Scaphoidfrakturer och Nonunion: handledsfrakturer och behandling

en utmaning att behandla scaphoidfrakturer är deras långa läkningstid. Egenheten hos blodtillförseln är den främsta orsaken till denna långvariga läkningsperiod. Medan andra frakturer i övre extremiteten kräver i genomsnitt sex veckor, kräver en scaphoidfraktur i genomsnitt 12 veckor om den behandlas omedelbart och så länge som sex månader om diagnosen är försenad.,

varje scaphoidfraktur är annorlunda, men som ett resultat av dessa skillnader kan behandlingen av varje fraktur och/eller nonunion variera. Bestämningsfaktorer inkluderar frakturens placering, graden av förskjutning (feljusterade benändar) och misslyckande av tidigare behandling., De två huvudsakliga behandlingarna för scaphoidfrakturer är gjutning och kirurgi, och indikationerna och förväntade resultat förklaras mer detaljerat enligt följande:

gjutning

dr Wolfe påpekar, ”trots framstegen med kirurgisk behandling av scaphoidfrakturer är gjutning fortfarande ett säkert, effektivt och lönsamt alternativ för nondisplaced frakturer.”

• teknik: en korrekt applicerad cast ger nära en 100% läkningshastighet för nondisplaced frakturer vid behandling inom några dagar efter skada., Gjutet sträcker sig från tummen till över armbågen i en längd av 6 veckor (lång armgjuten). Efter denna tidsperiod avlägsnas gjutet, röntgenstrålar tas och en annan gjutning från tummen till under armbågen sätts på plats i ytterligare 6 veckor (kort armgjuten). Röntgen och fysisk undersökning upprepas för att bekräfta fackföreningen, men Dr Wolfe varnar för att en smärtfri handled vid denna tidpunkt inte nödvändigtvis indikerar läkning, och ytterligare studier kan vara nödvändiga innan de tillåter återgång till aktiviteter.,
• fördelar: gjutning är en tidskrävad behandlingsmetod som har en hög framgång för scaphoidfrakturer som upptäckts strax efter skada och med minimal eller ingen förskjutning. För patienter som varken kräver eller önskar ett kirurgiskt tillvägagångssätt är gjutning ett lämpligt alternativ.
• Healing: i genomsnitt 12 veckor krävs. Efter denna tidsperiod är klar kan läkaren beställa beräknad tomografi för att bekräfta benläkning.
• risker: risken för cast-problem är låg. Hudirritation, klåda, muskelatrofi., och styvhet är de vanligaste associerade biverkningarna av gjuten behandling. Jämfört med kirurgiska behandlingar finns det mycket få potentiella interna komplikationer med detta tillvägagångssätt. Men allvarligare komplikationer kan inkludera hudsår och kutan nervkompression med övergående domningar.

öppen kirurgi

förskjutna frakturer eller mycket komplicerade frakturmönster kräver vanligtvis ett operativt tillvägagångssätt för att justera frakturfragmenten och hålla dem ihop tills de läker., Frakturer som har bestämts ha förlorat blodtillförseln kan kräva en specialiserad typ av operation som sysselsätter överföring av ett bentransplantat med en ny blodtillförsel.

• teknik: oftast görs ett snitt på handflatan, och kirurgen kommer vanligtvis att implantera ledningar eller en skruv för att ordentligt fixa frakturen (intern fixering). Beroende på typ och placering av frakturen kan dock ett snitt på baksidan av handleden användas., Ibland måste kirurgen använda bentransplantat för att reparera defekter i benet. vanligtvis kan detta bentransplantat skördas från samma arm genom ett litet snitt nära handleden. Sällan kommer transplantat från bäckenet att användas om mer strukturell stabilitet krävs.
• fördelar: kirurgen kan lätt visualisera de olika fragmenten och exakt passa ihop dem. Alla andra skadade strukturer (ledband, broskfel) kan behandlas samtidigt. Stel fixering med en skruv ökar chansen att benfragmenten kommer att förena.,
• Healing: genomsnittlig tid till union av scaphoid är tolv veckor. Beroende på styvheten hos benfixeringen och behovet av bentransplantat kan handleden gjutas i fyra, sex, åtta eller 12 veckor. Ibland, om kirurgen kan använda ett tillvägagångssätt som inte delar några ytterligare stödstrukturer runt scaphoid, kommer en postoperativ splint ensam att appliceras och patienten får flytta handleden inom några veckor efter operationen. Läkningshastigheter för frakturer som kräver öppen kirurgi är inte 100%; 10% till 20% av individerna kan kräva ytterligare behandling.,
• risker: kirurgi omfattar ytterligare risker, inklusive styvhet, infektion, nervskada, risken för nonunion och återanvändning.

