Risk stratifiering och snabb intervention kan rädda liv.
Takeaways:
- GI blödning är fortfarande ett stort problem, särskilt för äldre med flera komorbiditeter.
- hantering av akuta GI-blödningar i akutavdelningen inkluderar riskstratifieringsresultat för att bestämma tidiga interventions-och behandlingsalternativ.
- vård av akuta gi-blödningar innefattar noggrann bedömning av riskfaktorer och utbildning för att förhindra återblödning.
Av Carolyn D., Meehan, PhD, RN, och Catherine G. McKenna, MSN, RN
en akut övre GI blödning (UGIB) är en betydande orsak till sjukhusintagningar. (Se ugib snabba fakta.) De senaste framstegen inom vården inkluderar riskstratifiering när patienten anländer till akutavdelningen (ED) för att hjälpa till att förutsäga behovet av specifika ingrepp, såsom transfusioner, terapeutisk endoskopi eller kirurgi. Glasgow-Blatchford Score (GBS), ett stratifieringsverktyg som vanligtvis används i EDs, är baserat på väldokumenterade riskfaktorer som är kända för att påverka sjukhusvistelse och återblödning. (Se allmänt budgetstöd-ett riskstratifieringsverktyg.,)
i den här artikeln presenterar vi en fallstudie som använder riskstratifiering för tidigt ingripande av akut UGIB i ED.
Mr Sullivan anländer till ED
Mark Sullivan, en 75-årig pensionerad lärare, kommer till ED av sin familj. Han rapporterar buksmärtor och säger att han passerade en mörk rödbrun avföring i morse och sedan svimmade. Mr Sullivan har en historia av förmaksflimmer, hjärtsvikt och degenerativ ledsjukdom., Hans nuvarande receptbelagda läkemedel inkluderar hydroklortiazid 25 mg dagligen, lisinopril 5 mg dagligen, aspirin 81 mg dagligen och apixaban 5 mg två gånger dagligen. Mr Sullivan förnekar rökning, alkoholmissbruk eller tidigare episoder av svimning eller gastrisk blödning, och han rapporterar att han tar Ibuprofen 400 mg varje dag för knäsmärta. Hans nuvarande vitala tecken är temperaturen 98.8 F (37 C), hjärtfrekvens (HR) 103 beats per minut (bpm) och oregelbundna, andningsfrekvens 18 andetag per minut och regelbunden puls pulsoximetri 91% och blodtryck 110/60 mmHg när ryggläge, 98/60 mmHg när man sitter.,
under den fysiska tentamen noterar Erin, ed-sjuksköterskan, pallor, svaghet och dålig hudturgor. Hon placerar omedelbart Mr Sullivan på en hjärtmonitor, infogar två 18g I. V. linjer, börjar syre via nasal kanyl, och skickar blod arbete för fullständig blodräkning (CBC), serumkemi, typ och crossmatch, protrombintid, och serum laktat nivå. Leverantören beställer inget muntligt intag för Mr Sullivan som förberedelse för potentiella förfaranden.
hitta källan
en UGIB uppträder ovanför ligamentet av Treitz, som ligger mellan jejunum och duodenum., Möjliga orsaker inkluderar magsår och duodenalsår, esofagit, gastrit, varicer och maligniteter; läkemedelsinducerade orsaker inkluderar överanvändning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Att anpassa den potentiella orsaken till blödningen med symtomen hjälper leverantörerna att bestämma källan, förbättra vården och den totala dödligheten.
initialt kan blödningskällan vara oklart, och att undersöka avföringen ensam är inte en tillförlitlig indikator. Patienter som uppvisar hematemes tillsammans med hematochezia kan blöda från övre GI-kanalen, matstrupen, magen eller proximal duodenum., Men när patienten inte har hematemesis, måste skillnaden mellan ugib kontra lägre GI blödning bestämmas snabbt genom att slutföra en grundlig historia, samla in laboratoriedata och använda ett riskstratifieringsverktyg.
hantering i ED
många av de patienter som anländer i ED med signifikant UGIB är äldre; patienter äldre än 75 löper ökad risk att dö av en UGIB på grund av flera comorbiditeter och polyfarmacy., Noggrant granska patientens sjukdomshistoria och nuvarande recept och receptfria läkemedel-särskilt antikoagulantia, aspirin, trombocytaggregationshämmande medel och NSAID.
patientens kardiopulmonala hälsa, cerebrovaskulära tillstånd och historia av GI-blödning hjälper dig att prioritera vård. Tänk på att mer än hälften av patienterna med en historia av GI blödning blöder från samma skada, och närvaron av en enda komorbiditet fördubblar dödligheten, som kan sträcka sig från 6% till 10%.,
leverantörer kan fatta beslut om vätske återupplivning baserat på resultat från den fysiska tentamen. Du kan bedöma omfattningen av intravaskulär volymförlust genom att noggrant kontrollera vitala tecken, slemhinnor och urinproduktion. Du kan anta att patienter med en HR större än 100 bpm och positiva ortostatiska förändringar i systoliskt blodtryck (definierat som att släppa 20 mmHg eller mer när man flyttar från att ligga ner till sittande) har ett signifikant vätskevolymunderskott på minst 15%., Torra orala slemhinnor och en minskning av urinproduktionen till mindre än 30 mL per timme bör varna dig för förändringar i intravaskulär vätskevolym.
