Inspirerad av ABIM Stiftelsens att Välja Klokt® – kampanj, ”Saker Vi Gör Utan Anledning” (TWDFNR) serie recensioner metoder som har blivit gemensamma delar av sjukhusvård men kan ge lite värde till våra patienter. Praxis som ses över i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller klinisk praxis standarder men är avsedda som en utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland hospitalister och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen., https://www.choosingwisely.org/
fall
en 67-årig man är antagen till en telemetriavdelning för ett akut hjärtinfarkt och behandlas med perkutan koronarintervention. Han är för närvarande på dag tre av antibiotika för en meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) nedre extremitet mjukvävnadsinfektion som läker utan ett dränerande sår. Han är placerad på Kontakt försiktighetsåtgärder baserade på institutionella infektion kontroll riktlinjer., Hospitalisten hör medlemmar i laget som kommenterar att behöva don klänningar för att se denna patient varje dag och undrar högt om vård påverkas av användningen av kontaktåtgärder.
bakgrund
kontaktuppgifter (CP) för patienter med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och vankomycinresistenta Enterococcus (VRE) infektioner är vanliga på flera sjukhus. CP utgör en betydande börda för hälso-och sjukvårdssystemen, med uppskattningsvis 20% -25% av inlagda patienter på CP för MRSA eller VRE ensam.,1 CP blir allt vanligare med statliga lagar och Veterans Affairs (VA) sjukhussystem som kräver aktiva övervakningskulturer (ASC) och efterföljande CP när ASC är positiva.2
varför du kanske tror att kontaktåtgärder är till hjälp för MRSA och VRE
supportrar lyfter fram nyttan av CP för att förhindra smittspridning, kontrollera utbrott och skydda vårdpersonal från vissa överförbara sjukdomar., Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderade CP efter tidigare studier visade deras effektivitet vid utbrott av överförbara infektioner.3 CP inkluderades i buntar tillsammans med ingrepp som förbättring av handhygien, klorhexidinglukonat (CHG) badning och ASC med målinriktad eller universell avkolonisering.2 VA MRSA-buntet visade till exempel en minskning av hälso-och sjukvårdsrelaterade MRSA i ICU med 62% efter genomförandet., Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) och Infectious Diseases Society of America (IDSA) rekommenderar CP för MRSA-infekterade och koloniserade patienter i akuta vårdsituationer för att kontrollera utbrott.4,5 CDC har också breda rekommendationer som stöder CP för alla patienter infekterade och tidigare identifierade som koloniserade med mål multidrug-resistenta organismer (MDROs) utan att identifiera vilka som anses vara ”mål.,”6
varför kontaktåtgärder kanske inte är till hjälp för MRSA och VRE
trots nuvarande riktlinjer har klusterrandomiserade studier inte visat någon fördel med att initiera CP över vanligt vård för att förebygga att förvärva MRSA eller VRE på sjukhuset. En studie visade ingen förändring i MRSA och VRE förvärv med bred screening och efterföljande CP.7 En annan studie utvärderade en universell klänning och handskpolicy i en ICU-inställning och fann en minskning av MRSA-förvärvet, men ingen minskning av VRE-förvärvet.,8 en tredje studie undersökte handhygien och daglig CHG-badning och noterade en minskning av MRSA-överföringshastigheter, där CP för screenade koloniserade patienter inte hade någon effekt på överföring av MRSA eller VRE.9
dessutom en prospektiv studie vid ett stort akademiskt centrum över två sex månaders intervall utnyttjade universal gloving med mjukgörande impregnerade Handskar jämfört med CP och fann ingen skillnad i mdro förvärv. Universal gloving var förknippad med högre handhygien än CP.,10 ett Annat mer aktuellt retrospektiv observationsstudie jämfört universal kontakt försiktighetsåtgärder (UCP) i Intensivvårdsavdelningar till en historisk nio år baseline och samtidigt till andra nonuniversal CP Intensivvårdsavdelningar. Det fanns ingen signifikant minskning av Mdro under UCP-perioden jämfört med baslinjen eller med icke-UCP-enheter.11 ytterligare intresse för och granskning av CP ledde till en nyligen publicerad metaanalys av 14 studier där CP eliminerades. Överföringsgraden för MRSA, VRE eller andra MDROs som studerats påverkades inte av avbrytande.,12 en av studierna inkluderade två stora akademiska medicinska centra och bedömde effekten av att avbryta CP för endemisk MRSA och VRE. Det kombinerade ingreppet inkluderade avbrytandet av CP för alla bärare av MRSA och VRE, förutom patienter med dränerande sår, upprätthållande av höga handhygiennivåer och CHG-bad för nästan alla patienter. Det fanns ingen signifikant ökning av överföringshastigheter, och interventionen räddade hälso-och sjukvårdssystemet uppskattningsvis $ 643,776 och 45,277 timmar per år i vårdpersonal tid som tidigare spenderats på donering och doffing personlig skyddsutrustning.,13 Ett annat stort akademiskt sjukhus publicerade en tidsserie av sju interventioner för att minska vårdrelaterade infektioner och noterade ingen ökning av MRSA eller VRE-överföring när CP avbröts i kombination med andra horisontella förebyggande åtgärder.14 resultat visade sig vara lika i en högriskpopulation av patienter med hematologiska maligniteter och hematopoetisk stamcellstransplantation, där både övervakning och CP för VRE avbröts och inte påverkade frekvensen av VRE-bakteriemi.,15
varför KONTAKTFÖRESKRIFTER kan vara skadliga