perkutan kirurgi

som Dr.Wolfe förklarar, ”den senaste revolutionära utvecklingen inom operativa tekniker tillåter ett perkutan kirurgiskt tillvägagångssätt, vilket är snabbare, leder till snabbare återhämtningstid och ger bra – om inte bättre – helande priser än gjutning eller öppen kirurgisk behandling, med minimal till ingen snitt.”Perkutan kirurgi möjliggör samma grad av frakturfixering utan ett märkbart snitt eller blodförlust., Fortfarande kan komplicerade eller förskjutna frakturer i scaphoid inte vara mottagliga för detta nya tillvägagångssätt.

• teknik: kirurgen gör ett litet snitt i huden (1mm till 2mm lång) och placerar en skruv i benet, över frakturlinjen, med hela proceduren vanligtvis slutförs på mindre än en timme.

framgångsrik intern fixering av en scaphoidfraktur, som i huvudsak har läkt.

eftersom snittet är så litet krävs vanligtvis inte en sutur., Handen hålls sedan i en steril bomullsdressing och en gipsskena, som sträcker sig från handleden till underarmens mittsektion. Rehabilitering börjar nästan omedelbart efter operationen. Tio dagar senare byts förbandet och splinten för en avtagbar plastskena. Nya tekniker kan också innefatta manipulation av förskjutna brutna fragment artroskopiskt eller under fluoroskopisk kontroll innan du placerar fixeringsskruven. Detta möjliggör ibland perkutan fixering av frakturer som annars skulle ha krävt öppen kirurgisk behandling.,

• fördelar: en cast krävs vanligtvis inte efter perkutan kirurgi – endast en splint. Det finns också de extra fördelarna med tidig rörelseomfång och en nästan omedelbar återupptagande av aktivitet när scaphoid har läkt. Om det lyckas kan en patient förvänta sig att börja spela sport eller delta i andra fysiska aktiviteter inom 10 till 12 veckors operation.
• Healing: en skena ska hållas på den skadade handleden i cirka 8 till 12 veckor, och det ska finnas tydliga bevis på union innan den avlägsnas., Innan idrottare återvänder till tung fysisk aktivitet kanske läkaren vill beställa en CT-skanning för att bekräfta fackföreningen.
• risker: läkaren ska vara mycket uppriktig med en patient som överväger något kirurgiskt ingrepp för en scaphoidfraktur. Infektion, komplikationer av anestesi, nonunion, hårdvaruproblem och det potentiella behovet av hårdvaruavlägsnande kan alla bero på ett kirurgiskt ingrepp., Perkutan kirurgiska ingrepp är mycket tekniska procedurer som inte är lätta att utföra – det finns en uttalad inlärningskurva, och kirurgen som utför dessa tekniker bör vara väl känd i dessa tekniker för att minska risken för kirurgisk komplikation.

diagnos och behandling av Scaphoid Nonunion

trots de effektiva diagnostiska och behandlingsalternativen som finns tillgängliga idag noterar Dr.Wolfe att han fortsätter att se ett stort antal obehandlade scaphoidfrakturer som har utvecklats till nonunion., Han tillägger dock att detta kanske inte är resultatet av en missad diagnos, utan snarare mer relaterad till den relativt oskyldiga skadan som orsakar låg misstanke. Erkännande och medvetenhet om scaphoidfrakturer är högre idag bland primärvårdsleverantörer, akutläkare, barnläkare och idrottsutbildare, men helt 15% av patienterna med suggestiva fysiska fynd och normala initiala röntgenstrålar kommer att ha en ”ockult” eller dold scaphoidfraktur. Specialiserade bildstudier är kritiska på ett tidigt stadium för att minska risken för scaphoid nonunion.,

den här bilden visar en kronisk scaphoidfraktur nonunion med osteoartritiska förändringar som är uppenbara i den intilliggande leden.