Initial behandling i ED innefattar att placera patienten på en hjärtmonitor, applicera syrebehandling med kontinuerlig pulsoximetri för att upprätthålla syremättnad över 90% och sätta in två stora kaliber I. V. katetrar. Vätske återupplivning för aktiv GI blödning inkluderar lakterad Ringers eller normal saltlösning och en omedelbar typ och crossmatch för eventuell transfusion. Målet är att hemodynamiskt stabilisera patienten.,
diagnos
diagnostiska laboratoriedata inkluderar CBC, serumkemister, protrombintid och serumlaktat. Observera att det initiala hemoglobinet hos patienter med akut ugib kan vara falskt förhöjt. Efter 24 timmar kommer hemoglobin att minska när blodet späds ut genom extravaskulär vätska som kommer in i kärlrummet och av de vätskor som administreras under återupplivning. Beroende på svårighetsgraden av blödningen, övervaka patientens hemoglobin var 2 till 8 timmar, enligt order.,
övervaka också blodureakväve (BUN) och kreatininförhållandet för att bestämma platsen för blödningen. Patienter med UGIB kommer att ha ett förhöjt BUN-kreatininförhållande (>20:1) som ett resultat av ökad blodproteinabsorption i tarmen. Ett förhöjt serumlaktat kan indikera minskad syreförsörjning till vävnaderna och kan vara en användbar prediktor för ökad dödlighet och ett behov av tidigt ingripande. Andra diagnostiska verktyg inkluderar magsköljning. (Se få en tydligare bild.,)
stratifiering av risken
bedömning av en akut UGIB inkluderar riskstratifiering för att identifiera behovet av intervention. GBS används i EDs för att stratifiera risken och bestämma de bästa behandlingsalternativen. Patienter med en GBS på noll kan inte kräva någon intervention och kan eventuellt släppas ut från ED. Patienter med poäng från en till fem är i riskzonen och bör tas in på sjukhuset för vidare utvärdering och hantering. Högriskpatienter med en poäng på sex eller fler är tillåtna för omedelbar intervention för att stoppa blödningen.,
efter endoskopi kan GI-teamet göra ytterligare riskbedömning med Rockall-poängen. Detta bedömningsverktyg innehåller kliniska kriterier associerade med GBS och endoskopiska fynd för att förutsäga risken för återblödning och död.
välja en behandling
efter vätskeretention kommer leverantören att avgöra om transfusion behövs. Nya studier tyder på att patienten, beroende på hans eller hennes kliniska presentation, transfuserar för att upprätthålla ett hemoglobin över 7 eller 8 g/dL. Vanligtvis behandlas patienter med akut UGIB med I. V., protonpumpshämmare (PPI) (t ex pantoprazol 40 mg två gånger dagligen) under 72 timmar efter endoskopi. Baserat på patientens riskfaktorer bestämmer gastroenterologen om man ska fortsätta PPI-behandling efter urladdning.
endoskopisk behandling för högriskblödning innefattar vasokonstrictorinjektioner, termisk koagulering och mekanisk klippning. Tidig endoskopi (inom 24 timmar efter antagning) minskar behovet av transfusion och minskar längden på sjukhusvistelsen för patienter med hög risk på GBS., Observera att 80% till 85% av patienterna med akut ugib kommer att uppnå hemostas utan ingrepp.
Mr Sullivans utfall
Mr Sullivans bulle är 24,1 mmol/l med ett serumkreatinin på 1,1 mmol / l, vilket ger honom ett BUN-kreatininförhållande på 21:8 och tyder på en akut UGIB. Med hänsyn till Mr Sullivans vitala tecken och initial hemoglobin på 10 g/dL beräknar Erin att hans GBS är 12 och placerar honom i en högriskkategori som kräver omedelbar endoskopi. Därefter diagnostiserar hans leverantör Mr Sullivan med ett blödande magsår.
före Mr., Sullivan släpps ut, Erin lär honom hur man känner igen tidiga symtom på återblödning, och hon instruerar honom att meddela sin leverantör om han upplever hjärtklappning, yrsel, kaffemalet emesis eller mörka, tjärliknande avföring. På grund av Mr Sullivans comorbiditeter och antikoagulationsbehandling rekommenderar det tvärvetenskapliga laget att han förblir på omeprazol 40 mg per dag för sin magsår., Förutom medicinering försoning vid tidpunkten för utsläpp, alternativa smärtlindring (såsom sjukgymnastik för styrka, flexibilitet, och balans; guidad-bildspråk; biofeedback; och avslappningstekniker) rekommenderas att eliminera NSAID. En uppföljning hem besök planeras för att säkerställa att Mr Sullivan följer planen för vård och att ge stöd och bedöma för återblödning.
författarna arbetar vid West Chester University i West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan är prelicensure programansvarig och biträdande professor i omvårdnad. Katarina G., McKenna är kompetenslabbsamordnaren.
utvalda referenser
Byerly JC. En 68-årig man med klarröd kräkning. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal blödning med de nya orala antikoagulantia—definiera frågor och förvaltningsstrategier. Tromb Hemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Automatisk roll för antagning laktat nivå i kritiskt sjuka patienter med akut övre gastrointestinal blödning. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Användning av Glasgow-Blatchford blödning poäng minskar sjukhusvistelse varaktighet och kostnader för patienter med låg risk övre GI blödning. Endosc Int Öppna. 2014;2(2):E74-9.
Mitra V, Marrow B, Nayer M. hantering av akut övre gastrointestinal blödning. Gastrointest Nurs. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo DW, et al. Erytromycin infusion före endoskopi för akut nonvariceal övre gastrointestinal blödning: En pilot randomiserad kontrollerad studie. Koreanska J Praktikant Med. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais M., Hantering av akut magsår blödning. I: Chai J, ed. ulcussjukdom. 2011.