flera studier har undersökt de skadliga effekterna av CP, inklusive en omfattande systematisk litteraturgranskning av olika negativa resultat kopplade till CP.16 CP minskar den tid som sjukvårdspersonal (HCW) spenderar hos patienter,17 skapar förseningar vid antagning och urladdning,18 ökar symtomen på ångest och depression hos patienter,19,20 och minskar patientens tillfredsställelse med vård.,21,22 i en studie utförd på Cleveland Clinic Hospital, läkare kommunikation, personal lyhördhet, patienternas uppfattning om renlighet, och deras vilja att rekommendera sjukhuset på sjukhuset konsument bedömning av vårdgivare och system undersökning var lägre i varje kategori för patienter på CP jämfört med patienter som inte på CP.22 patienter som är på CP är sex gånger mer benägna att uppleva en biverkning på sjukhuset, inklusive fall och trycksår.,23 En nyligen genomförd studie från ett stort akademiskt sjukhus visade att icke-infektiösa biverkningar reducerades med 72% efter att CP upphört för MRSA och VRE. Dessa händelser inkluderade postoperativ andningssvikt, blödning eller hematom, trombos, sårdehiscens, trycksår och fall eller trauma.24
de finansiella kostnaderna för onödig CP har också studerats., En nyligen genomförd retrospektiv studie som undersökte en stor kohort av patienter på CP för MRSA visade att jämfört med icke-isolerade patienter hade de på MRSA CP en 30% ökning av vistelsens längd och en 43% ökning av vårdkostnaderna. Patienter isolerade för MRSA var 4, 4% mer benägna än icke-isolerade individer att återtas inom 30 dagar efter urladdning, utan samband med MRSA.25 dessa data bidrar till det växande beviset på att ett samvetsgrant, patientcentrerat tillvägagångssätt för CP föredras framför alltför breda policyer som äventyrar patientsäkerheten.,
när KONTAKTFÖRESKRIFTER ska användas för MRSA och VRE
Kontaktföreskrifter för MRSA och VRE ska användas för att avbryta överföringen under okontrollerade utbrott, och hos patienter med öppna sår, okontrollerade sekret eller inkontinent diarré.
dessutom finns det andra vanliga organismer för vilka CP bör fortsätta. CP bör användas för aktiv Clostridium difficile infektion för att förhindra överföring., På grund av bristen på data om förebyggande av nya och mycket resistenta organismer och komplexiteten vid behandling av dessa MDROs är det rimligt att inleda CP i dessa fall.26 exempel är aktiv infektion med multidrogresistens, inklusive karbapenemresistenta Enterobacteriaceae, mycket läkemedelsresistenta Pseudomonas aeruginosa och andra framväxande Mdro: er som vankomycinresistenta eller obestämda S. aureus (VRSA eller VISA) och Candida auris.27 att begränsa CP till fall där det finns tydliga bevis för att stödja kommer att säkerställa patientsäkerhet och begränsa de skador som är förknippade med CP.,
vad du ska göra istället
övergripande förebyggande syftar till att minska bördan för alla mikroorganismer. Detta inkluderar tekniker som handhygien, antimikrobiell förvaltning, CHG-badning och miljörengöringsmetoder för att minska koloniseringen av alla MDROs i sjukhusrum. Jämfört med vertikala förebyggande strategier som använder aktiv övervakning testning för kolonisering och CP, horisontella insatser är det mest effektiva sättet att minska överföringen av MDROs.,28 Den enklaste och mest väl studerade metoden för att minska överföringen av alla organismer på sjukhuset förblir handhygien.29 hög institutionell handhygien på minst 90% är avgörande för framgången för alla initiativ som syftar till att eliminera CP.
CHG bad har också studerats över flera patientinställningar för att minska MRSA och VRE förvärv, kateterassocierade urinvägsinfektioner och centrala linjerelaterade bakterieinfektioner.30 dessutom har ett sjukhusomfattande dagligt CHG-bad förknippats med minskat C., difficile infektion, och Baden tolererades väl av patienter.31
SHEA släppte nyligen rekommendationer för tidpunkten för avbrytande av CP för patienter med MDROs och betonade att sjukhussystemen måste ta ett individuellt tillvägagångssätt för att avbryta CP som tar hänsyn till lokal prevalens, risk och resurser.32 beslutet att inte placera en patient på CP är en sida av detta värdefulla mynt. Den andra sidan är att veta när det är lämpligt att avbryta CP.,
rekommendation
- Avbryt användningen av CP för MRSA och VRE på sjukhus med låga endemiska priser och hög handhygien.
- förbättra horisontella preventions genom att främja handhygien, antimikrobiell förvaltning, och överväger CHG bad för alla patienter.
- skapa ett systematiskt tillvägagångssätt för att avbryta CP och jämföra överföring av MRSA och VRE-hastigheter genom mikrobiologisk övervakning före och efter avbrytande.
slutsats
kontakt försiktighetsåtgärder för MRSA och VRE är ett annat exempel på en ”sak vi gör utan anledning”., För de flesta patienter med MRSA och VRE har CP inte visat sig effektivt minska överföringen. Dessutom är CP dyra och associerade med ökade frekvenser av patientbiverkningar. Hospitalister kan leda arbetet med att säkerställa optimal handhygien och arbeta med lokala infektionskontrollteam för att omvärdera nyttan av CP för patienter med MRSA och VRE.
tror du att detta är en lågvärdig övning? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning?”Dela vad du gör i din praktik och delta i konversationen online genom att retweeting det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook., Vi inbjuder dig att föreslå idéer för andra” saker vi gör utan anledning ” ämnen genom att maila .
upplysningar
det finns inga intressekonflikter för författare, finansiella eller andra.