När man står inför en scaphoid nonunion presenteras en läkare med många variabler, inklusive den svaga blodtillförseln till scaphoid, möjligheten till felposition av andra ben och degenerativ artrit. De svåraste problemen är relaterade till den tid som förflutit sedan skadan.

• diagnos: vid utvärdering av en patient med en nonunion kan läkaren beställa ytterligare bildtagningsstudier., En MR – eller benskanning kan begäras för att bedöma frakturets blodtillförsel, och en datortomografi kan beställas för att bestämma inriktningen av de två fragmenten.
• Healing rates: medan en nonunion fångad inom det första året ibland kan behandlas som en nyligen scaphoid fraktur, den tid som förflutit sedan fraktur har ett bestämt negativt inflytande på läkningshastigheten., Om blodtillförseln äventyras eller helt störs (avaskulär) men benen inte har kollapsat, finns det fortfarande hopp i form av ett kärltransplantat, vilket underlättar blodflödet genom att implantera ett nytt blodkärl i benet. Trots dessa moderna tekniker är läkningshastigheter i helt avaskulära scaphoid nonunions fortfarande cirka 50%.,
• behandling: om avbildningsstudier visar att de oeniga ändarna av benet är uppradade perfekt, kan kirurgen perkutant fixa scaphoid utan snitt eller bentransplantat, även om resultaten för denna typ av behandling fortfarande anses preliminära. Om en un-united fraktur är mer än 2 månader gammal, anges vanligtvis ett öppet tillvägagångssätt och bentransplantat. I det här fallet kommer en liten bit av ben att tas antingen från någon annanstans på patientens handled eller bäcken och inbäddad i frakturlinjen för att förbättra läkning., Om benfragmenten är grovt malaligned kan kirurgen behöva öppna frakturen och tillverka en kilformad bit bentransplantat för att passa mellan de trasiga bitarna.vanligtvis används en kompressionsskruv för att hålla fragmenten och bentransplantatet ihop.

framtiden för behandling av Scaphoidfrakturer

även om de senaste diagnostiska och kirurgiska framstegen har revolutionerat behandlingen för scaphoidfrakturer, upptäcks och testas nya innovationer för närvarande. Dr., Wolfe uppmuntras av potentialen för kirurger att använda injektionen av en biologisk förening till en scaphoidfraktur eller nonunion som skulle förbättra benläkningshastigheten och minimera behovet av långvarig immobilisering. Användning av ultraljud eller elektrisk stimulering har också visat löfte i accelerationen av läkning i scaphoidfrakturer, och vissa studier har dragit slutsatsen att benstimulering kommer att påskynda läkning i nonunions också.,

användningen av biologiska läkemedel för att påskynda läkning har hittills inte kommit in i mainstream, men det finns uppmuntrande tecken på att vi kan observera nya horisonter i behandlingsalternativ under de kommande åren.

slutsats

en fraktur eller nonunion av scaphoidbenet kan vara en komplex och oroande skada, men det medicinska samfundet har sett stora framsteg när det gäller att erkänna och behandla dessa skador under det senaste decenniet. Tillkomsten av perkutan skruvteknik är ett viktigt steg vid behandling av scaphoidfrakturer och nonunions., De nyligen utvecklade minimalt invasiva teknikerna vid behandling av dessa skador har haft en betydande inverkan på dem som lider av dessa skador, men en sak är oförändrad – ju tidigare erkännande och behandling av scaphoidfrakturer desto bättre är det övergripande resultatet.

uppdaterad: 6/22/2009

sammanfattning av Mike Elvin

författare

Scott W., Wolfe, MD
deltar ortopedisk kirurg, sjukhus för specialkirurgi
Professor i Ortopedisk Kirurgi, Handkirurgi och Nervreparation, Weill Cornell Medical College

relaterade Patientartiklar