Neurol. 2014;13(7):666-675.
29. Wong GK, Chan DY, Siu DY, et al. Högdos simvastatin för aneurysmal subaraknoidalblödning: multicenter randomiserad kontrollerad dubbelblindad klinisk studie. Stroke. 2015;46(2):382-388.
30. Su SH, Xu W, Hai J, Wu YF, Yu F. Effekter av statiner-användning för patienter med aneurysmal subarachnoid blödning: en meta-analys av randomiserade kontrollerade studier. Sci Rep., 2014;4:4573.
31. Lingam jag, Robertson NJ. Magnesium som ett neuroprotektivt medel: en översyn av dess användning i fostret, sikt spädbarn med neonatal encefalopati, och den vuxna stroke patienten. Dev Neurosci. 2018;40(1):1-12.
32. Wong GK, Poon WS, Chan MT, et al. Intravenös magnesiumsulfat för aneurysmal subaraknoidalblödning (IMASH): en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad, multicenter fas III studie. Stroke. 2010;41(5):921-926.
33. Dorhout Mees SM, Algra En, Vandertop WP, et al., Magnesium för aneurysmal subaraknoidalblödning( MASH-2): En randomiserad placebokontrollerad studie. Lancet. 2012;380(9836):44-49.
34. Golan E, Vasquez DN, Ferguson ND, Adhikari NK, Skalor DC. Profylaktiskt magnesium för att förbättra neurologiskt resultat efter aneurysmal subaraknoidblödning: systematisk granskning och metaanalys. J Crit Care. 2013;28(2):173-181.
35. Abruzzo T, Moran C, Blackham KA, et al. Invasiv interventionell hantering av post-hemorragisk cerebral vasospasm hos patienter med aneurysmal subaraknoidalblödning. J Neurointerv Surg. 2012;4(3):169-177.
36., Findlay JM, Nisar J, Darsaut T. Cerebral vasospasm: en recension. Kan J Neurol Sci. 2016;43(1):15-44.
37. Aburto-Murrieta Y, Marquez-Romero JM, Bonifacio-Delgadillo D, Lopez jag, Hernandez-Curiel B. Endovaskulär behandling: ballongvidgning kontra nimodipine intra-arteriell för medicinskt refraktär cerebral vasospasm efter aneurysmatisk subarachnoidalblödning. Vasc Endovaskulära Surg. 2012;46(6):460-465.
38. Zwienenberg-Lee M, Hartman J, Rudisill N, et al., Effekt av profylaktisk transluminal ballongangioplastik på cerebral vasospasm och utfall hos patienter med Fisher grad III subaraknoidalblödning: resultat av en fas II multicenter, randomiserad, klinisk prövning. Stroke. 2008;39(6):1759-1765.
39. Venkatraman En, Khawaja ÄR, Gupta S, et al. Intraarteriella vasodilatorer för vasospasm efter aneurysmal subaraknoid blödning: en meta-analys. J Neurointerv Surg. 2018;10(4):380-387.
40. Huang RQ, Jiang FG, Feng ZM, TY Wang. Nicardipin vid behandling av aneurysmal subaraknoidalblödning: en meta-analys av publicerade data., Acta Neurol Belg. 2013;113(1):3-6.
41. Kim SS, Park DH, Lim DJ, et al. Angiografiska egenskaper och kliniska resultat av intraarteriell nimodipininjektion hos patienter med subaraknoidalblödning-inducerad vasospasm. J Koreanska Neurosurg Soc. 2012;52(3):172-178.
42. Goodson K, Lapointe M, Monroe T, Chalela JA. Intraventrikulär nikardipin för refraktär cerebral vasospasm efter subaraknoid blödning. Neurocrit Vård. 2008;8(2):247-252.
43. Stuart D, Christian R, Uschmann H, Palokas M., Effektiviteten av intratekal nicardipin på cerebral vasospasm i icke-traumatisk subaraknoidalblödning: en systematisk genomgång. JBI-Databas-System Rev Genomföra Rep. 2018;16(10):2013-2026.
44. Bhogal p, Loh Y, Brouwer P, Andersson T, Soderman M. behandling av cerebral vasospasm med självexpandbara hämtningsbara stenter: bevis på koncept. J Neurointerv Surg. 2017;9(1):52-59.